面對(duì)細(xì)菌耐藥我們能做什么

1、抗感染藥物耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制,醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)的失控耐藥產(chǎn)生的遺傳學(xué)選擇性壓力,,,,,,,染色體突變,XX,抗感染藥物耐藥性的產(chǎn)生,敏感菌,,,新的耐藥菌,耐藥性的基因轉(zhuǎn)移,耐藥遺傳學(xué),先天性耐藥（內(nèi)在性耐藥）與常染色體基因或生物體固有的生物學(xué)特征有關(guān) 可以預(yù)知，如：鏈球菌對(duì)氨基糖的耐藥、陰性桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥,耐藥遺傳學(xué),后天性耐藥（獲得性耐藥）基因組分的改變A、基因突變（ 1/107–1010 ）----結(jié)核菌B、獲取新的基

2、因plasmids質(zhì)粒transposons轉(zhuǎn)座子integrons整合子,,CMAJ. 2009 February 17; 180(4): 408–415,通透屏障,泵機(jī)制,改變靶點(diǎn),產(chǎn)酶,耐藥是選擇出來的,目前主要的耐藥菌株,MRSAVREESBLs耐碳?xì)涿瓜┛死装拙推渌c桿菌科細(xì)菌多重耐藥的銅綠假單胞菌（包括耐奎諾酮和碳?xì)涿瓜┲辏┒嘀啬退幍孽U曼不動(dòng)桿菌梭狀芽胞桿菌,1.疫苗2.修正危險(xiǎn)因子1.靶

3、向治療 2.專家指導(dǎo),1..抗生素使用的控制2.區(qū)域數(shù)據(jù)的參考3.治療感染而非污染4.治療感染而定植對(duì)萬(wàn)古霉素說不感染控制后及時(shí)停藥1.病原菌的隔離2. 打斷傳播鏈,診斷并有效治療感染,預(yù)防感染,優(yōu)化抗生素的治療,阻止傳播,面對(duì)細(xì)菌耐藥：我們能做什么,肺炎球菌疫苗流感疫苗,一、預(yù)防----1、疫苗,拔管避免仰臥位腸道營(yíng)養(yǎng)、、、、、、,一、預(yù)防----2、修正危險(xiǎn)因子,fact:導(dǎo)管和各種侵襲性

4、的醫(yī)療裝置是重要的醫(yī)源性感染的外源性性病因,拔管,action:必要時(shí)應(yīng)用正確操作仔細(xì)的護(hù)理不需要時(shí)應(yīng)立即拔除,插管24h后導(dǎo)管表面的生物被膜,掃描電子,生物被膜的生物學(xué)作用,生物被膜組成：細(xì)胞，細(xì)菌，細(xì)胞外基質(zhì)作為耐藥株的沉積場(chǎng)所作為屏障使細(xì)菌處于半抑制狀態(tài)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥提供細(xì)菌交換耐藥基因的基質(zhì),二、診斷并有效治療感染：1、靶向治療,正確的診斷正確的抗生素治療,適當(dāng)?shù)乃幬镞m當(dāng)?shù)闹芷趧┝拷o藥途徑療程,Fac

5、t: 適當(dāng)?shù)目股刂委熆赏炀壬? Actions: 提高初始治療水平 結(jié)合可能的病原菌和當(dāng)?shù)啬退幍馁Y料經(jīng)驗(yàn)性的選擇藥物結(jié)合培養(yǎng)和藥敏資料進(jìn)行靶向治療,不恰當(dāng)?shù)目股刂委? ICU中較普遍,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,,,,社區(qū)獲得性的感染醫(yī)院獲得性感染社區(qū)獲得性感染后合并醫(yī)院獲得性感染,Inappropriate Antimicrobial Th

6、erapy (n = 655 ICU patients with infection),Patient Group,% inappropriate,17.1%,34.3%,45.2%,,肺部浸潤(rùn)影,,病原微生物感染,病原微生物檢測(cè),選擇藥物,臨床評(píng)價(jià),有效,無(wú)效,規(guī)范？必要？,依據(jù)？準(zhǔn)確性有多高？,非常重要！,,,,,,,,,,怎么辦！,CAP診療策略,結(jié)合可能的病原菌,初始治療,有效,無(wú)效,降階治療特異的培養(yǎng)結(jié)果治療反應(yīng)短療

7、程（7~8天）無(wú)合并癥最初獲得了適當(dāng)治療療效好非發(fā)酵陰性桿菌感染,怎么辦？,,未獲得病原學(xué)結(jié)果前的若干考慮,臨床特點(diǎn)增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體X線影像學(xué)特點(diǎn)CAP的病原微生物流行病學(xué)特點(diǎn),結(jié)合可能的病原菌,增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體,X線改變和病原學(xué),局部伴胸膜滲出 空腔病變,多為細(xì)菌感染,,,細(xì)菌真菌結(jié)核諾卡氏菌腫瘤

