中國pci規(guī)范與發(fā)展

1、中國PCI規(guī)范和發(fā)展,北京大學(xué)第一醫(yī)院霍 勇,走中國特色介入治療發(fā)展之路------與發(fā)達(dá)國家不同,病人不同：量大重患多 （救急救貧）醫(yī)生不同：水平差異大 （規(guī)范化）國情不同：投入相對(duì)低 （提高效益）理念不同：綜合防治 （重防） 發(fā)展?jié)摿薮螅?,三項(xiàng)制度：認(rèn)證制度 培訓(xùn)制度

2、質(zhì)控制度,三項(xiàng)制度:構(gòu)成中國心血管介入診療規(guī)范化的框架,一、認(rèn)證制度全國心血管介入資質(zhì)認(rèn)證衛(wèi)生部—制定標(biāo)準(zhǔn)省市自治區(qū)——具體實(shí)施 人員認(rèn)證 機(jī)構(gòu)認(rèn)證迄今已有27個(gè)省市自治區(qū)完成了認(rèn)證工作2019年6月30日前全國完成,并公示,二、培訓(xùn)制度衛(wèi)生部心血管介入診療培訓(xùn)基地,,培訓(xùn)基地建立，管理,,,,統(tǒng)一培訓(xùn)模式：教材，大綱，考評(píng),全國統(tǒng)一

3、考試，發(fā)證,培訓(xùn)基地督導(dǎo)，再認(rèn)證,三、質(zhì)控制度 質(zhì)量控制和指標(biāo)監(jiān)控,國家質(zhì)控中心 省市自治區(qū)質(zhì)控中心（全國已成立省級(jí)以上質(zhì)控中心39個(gè)單位）建成全國質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（10-3-30：全國質(zhì)控會(huì)議）,,國家心血管介入病例注冊系統(tǒng),開始于2009年7月1日，衛(wèi)生部網(wǎng)站世界上第一個(gè)國家全面實(shí)時(shí)注冊注冊資料的使用和安全性，及其功能（1）醫(yī)院考核指標(biāo) （2）人員和醫(yī)院認(rèn)證

4、依據(jù)（3）醫(yī)療事故處理（4）用于科研方面,,,2009年全國總例數(shù)（31質(zhì)控中心核實(shí)數(shù)據(jù)）,全國PCI病例數(shù)：235078注冊病例數(shù)：175591例（74.6%）漏報(bào)病例數(shù)：32885例（14.0%）無資質(zhì)醫(yī)院病例：9707例（4.2%）部隊(duì)醫(yī)院：16895（7.2%，17家培訓(xùn)基地）,總病例數(shù)約24萬例,PCI數(shù)量,2019年112580例2019年144673例，增加28.5%2019年約180000例，增加24.4

5、%2009年約240000例，增加33.3%,,注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師數(shù),全國網(wǎng)上注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)1015家，醫(yī)師4389人目前獲得資質(zhì)的機(jī)構(gòu)數(shù)及獲得資質(zhì)的醫(yī)師？,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例數(shù),注：未包括部隊(duì)醫(yī)院,4,PCI質(zhì)量,注冊數(shù)據(jù)死亡率0.32%（各省0-0.87%）嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)中0.5%術(shù)后0.35%,N=172940,手術(shù)適應(yīng)證：臨床診斷,注：缺新疆（含生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）資料,手術(shù)適應(yīng)證：STEMI,網(wǎng)上注冊介入治療數(shù)50888例

6、網(wǎng)上注冊直接PCI病例數(shù)15221例(30%, 4%)Door-to-balloon 時(shí)間：無法計(jì)算,手術(shù)適應(yīng)證：靶病變狹窄程度,,規(guī)范化的三個(gè)層面,1，行政管理 政策法規(guī)： 強(qiáng)制性2，協(xié)會(huì)學(xué)會(huì) 指南共識(shí)： 非強(qiáng)制性3，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職業(yè)者： 自我規(guī)

7、范，繼續(xù)教育 非強(qiáng)制性,2019年ACC/AHA經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2019年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2019年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 update2019年ESC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2019年ACC/AHA/SCAI經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2009年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南,冠心病介入治療有關(guān)指南,冠心病藥物治療與血運(yùn)重建,ST段抬高M(jìn)I（STEMI）,非ST段

8、抬高ACS（ UA+NSTEM）,穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）,急性冠脈綜合征（ACS）,藥物治療,,,,PCI / CABG,,,,,,表1 慢性穩(wěn)定性冠心病PCI推薦指征,,,TIMI IIIB,,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I,主要臨床試驗(yàn)結(jié)果:

9、早期侵入優(yōu)于早期保守？,表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推薦,STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無PCI條件的醫(yī)院,3h—12h,<3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,24h內(nèi)能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血證據(jù),溶栓后PCI,因缺血PCI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AS進(jìn)展期,穩(wěn)定型心絞痛,斑塊破裂,ACS猝死,破裂斑塊修復(fù),危險(xiǎn)因素控制抗血小板，抗動(dòng)脈

10、硬化，,,放眼整個(gè)病變過程預(yù)防CHD事件,,斑塊形成,危險(xiǎn)因素控制,,長期預(yù)防管理,長期預(yù)防管理,ACSPCI,LDL-C保持在100mg/dL以下，膽固醇不易流入斑塊,粥樣病變體積百分比 (PAV) 的變化（％）,病變進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-,1,,-,0.5,,0,,0.5,,1,,1.5,,2,,50,,60,,70,,80,,90,,100,,110,,120,,A,-,Plus2,安

11、慰劑,,ACTIVATE1,安慰劑,,CAMELOT4,安慰劑,,REVERSAL5,普伐他汀,,REVERSAL5,阿托伐他汀,,,病變減退,,PERISCOPE=吡格列酮,JAMA. 2019;299(13):1561-73,?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些研究中含安慰劑對(duì)照組，包括既往應(yīng)用他汀類藥物治療的患者（分別為62

12、%、80%和84%）*ASTEROID和 REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。,1 N Engl J Med 2019;354:1253-63.; 2 Circulation 2019;110:3372-7;3 JAMA 2019;295(13):1556-65; 4 JAMA 2019;292:2217-25; 5 JAMA 2019; 29

13、1:1071-80.,,動(dòng)脈粥樣病變體積百分比＊的變化（％）,病變進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-1.0,,-0.5,,0,,0.5,,1.0,,1.5,,2.0,,60,,70,,80,,90,,100,,110,,120,ASTEROID3,瑞舒伐他汀,,A,-,Plus2,安慰劑,ACTIVATE1,安慰劑,,CAMELOT4,安慰劑,,REVERSAL5,普伐他汀,REVERSAL5,阿托