消化內鏡能做什么

1、---從診斷到治療,消化內鏡能做什么？,,前言,消化內鏡帶來消化系疾病診斷的革命消化內鏡開創(chuàng)微創(chuàng)治療，使得病人免受開刀之苦美國大腸癌圓桌會議：結直腸鏡普查率提高到80%,近期結直腸癌發(fā)病率減少17%，死亡率減少19%，遠期結直腸癌發(fā)病率減少22%，死亡率減少33%,發(fā)展歷史,1868年 德國人Kussmaul受到藝人吞劍表演的啟發(fā),將一根直的金屬管放入人的胃內來觀察胃腔,試制出第一臺硬質管式內鏡1932年 Wolf和Schin

2、dler合作研制成功真正意義上的第一個半曲式胃鏡,定名為Wolf - Schindler 式胃鏡,它的創(chuàng)制開辟了胃鏡檢查術的新紀元,發(fā)展歷史,1957年 Hirschowitz 和他的研究組制成世界上第一個用于檢查胃、十二指腸的光導纖維內鏡,使消化內鏡提高到一個新水平,標志著現代消化內鏡技術的誕生,發(fā)展歷史,1983年 美國Welch Allyn公司研制并應用微型圖像傳感器代替了內鏡的光導纖維導像術,宣告了電子內鏡的誕生,實現了內鏡

3、發(fā)展史上又一次飛躍,內鏡的結構與技術,消化內鏡系統(tǒng)主要分為電子內鏡和觀測系統(tǒng)（彩色監(jiān)視器、中央處理器、光源裝置）兩大部分,我國消化內鏡的發(fā)展,發(fā)展經過了三個階段,即舊式內窺鏡時代、纖維內窺鏡時代、電子內窺鏡時代。五、六十年代雖然開展胃鏡檢查,但由于使用的半可曲式胃鏡檢查視野有限,操作易損傷,故僅限于北京、南京、上海等地。七十年代初期,纖鏡技術由日本傳入我國,先在一些大醫(yī)院開始運用。,用于診斷,用于診斷的改進染色，碘、腚胭脂、亞甲藍

4、、熒光素電子染色，NBI，LASEREO藍激光放大內鏡，共聚焦激光顯微內鏡超聲內鏡膠囊內鏡雙氣囊小腸鏡,消化內鏡對消化疾病的診斷帶來革命性的改變,色素內鏡-碘染色,原理：正常食管的鱗狀上皮中含有糖原，與Lugol溶液中的碘單質反應后呈棕色。胃柱狀上皮和食管腫瘤中不含糖原，不被染色,色素內鏡-靛胭脂染色,乙狀結腸顆粒均一型側向發(fā)育型腫瘤，左圖為常規(guī)內鏡照片，右圖為0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均

5、勻細顆粒狀。,色素內鏡-美蘭染色,1.吸收染色劑,正常的小腸和結腸細胞可被染色2.用于腸化生的識別3.用于對潰瘍性結腸炎的內鏡監(jiān)測,電子染色內鏡-NBI,NBI是一種利用窄波光的成像技術。它能夠強調血管和黏膜表面的細微變化。由于消化道內壁黏膜上毛細血管內的血色素擁有很強的吸收窄波光的能力，通過血色素的強吸收和黏膜表面的強反射形成的鮮明對比，血管形態(tài)和黏膜構造被清晰的展現出來,放大內鏡,放大內鏡,工藤pit分型,放大內鏡,共聚焦激光

6、內鏡,由共聚焦激光顯微鏡和傳統(tǒng)電子內鏡組合而成，除作標準電子內鏡檢查外，還能進行聚焦顯微鏡檢查。最大優(yōu)點在于內鏡檢查時無須活檢和組織病理學檢查，即可獲取活體內表面及表面下結構的組織學圖像。,超聲內鏡,在內鏡前端安裝發(fā)射超聲波的振子的“超聲內鏡”，這樣就不僅僅是對消化道的黏膜表面，對黏膜表層以下的狀態(tài)也可以做出準確的診斷了,超聲內鏡,膠囊內鏡,膠囊實時查看器接收器及接收器腹帶應用專用軟件,雙（單）氣囊小腸鏡,,,從診

7、斷到治療,消化內鏡50年代開始是用于診斷70年代末開始用于治療,內鏡下治療的優(yōu)點,微創(chuàng)，恢復快診斷率高減輕病人經濟負擔病人依從性好,用于治療,消化道出血的治療消化道占位的治療消化道狹窄的治療消化道取異物經皮內鏡胃造瘺術（PEG）膽、胰疾病的治療超聲內鏡下的治療STER經口內鏡下食管粘膜下隧道技術NOTES 經自然腔道內鏡手術POEM 經口內鏡下食管括約肌切開術,,,,,,消化道出血的治療,非靜脈曲張性出血的治療

