面癱(面神經(jīng)炎)病歷模塊

1、韶關市中醫(yī)院病歷韶關市中醫(yī)院病歷姓名科室針推病床住院號1入院記錄姓名姓名：XXX職業(yè)職業(yè)：XXX性別性別：男入院時間入院時間：XXXX年X月X日10:30年齡年齡：X歲記錄時間記錄時間：XXXX年X月X日10:30民族民族：漢發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣：立春前5天婚況婚況：已婚病史陳述者病史陳述者：患者本人出生地出生地：廣東韶關主訴：主訴：口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動不利X周?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：緣于X周前無明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪右歪

2、），刷牙漏水，吹口哨漏風，伴（右眼瞼左眼瞼）閉合不全，（右面部左面部）咀嚼無力，但無明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時口角（左歪右歪）明顯，咀嚼時（右面部左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏右偏），且吃飯時（左頰部右頰部）藏飯，為求進一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪右歪），（右面部左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無頭痛頭暈，納眠

3、一般，二便調(diào)。既往史：既往史：既往體健，否認有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無肺結核、肝炎等傳染病史。無輸血、手術及重大外傷史，否認有藥物及食物過敏史。個人史：個人史：出生于韶關，在本市工作生活多年，居住環(huán)境好，無血吸蟲疫水接觸史，無不良生活習慣及嗜好。婚育史：婚育史：28歲結婚，育二女一子，配偶兒女身體健康。家族史：家族史：無家族遺傳病史。體格檢查T：36.5CP：90次分R：20次分BP：10966mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常

4、，表情自然，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭面部情況見?？茩z查，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大。口唇無紫紺，咽部不紅，雙側扁桃體無腫大。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動度一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心率：90次分，律齊，各瓣韶關市中醫(yī)院病歷韶關市中醫(yī)院病歷姓名科室針推病床住院號3首次病程記錄XXXX－X

5、－X10：30患者XXX，男性，X歲，因“口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動不利X周”由門診擬“面癱”收入院，于XXXX年X月X日10：30步行入院。病例特點病例特點1、緣于X周前無明顯誘因下患者出現(xiàn)口角（左歪右歪），刷牙漏水，吹口哨漏風，伴（右眼瞼左眼瞼）閉合不全，（右面部左面部）咀嚼無力，但無明顯的頭痛頭暈及肢體麻木，微笑及鼓腮時口角（左歪右歪）明顯，咀嚼時（右面部左面部）乏力，曾在我院門診理療、電針，經(jīng)治口角較前偏正，（右眼瞼

6、左眼瞼）閉合正常，但口角仍向（左偏右偏），且吃飯時（左頰部右頰部）藏飯，為求進一步治療而來我院，門診擬“面癱”收入院，入院癥見：口角（左歪右歪），（右面部左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鳴，無頭痛頭暈，納眠一般，二便調(diào)。2、既往體健，否認有高血壓病、糖尿病及冠心病史，無肺結核、肝炎等傳染病史。無輸血、手術及重大外傷史，否認有藥物及食物過敏史。3、T：36.5CP：90次分R：20次分BP：10966mmHg，頭顱大小形態(tài)正常

7、，口角向（左右）歪斜，鼻唇溝變淺，（右側左側）面肌癱瘓，肌力減退，（右眼瞼左眼瞼）閉合正常，額紋變淺，（右耳左耳）無壓痛，有耳鳴，未引出病理征，(舌質(zhì)紫紅，苔薄白，脈弦緩舌紅，可見點刺，苔黃膩，脈浮數(shù)舌淡胖，苔白膩，脈弦或滑舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細。)4、輔助檢查：無辨病辯證依據(jù)：辨病辯證依據(jù)：風寒襲絡證：患者老年男性，有面部受涼史，因“口角（左歪右歪）伴（右面部左面部）活動不利X周”入院，蓋因風、寒盛行，風為百病之長，其性輕揚，易行易竄，