2016中國pci指南解讀科室會

1、2016中國經皮冠狀動脈介入治療指南 解讀,437.243,022 ‐僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考，有效期2017.6,新指南的特點,參考更多中國研究證據，更加符合中國國情更具臨床實用性如增加了術中操作和主要并發(fā)癥防治措施等內容中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會首次參與指南制定,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),血運重建

2、強調盡早，注重國情,新增PCI術中操作和并發(fā)癥處理的推薦（略）,抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升,細化PCI術后隨訪內容,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),新指南推薦優(yōu)化了早期危險評分系統(tǒng),新增推薦,推薦級別降低,推薦級別升高,新增推薦,CABG：冠狀動脈旁路移植術；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-

3、400,新指南的重要更新,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),血運重建強調盡早，注重國情,新增PCI術中操作和并發(fā)癥處理的推薦（略）,抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升,細化PCI術后隨訪內容,SCAD：優(yōu)化患者血運重建的推薦，低中危患者PCI推薦級別升高,SCAD患者血運重建推薦,SCAD患者血運重建方法推薦,對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據SYNTAX評分（I，B）和SYNTAX II評分（

4、IIa，B）評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。,建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據，狹窄≥90%時。可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或FFR≤0.8的病變進行干預。,a 冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心病；FFR：血流儲備分數；LVEF:左心室射血分數；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術,證據水平增加，增加冠脈

5、狹窄程度和LVEF描述的具體數值,,,PCI推薦級別升高,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：強調早期診斷的重要性，推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS,在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，并在60 min內獲取檢測結果（I，A），根據即刻和1h hs-cTn水平快速診斷或排除NSTEM

6、I1。,1.中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-4002. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267–315,如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除NSTEMI；如果基線hs-cTn水平低且1h內無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果入院時hs-cTn水平至少中度升高或在1h內顯著升高，提示NSTEMI可能性極

7、大如果初始2次檢查結果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在3-6小時后重復檢查,2015 ESC NSTE-ACS指南推薦的0h/1h hs-cTn快速診斷算法2：,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；ESC：歐洲心臟病學會；ACS：急性冠脈綜合征,新指南對極高?；颊?h內緊急造影推薦級別升高,eGFR：估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration

8、 rate）；LVEF：左室射血分數；CABG：冠狀動脈旁路移植術,,細化緊急冠脈造影人群，推薦級別升高,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,STEMI：盡量減少時間延誤，盡早再灌注,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關動脈,新推薦,推薦級別升高,推薦級別升高,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;

9、44(5):382-400,新指南的重要更新,優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng),血運重建強調盡早，注重國情,新增PCI術中操作和并發(fā)癥處理的推薦（略）,抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級別上升,細化PCI術后隨訪內容,SCAD：根據支架類型確定雙抗療程,SCAD：穩(wěn)定性冠心??；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經皮冠狀動脈成形術；DAPT：雙聯抗血小板治療,中華醫(yī)學會心血管病學分會

10、介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：所有無禁忌證、缺血中高危風險的患者P2Y12受體抑制劑推薦首選替格瑞洛,目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,STEMI：首次就診時給予

11、P2Y12受體抑制劑，無禁忌證者推薦替格瑞洛,目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,以下ACS人群抗栓治療推薦首選替格瑞洛,糖尿病患者：對糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛（負荷劑量180mg，維持劑量90m

12、g、2次/d）與阿司匹林聯合應用至少12個月 。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對CKD患者，首選替格瑞洛，且無需調整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經驗較少，可選擇氯吡格雷。復雜冠脈病變患者：根據PLATO研究結果，對ACS合并復雜冠狀動脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝型或血小板功能檢測提示有殘余高反應者：如無出血高危因素，首選替格瑞洛。,目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡

13、格雷和替格瑞洛CKD：慢性腎臟疾??；ACS：急性冠脈綜合征,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,替格瑞洛為非前體藥物，無需肝臟代謝，快速起效,CYP：細胞色素氧化酶* 數據源于氯吡格雷中國說明書,Schömig A. N Engl J Med. 2009;361:1108–1111.,后羿研究：替格瑞洛快速、強效、一致地抑制血小板的聚集,后羿研究：隨機、開放標

14、簽、多中心研究，將患者隨機分為替格瑞洛(180mg負荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負荷劑量，75mgQD)組，同時均接受阿司匹林(300mg負荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點事件：首劑量后2小時IPA；次要終點事件：首次負荷劑量后0.5、8、24小時和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的臨床意義尚未確定。,24h P2Y12反應單位<240的患者比例：替格瑞洛組100%，氯吡格雷組僅75.9%,

