冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)急性冠脈綜合征部分

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn) （急性冠脈綜合征部分）,內(nèi)容來源于《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科 劉乃豐,本標(biāo)準(zhǔn)中4.1.1、4.1.2、4.1.3.1、4.1.3.2、4.1.3.4、4.1.3.6、4.2、5.1.1、5.1.2.1、5.1.2.2、5.1.2.3、5.2、6.1.1、6.1.2、6.2、7.1、7.

2、2為強(qiáng)制性條款, 其余為推薦性條款。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病可分為以下類型: 穩(wěn)定型心絞痛、非ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征、ST段抬高急性心肌梗死、無癥狀性心肌缺血和心臟性猝死。本標(biāo)準(zhǔn)按照冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的類型分章規(guī)定。 本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A~附錄E是資料性附錄。 本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出。 本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)。 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位: 首都醫(yī)

3、科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、阜外心血管病醫(yī)院。 本標(biāo)準(zhǔn)參加起草單位: 北京大學(xué)第一醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院。 本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人員名單: 周玉杰、謝英、楊新春、楊躍進(jìn)、霍勇、葛均波、馬長生、傅向華、黃德嘉、陳紀(jì)言、方全、張抒揚(yáng)、韓雅玲、沈衛(wèi)峰、賈德安、郭靜萱、李浪、李為民、傅國勝、楊庭樹、杜鳳和、華琦、沈潞華、許玉韻、高潤霖、胡

4、大一。,定義: 病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變 心血管疾病管理危險(xiǎn)因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級(jí)預(yù)防治療：ABCDE 強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生,慢性非傳染性疾病（NCD，non-communicable diseases）

5、 管理,標(biāo)準(zhǔn)制訂的背景,我國幅員遼闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，各地醫(yī)療衛(wèi)生水平存在巨大差距對(duì)于冠心病的診治，各地區(qū)各級(jí)醫(yī)院存在較大的差別，造成各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置不平衡如果能夠統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必能提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，也可以使該疾病的診斷和治療更加規(guī)范,標(biāo)準(zhǔn)制訂原則,最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全最大程度保證冠心病診治標(biāo)準(zhǔn)的本土化，力求符合中國國情重要的是可操作性要強(qiáng)，利于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)

6、務(wù)人員臨床應(yīng)用,共識(shí)、指南、標(biāo)準(zhǔn),共識(shí)（consensus）：指社會(huì)的不同階層、不同利益的人所尋求的共同認(rèn)識(shí)、價(jià)值、理想。只有在這個(gè)基礎(chǔ)上，人們的判斷和行動(dòng)才會(huì)有共同的基礎(chǔ)，社會(huì)生活才能實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)指南（guideline）：以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，由專業(yè)指導(dǎo)委員會(huì)專家起草，能得到該領(lǐng)域內(nèi)大多數(shù)同行的認(rèn)可，并具有一定的約束力和參考價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)（standards）：具有法律效應(yīng)，可作為司法判決參考。對(duì)醫(yī)療行為具有約束作用。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容應(yīng)具備權(quán)威

7、性、實(shí)用性和可操作性,臨床路徑,針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性,ACS臨床分類,UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型

8、心肌梗死 STEMI：ST段抬高心肌梗死,ST段抬高急性心肌梗死 癥狀,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜部、背部或肩部放射。有時(shí)疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位；疼痛常持續(xù)20min以上, 通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感, 常伴有呼吸困難、煩躁不安、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等；女性不典型胸痛較為常見，而老年人可能以呼吸困難為首發(fā)表現(xiàn),急性ST段抬高心肌梗死 體征,心率多增快, 少數(shù)也可減

9、慢；心尖部第一心音減弱；可出現(xiàn)第三心音或第四心音，甚至出現(xiàn)奔馬律；除早期血壓可增高外，幾乎所有患者血壓都較前降低。可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的相應(yīng)體征,輔助檢查,心電圖： 心電圖特征性改變：相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián):ST段呈弓背向上抬高;病理性Q波;T波由高尖到逐漸倒置的動(dòng)態(tài)變化。 部分患者在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)相反的改變, 即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高, 也可出現(xiàn)新發(fā)的束支傳導(dǎo)阻滯,

10、輔助檢查,心電圖： 心電圖動(dòng)態(tài)性改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，心電圖先出現(xiàn)高尖T波；數(shù)小時(shí)后，ST段出現(xiàn)弓背向上抬高，與直立的T波連接形成單相曲線；數(shù)小時(shí)至2d內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波, 同時(shí)R波減低或消失；Q波在3d~4d內(nèi)穩(wěn)定不變, 以后70%~80%永久存在；在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)時(shí)間較長，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?。?shù)周至數(shù)月后, T波出現(xiàn)對(duì)稱性倒置, 可持久存在, 也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)正常,輔助檢查,

11、血清心肌損傷標(biāo)記物：診斷心肌梗死的最佳血清標(biāo)記物是cTnT、cTnI，如果不能檢測(cè)肌鈣蛋白，替代指標(biāo)是CK-MB；STEMI血清心肌損傷標(biāo)記物應(yīng)有動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間 標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：主要改變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)心室壁出現(xiàn)節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)甚至反向運(yùn)動(dòng)；超聲心動(dòng)圖是診斷心肌梗死機(jī)械

12、并發(fā)癥、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始；,急性心肌梗死最新定義 3rd 2012,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義 按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。,MI分為如下6型: Ⅰ型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（如

13、斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起。Ⅱ型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死。由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。Ⅲ型：有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBB。Ⅳa型：PCI相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上。Ⅳb型：支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高Ⅴ型:：CABG相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性