8、1.噴灑止血術2.注射止血術3.金屬鈦夾止血術4.氬離子電凝止血術5.電凝止血術6.微波止血術7.光凝止血術,靜脈曲張性消化道出血：1.曲張靜脈套扎術2.硬化劑治療： 1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉3.栓塞治療術： 組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯4.金屬鈦夾止血術,噴灑止血術,一、適應癥：1.局限性的較表淺的出血2.內鏡下粘膜活檢術后出血二、禁忌癥：1.彌漫性粘膜病變2.巨大血管瘤、毛細血

9、管瘤出血3.應激性潰瘍4.滋養(yǎng)動脈破裂出血三、常用藥物：去甲腎上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等,,注射止血術,一、適應癥：1.潰瘍面顯露的小血管出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4.局限性血管畸形出血5.早期癌或息肉內鏡下切除術后出血6.十二指腸乳頭切開術后出血7.食管曲張靜脈破裂出血二、禁忌癥：1.廣泛損傷出血2.大而深的十二指腸球部和胃潰瘍并出血三、器械及藥物：注射針、1：10000

10、腎上腺素、無水酒精、凝血酶、1%乙氧硬化醇、組織粘合劑N-J基-α-腈基丙烯酸酯,,硬化劑治療,食管靜脈曲張的硬化劑治療,胃底靜脈曲張的組織粘合劑注射治療,電 凝 止 血,氬氣血漿凝固術,氬氣是一種性能穩(wěn)定、無毒無味、對人體無害的惰性氣體,它在高頻電作用下產生離子化氬氣,凝固組織達到止血。彌慢性出血或胃竇血管擴張(gastricantralvascularectasia)是最佳適應證,凝固組織容易脫落,不適合較粗的動脈出血,止血適應范圍

11、較小。,金屬鈦夾止血術,一、適應癥：1.急慢性消化性潰瘍出血2.賁門粘膜撕裂綜合征3.Dieulafoy病變出血4. 胃底靜脈瘤并急性大出血5.腫瘤出血——血管殘端可見性出血6.結腸憩室出血7.內鏡治療后出血8.帶蒂息肉切除前預防出血9.直徑小于0.5cm的穿孔并出血二、禁忌癥：1.大于2mm直徑的動脈性出血2. 潰瘍大穿孔合并出血3.彌漫性粘膜出血三、器械：各種類型金屬夾,Dieulafoy病金屬鈦夾止血

12、術,曲張靜脈套扎術,食管曲張靜脈套扎術,消化道占位的內鏡下治療,消化道息肉切除術內鏡粘膜切除術(EMR)內鏡粘膜下剝離術(ESD)粘膜下腫瘤尼龍繩結扎治療STER經口內鏡下食管粘膜下隧道技術,消化道息肉切除術: 圖為結腸一長蒂息肉,先用鈦夾夾閉長蒂,再行圈套電切,消化道息肉切除術,內鏡粘膜切除術(EMR),一、適應癥1.對常規(guī)活檢未能明確診斷病例獲取組織標本進行病理學診斷2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分來源于粘膜肌層和粘

13、膜下層的腫瘤二、操作方法：1.息肉切除法：即粘膜下注射-切除法2.透明帽法3.套扎器法4.分片切除法,結腸息肉EMR術:結腸扁平狀息肉,先行黏膜下注射去甲腎上腺素生理鹽水美蘭液使息肉基底部隆起,再電切,息肉整體送檢,內鏡粘膜下剝離術(ESD),一、主要適應癥：1.消化道巨大平坦息肉：直徑≥2cm息肉推薦ESD治療2.早期癌：局限于粘膜層和沒有淋巴結轉移的粘膜下層早期癌3.粘膜下腫瘤二、常用器械： IT刀、Hook刀

14、、Flex刀、TT刀、海博刀等,,ESD基本操作要點,一、標記二、粘膜下注射三、邊緣切開四、剝離五、創(chuàng)面處理,,ESD進展 新技術,Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Oct;10(10):1117-21.,對5例早期胃癌患者行機器人輔助下ESD術手術時間為18.6min，所有病人均在3天內出院，術后無并發(fā)癥，內鏡隨訪未發(fā)現腫瘤殘留和復發(fā),ESD進展 新技術,Clin Gastroenterol

15、Hepatol. 2019 Oct;10(10):1117-21.,日本學者首次報道ESD術后移植細胞片至潰瘍面可預防食管狹窄。納入9例患者，細胞片均成功移植至潰瘍面，3.5周達到完全上皮形成，術后未發(fā)生食管狹窄，僅1例出現胃食管連接處潰瘍,ESD進展 新技術,GASTROENTEROLOGY 2019;143:582–588.,ESD進展 新技術,GASTROENTEROLOGY 2019;143:582–588.,取自體口腔黏膜組

16、織將上皮細胞在37℃下培養(yǎng)16天降溫至20℃制備自體口腔黏膜細胞片將細胞片通過內鏡活檢鉗放置于ESD術后潰瘍處,ESD進展 新技術,GASTROENTEROLOGY 2019;143:582–588.,ESD術后行自體口腔黏膜上皮細胞片移植安全有效,ESD進展 新方法,Endoscopy 2019; 44: 622–625.,內鏡下球囊擴張術（EBD）術后局部注射絲裂霉素C（MMC）可以治療ESD術后食管狹窄。,ESD進展 并發(fā)癥