15、Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030,替格瑞洛組IPA為氯吡格雷的4.9倍,中國ACS患者后羿研究,24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement

16、 to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,發(fā)生確定的支架血栓*的患者百分比（%）,值得注意的是：院前組24h內確定的支架血栓發(fā)生率0,時間（天）,,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,服藥至手術中位時間院前組 63分鐘，

17、院內組28分鐘，院前 vs 院內僅相差31分鐘2,,,,院內替格瑞洛,院前替格瑞洛,STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：經皮冠脈介入治療；OR：比值比*按照美國學術研究聯盟(ARC)標準：確定的支架血栓包括造影證實的以及病理學檢查證實的支架血栓3國際、多中心、隨機、雙盲研究，入選1862例STEMI患者，分別于院前（救護車上）和院內（導管室內）給予替格瑞洛治療。主要療效終點：PCI術前ST段回落未達70%的患者比例和開始血管

18、造影時梗塞動脈未達TIMI血流3級的患者比例的復合終點。主要安全終點：治療48h內及30天治療期間非CABG相關主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定義的出血）,ATLANTIC：STEMI患者PCI術前盡早應用替格瑞洛顯著降低支架血栓風險,院前替格瑞洛,院內替格瑞洛,復合缺血事件發(fā)生率（%）,ATLANTIC-H24亞組對ATLANTIC研究中1629例患者患者資料進行分析，其中70%的患者從橈動脈入路，58%的患者

19、接受DES。主要終點事件：24h內死亡、心梗、支架血栓、卒中或緊急血運重建發(fā)生率,P=0.0389,Montalescot G. Presented at: ESC,2015; London, England.,ATLANTIC-H24亞組：STEMI患者PCI術前盡早應用替格瑞洛顯著降低術后24h缺血事件,STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：經皮冠脈介入治療,PLATO研究：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事

20、件風險,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,,,,隨機后時間(月),心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%),ARR: 絕對危險度減少; RRR: 相對危險度減少; NNT: 需要治療的人數，NNT越小說明治療越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;

21、361:1045–1057(supplement),PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血,PLATO DM亞組：無論有無糖尿病，

22、替格瑞洛較氯吡格雷一致降低心血管事件風險,James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.,PLATO研究糖尿病患者,PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎上，隨機給予替格瑞洛180mg負荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點：心血管死亡、心梗（排除無

23、癥狀心梗）和卒中的復合終點。主要安全性終點：PLATO定義的總體主要出血,PLATO-CKD亞組：替格瑞洛能顯著降低合并CKD患者心血管事件和死亡風險,PLATO-CKD亞組結果：對于GFR<60 ml/min患者與氯吡格雷相比，替格瑞洛能顯著降低GFR<60 ml/min患者主要心血管終點事件(17.3 % vs 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 -0.90)和降低全因死亡風險。,0.05,HR:

24、 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067,中國ACS人群研究顯示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反應性，影響療效,研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復合事件,Liang ZY,Han

25、 Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27. doi:10.4244/EIJV9I3A53周健，等。中國臨床藥理學與治療學。2007；12（2）：208-213,隨訪時間（天）,缺血事件生存率（%）,功能正常等位基因,缺失1個功能等位基因,缺失2個功能等位基因,94.9%,93.9%,79.3%,約57%的中國人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失2,PLATO遺傳亞組

26、：無論是否為CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致獲益,Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328,PLATO遺傳亞組：對PLATO中10285名受試者提供DNA樣本進行CYP2C19功能缺失或功能獲得基因型檢測及ABCB1單核苷酸多態(tài)性3435C-T檢測，評估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治療12個月后主要終點事件發(fā)生情況。主要終點事件：心血管死亡、心梗或卒中。,標

27、準劑量氯吡格雷治療后HTPR的AMI患者，替格瑞洛治療24h血小板聚集率顯著低于高劑量氯吡格雷,我國前瞻性、隨機、單中心單盲試驗，納入48例AMI或冠脈支架內再梗接受標準氯吡格雷治療（75mg/d）的血小板高反應性患者，隨機分為替格瑞洛（180/90mg bid，n=24）組或高劑量氯吡格雷（150mg/d,n=24）組，觀察治療24h 患者血小板反應情況,接受替格瑞洛治療的患者無血小板高反應性，接受高劑量氯吡格雷治療的患者62.5%

28、為血小板高反應性,Pan Li,et al. Sci Rep,2015,5:13789,HTPR：高殘留血小板活性；AMI：急性心肌梗死,替格瑞洛與氯吡格雷相比，總體主要出血發(fā)生率無顯著差異,*PLATO定義的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或顱內出血、伴有心包填塞的心包內出血、由于出血所導致的低血容量休克或嚴重低血壓需要升壓藥或手術、臨床顯著或明顯出血導致的血紅蛋白下降(大于50g/L)、因出血而輸血4個單位或以上(全血