14、Q波或LBBB； ②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定義,第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定義,急性心肌梗死診斷新模式,1+1 模式,第二個(gè)“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀; ②新出現(xiàn)病理性Q波; ③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)

15、LBBB; ④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常; ⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成,1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標(biāo)志物檢測(cè)方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長：7－14天,ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死新定義,心肌損傷標(biāo)記物,心肌肌鈣蛋白概述,肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，由TnI、Tn

16、T和TnC三個(gè)亞基組成復(fù)合體心肌亞型cTnI和cTnT與骨骼肌中對(duì)應(yīng)的蛋白來自不同的基因，具有獨(dú)特的抗原表位，心肌特異性較高在發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)即可測(cè)得升高持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2周,cTn取代CK-MB成為ACS診斷的首選心臟標(biāo)志物。cTn測(cè)定值應(yīng)高于參考對(duì)照人群第99百分位值（檢測(cè)方法的不精密度最好為在該值時(shí)變異系數(shù)≤10%）。,心肌肌鈣蛋白概述,時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命,AMI的早期診斷和早期治療是提高患者生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)

17、鍵；急診應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成臨床檢驗(yàn)和18導(dǎo)聯(lián)ECG，做出AMI的診斷，詢問缺血性胸痛病史和即可描記心電圖是篩查AMI的主要方法；老年人和有心肌梗死病史的患者，心肌標(biāo)志物檢查尤其是肌鈣蛋白對(duì)于AMI有重要的診斷價(jià)值,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 癥狀,UA有以下臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20 min 以上，其中包括變異性心絞痛，通常為自發(fā)性,其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解；初發(fā)心絞痛

18、：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重, 持續(xù)時(shí)間更長。也有一些患者臨床癥狀不典型，尤其是老年人, 以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀,非ST段抬高型急性冠脈綜合征 體征,常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高；高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加

19、，也可能出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征,輔助檢查,心電圖：對(duì)可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACSNSTE-ACS患者靜息心電圖可出現(xiàn)相鄰2個(gè)或以上的導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV和T波倒置，STEMI的心電圖ST段下移和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，偶有一過性束支傳導(dǎo)阻滯UA和NSTEMI

20、的鑒別除了心電圖外，應(yīng)根據(jù)血清心肌損傷標(biāo)記物水平是否升高,輔助檢查,血清心肌損傷標(biāo)記物：血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB、cTnT或cTnI；應(yīng)密切觀察心肌損傷血清標(biāo)記物,注意其動(dòng)態(tài)變化；如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，應(yīng)連續(xù)測(cè)定血中存在時(shí)間短的心肌損傷標(biāo)記物，例如肌紅蛋白、CK-MB等，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時(shí)間 標(biāo)志物升高和檢測(cè)時(shí)間詳見附件,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：在急性期, 超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)缺血性室壁運(yùn)動(dòng)異常

21、, 并評(píng)估左室收縮功能和患者的臨床預(yù)后,輔助檢查,冠狀動(dòng)脈造影： NSTE-ACS患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證:心絞痛反復(fù)發(fā)作, 胸痛持續(xù)時(shí)間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介人治療或急診CABG；活動(dòng)耐量明顯減低；梗死后心絞痛；陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭,不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn),注：心電圖表

22、現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動(dòng)態(tài)改變。應(yīng)當(dāng)注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時(shí)的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標(biāo)志物可以輕度升高或不升高。這與心肌損傷的程度有關(guān)。反復(fù)缺血性胸痛可以導(dǎo)致心肌損傷累積，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但達(dá)不到心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),非ST段抬高型心肌梗死,NSTMI的胸痛與UA相似，但是比UA更

23、嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長；也有一些老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動(dòng)態(tài)變化,ACS危險(xiǎn)分層有效指導(dǎo)臨床決策,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)志物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)差異很大；二分法危險(xiǎn)分層（如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓＃┑臏?zhǔn)確性不夠；危險(xiǎn)分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物),“To provide

24、 more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，且簡單實(shí)用的危險(xiǎn)分層工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et a

25、l. AM Heart J .2004;148:1020–1007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)“GRACE ACS風(fēng)險(xiǎn)模型”,網(wǎng)頁版計(jì)算器http://www.outcomes-umassmed.org/grace/,可以從iphone的app store和安卓系統(tǒng)的電子市場(chǎng)下載免費(fèi)的GRACE risk 計(jì)算器,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)

26、 包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐 值等相關(guān)危險(xiǎn)因素,缺血風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)升高相并行：兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)有四項(xiàng)接近,GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分心率心衰（Killip分級(jí)）收縮壓血肌酐年齡心肌壞死標(biāo)志物心跳驟停心電圖ST段變化 心衰壓酐，齡死停電,CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分心率充血性心力衰竭收縮壓肌酐清除率性別糖尿病血球壓積

27、既往血管性疾病史 心衰壓酐，別尿球史,ACS危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響,國內(nèi)外權(quán)威指南推薦：首次評(píng)估應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)查應(yīng)在出院前1周內(nèi)進(jìn)行急性期有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略 (保守或介入治療)對(duì)于STEMI患者：應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療，PCI能有效降低STEMI總體死亡率對(duì)于NSTE-ACS患者：中高?；颊撸ㄗh選擇早期PCI治療；低危者，建議早期保守治療在病情相對(duì)穩(wěn)定后采取更為個(gè)體化的長期二級(jí)

28、預(yù)防治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). 中華心血管病雜志. 2009;37(1):4-25.急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鑒別診斷,血清損傷標(biāo)志