17、,Gastrointest Endosc 2019;75:1159-65.,胃癌ESD治療中發(fā)生穿孔的危險因素分析納入1500例接受ESD治療的早期胃癌患者，共1795處病灶，其中50處病灶在ESD過程中出現穿孔（2.8%）結果表明腫瘤位置（胃上部）、腫瘤大?。?gt;20mm）以及治療階段為穿孔的獨立危險因子,ESD進展 并發(fā)癥,Gastrointest Endosc 2019;75:739-47.,韓國多中心隨機對照研究比較了膜

18、固思達聯(lián)合PPI和單用PPI治療ESD術后潰瘍。290例患者納入此研究，結果顯示膜固思達聯(lián)合PPI組的潰瘍痊愈率顯著高于單用PPI治療(94.9% VS 89.9%; P<0.001),ESD進展 VS EMR,Gastrointest Endosc 2019;76:763-70.,EMR與胃切除術治療胃早癌的遠期效果比較,,ESD與EMR治療早期胃癌的比較——meta分析,上海中山醫(yī)院的研究比較了ESD與EMR治療早期胃癌效果

19、和術后并發(fā)癥該研究納入3458例患者，結果表明，與EMR相比，ESD組的總體切除率較高（OR=9.69），復發(fā)率較低(OR=0.10)，穿孔率較高(OR=4.67)， 出血發(fā)生率則相近,良惡性狹窄的內鏡治療,一、擴張術：1.概念： 強力伸張狹窄環(huán)周的纖維組織，使局部擴張，使狹窄部一處或幾處的黏膜撕裂，強力使黏膜下肌層撕裂2.方法：1）探條擴張術2）氣囊或水囊擴張術二、支架置放術： 利用支架本身的張力，使受壓或狹

20、窄的管腔擴張,食管癌術后吻合口狹窄探條擴張術,賁門失弛緩癥水囊擴張治療,支架置放術,經皮內鏡胃造瘺術（PEG）,,經皮內鏡胃造瘺術（PEG）,膽胰疾病的治療（另見專題）,一、經內鏡逆行膽、胰管造影術二、經內鏡十二指腸乳頭切開術三、內鏡下乳頭括約肌氣囊擴張術四、膽管結石取出術五、膽汁引流術 1.鼻膽管外引流術 2.膽汁內引流術六、膽、胰管管腔內超聲檢查術,POEM經口內鏡下食管括約肌切開術,Am J Gast

21、roenterol. 2019 Mar;107(3):411-7.,歐洲首次報道POEM16例患者在全麻下接受手術3個月的隨訪顯示治療成功率（Eckhard評分≤3）為94%。患者無GERD癥狀，1例胃鏡隨訪發(fā)現糜爛灶。無需使用PPI等抑酸藥,POEM的發(fā)展歷程,內鏡下肌切開治療賁門失弛緩癥最早于1980年提出。該研究中用改良的針狀刀直接通過粘膜層行肌層切開。該操作不能直視下控制針狀刀尖端的移動，因此不能有效避免穿孔以及周圍結構的損

22、傷,Ortega JA，et al， Gastrointest Endosc，1980; 26: 8–10,POEM 經口內鏡下食管括約肌切開術,,STER（submucosal tunneling endoscopic resection）即經內鏡粘膜下隧道腫瘤切除術，是治療食管和胃粘膜下腫瘤的一種新興的內鏡治療技術，即經由人體自然腔道進行手術，運用最新微創(chuàng)切除器械和方法，在食管表層（黏膜）開窗后，沿食管夾層（黏膜下層）開辟一條黏膜下

23、“隧道”，并在內鏡直視下切除粘膜下病變，再用金屬夾縫合粘膜層切口,POEM----STER,Endoscopy. 2019 Mar;44(3):225-30.,STER經口內鏡下食管粘膜下隧道技術,經自然腔道內鏡外科(NOTES),一、NOTES的概念： 通過人體的自然腔道如口腔、肛門、尿道及陰道等置入軟性內鏡，分別穿刺空腔臟器如胃、直腸、膀胱及陰道后壁等到達腹膜腔，建立操作通道和氣腹，在內鏡下完成各種腹部外科手術。

24、二、優(yōu)點：1.無腹壁損傷，體表無疤痕，無切口感染、切口疝等2.減輕術后機體炎癥反應的程度，降低了術后全身并發(fā)癥發(fā)生3.減少了術中術后麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物的用量4.手術創(chuàng)傷小，加快了術后恢復過程5.對行腹腔鏡和開腹手術有風險和難度的病人，NOTES可能更適合,NOTES,Gastroenterology. 2019 Apr;142(4):704-710.,NOTES進展,Endoscopy. 2019 Feb;44(2):169