軟式消化內(nèi)鏡的應(yīng)用

1、軟式消化內(nèi)鏡的應(yīng)用,種類診斷應(yīng)用治療應(yīng)用發(fā)展方向,四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 劉曉崗TEL: 18981838269,分類,胃鏡、放大胃鏡：直視腸鏡、放大腸鏡：直視十二指腸鏡、子母鏡：側(cè)視超聲內(nèi)鏡（線陣掃描、扇形掃描）：前斜視小腸鏡（單氣囊、雙氣囊）、膠囊內(nèi)鏡其他:窄帶成像內(nèi)鏡、細(xì)胞內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、雙彎曲內(nèi)鏡,雙彎曲內(nèi)鏡,,常見診斷應(yīng)用,胃腸道出血、炎癥、腫瘤（良惡性預(yù)判斷，kudo)、發(fā)育異常、腔內(nèi)創(chuàng)傷、手術(shù)損

2、傷、異物膽胰炎癥、腫瘤、結(jié)石、發(fā)育異常、手術(shù)損傷胃腸道粘膜下病變診斷（部位、形態(tài)、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）胰腺占位病變FNA活檢消化道惡性腫瘤術(shù)前TN分期及淋巴結(jié)FNA活檢共聚焦內(nèi)鏡及細(xì)胞內(nèi)鏡,腔內(nèi) 腔外 細(xì)胞水平,,,消化內(nèi)鏡治療對象及技術(shù),出血（血管性或滲血）：金屬夾、氬氣刀、注射（腎上腺素、乙氧硬化醇、無水酒精）、孟氏液、熱探頭靜脈曲張：套扎、硬化劑注射、組織膠注射狹窄或失遲緩：savary擴(kuò)

3、張器、水囊、氣囊、支架（放射性粒子支架）吻合口瘺：支架異物：網(wǎng)籃、異物鉗、套管、內(nèi)鏡剪刀、炸藥頭激光引爆Barrett食管、zenker憩室：氬氣刀腺瘤性息肉：電凝切除、粘膜切除（EMR)、套扎、氬氣刀、激光早癌：粘膜切除、粘膜下剝離(ESD)腸道腫瘤術(shù)前準(zhǔn)備或姑息治療：腸梗阻導(dǎo)管、支架膽道結(jié)石、異物、乳頭狹窄：十二指腸乳頭括約肌切開（EST)膽道晚期腫瘤致黃疸：支架引流膽道胰腺炎癥、假性囊腫、膿腫：內(nèi)鏡下引流晚期胰

4、腺腫瘤致疼痛：腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)營養(yǎng)障礙：經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG)、空腸營養(yǎng)管,腔內(nèi) 腔外 內(nèi)鏡外科,,,消化道的構(gòu)成：一根管子＋幾個消化器官消化科疾病表現(xiàn)千變?nèi)f化，但究其根本，啟動環(huán)節(jié)往往很簡單。如：出血：潰瘍、靜脈曲張、血管畸形、腫瘤。肝硬化：纖維化。膽囊炎、膽管炎:結(jié)石、蛔蟲。潰結(jié)：T細(xì)胞記憶效應(yīng)。胰腺炎：胰酶激活/自身消化我們要做的事就是找到一條最簡單到達(dá)發(fā)病部位的道路并

5、解決它。內(nèi)鏡就是消化科醫(yī)生的“第三只手”，最高境界：人鏡合一。未來的發(fā)展：聯(lián)合治療及內(nèi)鏡智能化（內(nèi)鏡機(jī)器人?黑客帝國)、小型化(膠囊內(nèi)鏡），代替醫(yī)師進(jìn)行診治。,胃腸道疾病鏡下表現(xiàn),消化性潰瘍治療前后內(nèi)鏡隨訪,一月后,治療前,Ia,III,IIa,IIb,IIc,Ib,早期胃癌圖片(1),男，60歲，胃角病變,9個月后復(fù)查，EMR證實(shí)為低分化腺癌。術(shù)后證實(shí)：粘膜內(nèi)低分化腺癌，標(biāo)本無癌殘留。IIa+IIc,男，48歲，竇體交界病變。