29、或濃集紅細胞[PRBC])等；其他主要出血：顯著的功能喪失(如眼內出血伴永久性失明)、臨床顯著或明顯出血有關的紅細胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而輸血2-3個單位(全血或PRBC)等,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:1045–1057.,歐美指南推薦：ACS患者抗血小板治療優(yōu)先選擇替格瑞洛,ESC/EACTS: 歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會；ACS: 急性冠脈綜合征；

30、STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美國心臟病學會/美國心臟協會；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脈綜合征,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,抗凝治療：SCAD高出血風險者推薦比伐蘆定,新增比伐蘆定,推薦級別升高,中華醫(yī)學會心血管病學分會介

31、入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,ACS：比伐蘆定證據水平增加,ACS：急性冠脈綜合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；ACT：激活全血凝固時間,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,圍術期及術后管理：細化術后隨訪內容

32、,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400,總結,早期危險評分：推薦EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII評分血運重建：結合我國國情，強調及早治療，及時轉運新增PCI術中操作和并發(fā)癥處理抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛，抗凝比伐蘆定推薦級別上升術后隨訪：結合患者具體情況選擇隨訪時間和項目,中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組等。中華心血管病雜志，2016

33、;44(5):382-400,倍林達®（替格瑞洛）簡明處方資料,[適應癥] 本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復合終點的發(fā)生率，兩治療組之間的差異來源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無差異。 在ACS患者中，對本

34、品與阿司匹林聯合用藥進行了研究。結果發(fā)現，阿司匹林維持劑量大于100 mg會降低替格瑞洛減少復合終點事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100 mg。 [用法用量] 口服。本品可在飯前或飯后服用。 本品起始劑量為單次負荷量180 mg（90 mg×2片），此后每次1片（90 mg），每日兩次。 除非有明確禁忌，本品應與阿司匹林聯合用藥。在服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75

35、～100mg。 已經接受過負荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開始使用替格瑞洛。 治療中應盡量避免漏服。如果患者漏服了一劑，應在預定的下次服藥時間服用一片90 mg（患者的下一個劑量）。 本品的治療時間可長達12個月，除非有臨床指征需要中止本品治療。超過12個月的用藥經驗目前尚有限。 急性冠脈綜合征患者過早中止任何抗血小板藥物（包括本品）治療，可能會使基礎病引起的心血管死亡或心肌梗死的風險增加，因此，應避免過早中止治療。 [不良反應]

36、 在10000例患者中對替格瑞洛片的安全性進行了評價，其中包括治療期超過1年的3000多例患者。在替格瑞洛治療的患者中，最常報告的不良反應為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。 其他常見不良反應為：胃腸道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶見不良反應為：顱內出血、頭暈頭痛、眼出血、咯血、嘔血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血、胃炎、口腔出血、嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、瘙癢、皮疹及尿道和

37、陰道出血、操作后出血；罕見不良反應為：高尿酸血癥、意識混亂、感覺異常、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘、關節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛組急性期出現室性間歇的患者為6.0%；1個月后室性間歇的發(fā)生率為2.2%。 [禁忌] 對替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏者；活動性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內出血）的患者； 有顱內出血病史者 ；中-重度肝臟損害患者 ；因聯合用藥可導致替格瑞洛的暴露量大幅

38、度增加，禁止替格瑞洛片與強效CYP3A4抑制劑（如： 酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）聯合用藥。 [注意事項] 有出血傾向（例如近期創(chuàng)傷、近期手術、凝血功能障礙、活動性或近期胃腸道出血）的患者慎用本品。 在服用替格瑞洛片后24小時內聯合使用其它可能增加出血風險藥品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血藥和/或纖溶劑）的患者，慎用本品。對于實施擇期手術的患者，如果抗血小板藥物治療不是必須的，應在術前7天停止使用替格

39、瑞洛。心動過緩事件風險很大的患者（例如患有病態(tài)竇房結綜合征、2度或3度房室傳導阻滯或心動過緩相關暈厥但未裝起搏器的患者）需要謹慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者應慎用替格瑞洛。應避免中斷替格瑞洛片治療。如果必須暫時停用替格瑞洛（如治療出血或擇期外科手術），則應盡快重新開始給予治療。停用替格瑞洛將會增加心肌梗死、支架血栓和死亡的風險。 其它注意事項請詳見說明書 僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考，詳細資料備索,如向

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