8、肉芽腫,X線改變和病原學(xué),粟粒狀進(jìn)展迅速和多葉,結(jié)核真菌軍團(tuán)菌肺炎球菌金葡菌,,,X線改變和病原學(xué),間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)的縱隔增寬,病毒肺孢子菌支原(質(zhì))體鸚鵡熱炭疽,,,Fact: 感染專家的介入將改善重癥感染患者的預(yù)后,二、診斷并有效治療感染：2、專家指導(dǎo),感染專家的來源,,感染病的專家,最佳的醫(yī)療護(hù)理,感染控制專家,流行病學(xué)專家,,,,臨床藥劑師,臨床藥理學(xué)家,,,外科感染專家,,,臨床微生物學(xué)家,

9、嚴(yán)重感染的患者請(qǐng)專家會(huì)診需引流或外科處理者，外科會(huì)診多學(xué)科合作，以明確病因臨床醫(yī)生的提示非常重要,,二、診斷并有效治療感染：2、專家指導(dǎo),規(guī)范使用抗生素是行之有效的方法問題：落實(shí)力度權(quán)限、監(jiān)督,三、規(guī)范抗生素的使用,規(guī)范使用抗生素的策略,宣傳教育 標(biāo)準(zhǔn)化的抗生素使用表格限制處方獲得許可后方可開始治療或持續(xù)治療藥學(xué)的介入（臨床藥師） 藥物使用的多學(xué)科評(píng)估 處方醫(yī)師的培訓(xùn)供應(yīng)者/單位的反饋 電腦決策或者網(wǎng)上確定抗

10、生素使用指征,,抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn),無(wú)指征的預(yù)防用藥無(wú)指征的治療用藥抗菌藥物品種(選用對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物）劑量的選擇錯(cuò)誤（不足或過大）給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理（過早停藥或感染已控制不及時(shí)停藥）,《指導(dǎo)原則》,抗菌藥物合理應(yīng)用的判斷標(biāo)準(zhǔn),,,,預(yù)防用抗生素的正確使用,無(wú)菌手術(shù)術(shù)前應(yīng)用： 1次，在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用腫瘤或化療后： WBC〈 2x109老年患者腦血管病后，排痰不暢或神志不清、昏迷器官移植前后

11、自身免疫病用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,手術(shù)部位 抗菌藥物選,神經(jīng)外科手術(shù)  第一、二代頭孢菌 素，頭孢曲松胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌 素；頭孢曲松膽道手術(shù)      

12、0;       第二代頭孢菌素，有反復(fù)感 染史者可選頭孢曲松,頭孢哌酮頭孢哌酮／舒巴坦,病毒感染不用抗生素；口服 肌注 靜脈常用一種抗生素，危重患者2-3種抗生素聯(lián)合；廣譜抗生素的療程一般7-10天；盡早換用窄譜抗生素；,治療用抗生素的合理使用,,,抗生素更換的原則,一般為3天，無(wú)效再考慮更換；藥敏不敏感而臨

13、床有效-繼續(xù)使用；藥敏敏感而臨床無(wú)效-更換。,頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?-內(nèi)酰胺類,青霉素類,頭孢菌素,非典型?-內(nèi)酰胺類,青霉素 G,半合成,復(fù)合青霉素,耐酶,廣譜,一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟,,青霉素類,青霉素 G耐酸青霉素：苯氧青霉素 青霉素V耐酶青霉素：甲氧西

14、林 苯唑西林 氯唑西林 雙氯西林廣譜半合成青霉素?zé)o抗假單胞活性 氨芐西林 阿莫西林有抗假單胞活性 羧芐西林 替卡西林 哌拉西林, 阿洛西林 美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素 美洛西林 替卡西林,雙氯西林獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu),,酰基側(cè)鏈（R1）的空間

15、位障作用,,,阿莫西林,雙氯西林,其化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是通過?；鶄?cè)鏈（R1）的空間位障作用保護(hù)了自身β-內(nèi)酰胺環(huán)，使其不易被酶水解，因此具耐酸、耐酶等特點(diǎn),阿莫西林/雙氯西林聯(lián)合的機(jī)制,雙氯西林作為抗菌藥物,同時(shí)還具有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的作用阿莫西林/雙氯西林的聯(lián)合作用可使阿莫西林免受β-內(nèi)酰胺酶的降解，增強(qiáng)阿莫西林的抗菌作用兩藥合用具有廣譜抗生素和β-內(nèi)酰胺抑制劑的顯著特點(diǎn)。,,,,時(shí)間,濃度,Cmax,,MIC,,,,,,超過M

16、IC的時(shí)間T>MIC,兩者協(xié)同的有效抗菌濃度持續(xù)的時(shí)間(T>MIC)超過用藥間隔的40%。,阿莫西林/雙氯西林藥動(dòng)學(xué),阿莫西林和雙氯西林在胃酸條件下穩(wěn)定，口服吸收良好?？诜?~2小時(shí)內(nèi)血藥濃度均可達(dá)到峰值，半衰期為0.5~1.5小時(shí)。阿莫西林的蛋白結(jié)合率較低，約為20%；而雙氯西林的蛋白結(jié)合率可達(dá)97%以上。兩者可廣泛分布于組織和體液中，但極少進(jìn)入腦脊液。兩者體內(nèi)代謝有限，原形藥物和代謝物均通過腎小球過濾和腎小管分