6、術(shù)后證實(shí)為低-中分化腺癌，僅浸潤粘膜肌層。IIa,,,,早期胃癌圖片(2),男，56歲，胃體病變，術(shù)后證實(shí)為IIc型粘膜內(nèi)癌，腫瘤未穿破粘膜肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,,進(jìn)展期胃癌圖片(1),男，79歲，胃竇腺癌,男，81歲，胃體腫塊型腺癌,,女，72歲，胃竇低分化腺癌（慢性潰瘍惡變？）,進(jìn)展期胃癌圖片(2),男，67歲，賁門胃底腫塊型高分化腺癌,男，35歲，胃竇潰瘍浸潤型腺癌,女，60歲，胃彌漫浸潤低分化腺癌（皮革胃）。4次胃鏡活檢均為炎

7、癥。,大腸息肉,IpIspIs,大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）,此一類隆起型病變難于歸屬上述任何一類,超聲內(nèi)鏡顯示該廣基病變僅累及粘膜肌層,結(jié)腸血管性出血,胃腸道疾病內(nèi)鏡治療,胃角潰瘍止血,球部潰瘍出血,賁門撕裂金屬夾止血,Dieulafoy病金屬夾止血,罕見：十二指腸降段憩室內(nèi)dieulafoy病,氬氣刀止血,食道支架,,,瘺口,常規(guī)圈套法息肉電切術(shù),粗蒂息肉電切,尼龍圈套扎息肉,內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR),原理：于平坦型病

8、變的粘膜下層注入適量的生理鹽水，使病變基底隆起（將平坦型病變轉(zhuǎn)變?yōu)槁∑鹦筒∽儯?。利用帶鉤的圈套器套住病灶，收緊后使之成為假蒂息肉，然后切除。（將寬基病變轉(zhuǎn)變成假蒂息肉）。,胃EMR,大腸EMR,注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）,,橫結(jié)腸早期癌切除（EMR),IIc型早期大腸癌EMR切除,EPMR術(shù)—直腸巨大粘膜內(nèi)癌,對于食道、賁門及胃角部位EGC病變手術(shù)較為困難； 對于大于2cm或不規(guī)則形態(tài)的腫瘤難于一次完整切除，往往需要多片切除

9、，導(dǎo)致較高的病變殘留率和術(shù)后復(fù)發(fā)率；對于合并潰瘍疤痕的EGC往往需要手術(shù)治療； ESD能夠克服EMR上述不足,EMR缺點(diǎn),,ESD Procedure,ESD治療優(yōu)勢,個體化治療，針對性強(qiáng)；創(chuàng)傷小，易耐受 同一患者可接受多次ESD治療，同時一次也可以進(jìn)行多部位的治療 可以在不手術(shù)的情況下獲得完整的組織病理標(biāo)本、提供腫瘤精確的組織學(xué)分期 與EMR相比，ESD可以把較大面積的、形態(tài)不規(guī)則的或合并潰瘍、疤痕的腫

10、瘤一次性完整地從固有肌層表面剝離下來, 一次性完整切除率達(dá)到96%以上，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā),ESD適應(yīng)證,≤20mm，無合并存在潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（低分化腺癌或印戒細(xì)胞癌）； 不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌 ≤30mm，合并存在潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌≤30mm， 無合并存在潰瘍的分化型SM1（黏膜下胃壁浸潤深度<500μm）。,,,ESD治療前病變評估,內(nèi)鏡,NBI,色素內(nèi)鏡,EUS,,ESD的步驟

11、及手術(shù)示意圖,ESD經(jīng)過,染色,電凝標(biāo)記,側(cè)向發(fā)育腫瘤（LST） (2.2*1.8cm),黏膜下注射,切開周圍黏膜,剝離黏膜下層,ESD創(chuàng)面,,,,,,,,,,APC處理后創(chuàng)面,ESD標(biāo)本,胃ESD,結(jié)腸ESD,,,,,,,,,,,直腸類癌 (1.2*1.0cm),ESD視頻,未來微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)展趨勢雙鏡聯(lián)合一體化內(nèi)鏡手術(shù)室,,,德國漢堡 ，2010,內(nèi)鏡機(jī)器人的開端？,2009年香港東區(qū)醫(yī)院成立全球首個高清機(jī)器人系統(tǒng)綜合內(nèi)鏡微