17、泌方式在尿中排泄，尿中排泄約占口服劑量的60%，少量通過糞便和膽汁排泄。,,T1/2,阿莫西林/雙氯西林的體外抗菌作用的結(jié)果,收集臨床分離菌共513株,其中需氧革蘭陽(yáng)性菌248株,需氧革蘭陰性菌265株；阿莫西林/雙氯西林對(duì)受試的需氧革蘭陽(yáng)性球菌,包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等鏈球菌屬、甲氧西林敏感葡萄球菌、糞腸球菌具有高度抗菌活性，大多與阿莫西林/克拉維酸鉀相仿，亦優(yōu)于其他受試藥；該藥對(duì)卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌抗菌作用強(qiáng)，其中對(duì)流

18、感嗜血桿菌的產(chǎn)酶株作用較差；對(duì)傷寒沙門菌作用良好，對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌和志賀菌的抗菌作用差。所以，阿莫西林/雙氯西林對(duì)社區(qū)獲得的上、下呼吸道感染和單純性皮膚軟組織感染的常見病原菌具有良好抗菌作用，對(duì)傷寒沙門菌作用亦強(qiáng)。,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++

19、－哌拉++－++++++++,,,,青霉素類的抗菌譜,阿莫西林--雙氯西林治療門診感染患者臨床觀察,總有效率(%),中國(guó)臨床藥學(xué)雜志 CHINESEJOURNALOFCLINICALPHARMACY 2003年第12卷第2期,蘇德禹1,徐朝焰2,彭必新1,趙 萍1 (福建省三明市第一醫(yī)院1藥劑科,2急診科,三明）,Fact:規(guī)范抗生素管理是必須的Action:制度、執(zhí)行、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲信心多大？力度多大？、、、、,三

20、、規(guī)范抗生素的使用：1、規(guī)范化管理,Fact: 因?yàn)閰^(qū)域、患者、醫(yī)院和住院時(shí)間的不同耐藥性存在差異Actions:了解當(dāng)?shù)氐目咕V熟悉患者情況（高超的醫(yī)術(shù)）個(gè)體化（決策的藝術(shù)）,三、規(guī)范抗生素的使用----2、使用局部數(shù)據(jù),衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)革蘭陰性桿菌耐藥情況2006-2007年度報(bào)告,革蘭陰性菌分布,革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷

21、伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）,74859 株革蘭陰性菌分布,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,

22、13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2

23、007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,4157株陰溝腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢

24、曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,3147株嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,1362株奇異變形菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%)

25、,亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,912株產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)

26、測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,853株弗勞地枸櫞酸菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,772株粘質(zhì)沙雷菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦

27、,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,330株沙門菌屬對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,275株志賀菌屬對(duì)常用抗

28、菌藥物的耐藥率,,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（Mohnarin）報(bào)告。2007年8月,加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,對(duì)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。對(duì)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗

29、菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。對(duì)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日,加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理。應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。

30、除泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)可以用于經(jīng)驗(yàn)性用藥外， 氟喹諾酮類抗生素在其它系統(tǒng)感染必須目標(biāo)治療，懷疑衣原體和支原體感染者除外。,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日,Fact: 抗生素使用過量的重要原因之一是治療污染 Actions:血或其他培養(yǎng)前嚴(yán)格消毒 血培養(yǎng)，而不是皮膚和導(dǎo)管適宜的檢測(cè)方法,,三、規(guī)范抗生素的使用：3、治療感染而不是治療污染,Fact:抗生素使用過度的重要原因是治療定植

31、. Actions:治療肺炎，而不是氣道分泌物針對(duì)細(xì)菌，而不是導(dǎo)管尖端或內(nèi)腔治療尿路感染，而不是導(dǎo)尿管,三、規(guī)范抗生素的使用：-4、治療感染而非治療定植,Fact:萬(wàn)古霉素的過度使用導(dǎo)致了耐藥病原菌的產(chǎn)生、篩選和傳播Actions:治療感染，而非污染或/和定植 靜脈置管患者的發(fā)熱并非萬(wàn)古霉素使用的指征,三、規(guī)范抗生素的使用：5、對(duì)萬(wàn)古霉素說不,Fact:停止抗感染藥物的使用是臨床醫(yī)師的最高境界,三、規(guī)范抗生素的使用：

32、6、終止抗生素的治療,Fact:不必要的抗生素的治療導(dǎo)致藥物濫用和耐藥Actions:感染已治愈培養(yǎng)為陰性或不太支持感染的病原菌感染診斷不成立,規(guī)范抗生素的使用----終止抗生素的治療,Fact:患者之間的病原菌的傳播是可以預(yù)防的Actions:隔離病原菌打斷傳播鏈,四、預(yù)防病原菌傳播,Fact:患者之間的病原菌的傳播是可以預(yù)防的.Actions:標(biāo)準(zhǔn)的感染控制制度 具傳染性體液的處理(空氣/