用藥錯(cuò)誤與防范

1、用藥錯(cuò)誤與防范,藥學(xué)部,、 和 的關(guān)系,,,《藥物不良反應(yīng)雜志》發(fā)布共識(shí),《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的定義,用藥錯(cuò)誤（ , ）是指藥物臨床使用和管理全過(guò)程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。,,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)和類型,,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,、技術(shù)環(huán)節(jié)處方的開(kāi)

2、具與傳遞,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,、技術(shù)環(huán)節(jié)藥品調(diào)劑與分發(fā),《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,、技術(shù)環(huán)節(jié)給藥監(jiān)測(cè)與用藥指導(dǎo),《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,、管理環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤環(huán)節(jié)和類型,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的分級(jí)和分層,,參考國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)的分級(jí)級(jí)：客觀條件或分級(jí)可能引發(fā)用藥錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）

3、級(jí)：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用級(jí)：患者已使用，但未造成傷害級(jí)：患者已使用，需要檢測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害級(jí)：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取預(yù)防措施級(jí)：錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害可導(dǎo)致住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需要采取維持生命的措施（如：心肺復(fù)蘇、除顫、插管）級(jí)：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡,第一層次,第四層次,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素

4、,,,、管理因素：制度、監(jiān)管、監(jiān)測(cè)網(wǎng)、用藥文化、流程因素：換班、口頭醫(yī)囑、環(huán)境因素：光線、噪音、空間狹小、設(shè)備因素：信息系統(tǒng)落后、設(shè)備老化、新型設(shè)備部熟練、人員因素：知識(shí)不足、未遵守規(guī)章制度、培訓(xùn)缺失、人力資源不足、藥品因素：藥品；特定劑型，特殊用法；藥品儲(chǔ)存條件特殊,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的處置,,、級(jí)以上的錯(cuò)誤（有錯(cuò)誤有傷害）：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速開(kāi)展臨床救治，將錯(cuò)誤對(duì)患者的傷害降

5、至最低，同時(shí)積極報(bào)告并采取整改措施。、級(jí)用藥錯(cuò)誤（無(wú)傷害）：雖然未導(dǎo)致患者傷害，但應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者重視，除積極報(bào)告外，應(yīng)及時(shí)總結(jié)分析錯(cuò)誤原因，采取防范措施，減少同類錯(cuò)誤發(fā)生的可能性。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立用藥錯(cuò)誤緊急處理預(yù)案以及院內(nèi)緊急報(bào)告制度。對(duì)于涉及群體和多發(fā)的用藥錯(cuò)誤事件，必須建立有效的緊急響應(yīng)流程。,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,共識(shí)：用藥錯(cuò)誤的防范策略,技術(shù)策略第級(jí)，實(shí)施強(qiáng)制和約束

6、策略第級(jí)，實(shí)施自動(dòng)化和信息化第級(jí)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)識(shí)和流程第級(jí)，審核項(xiàng)目清單和復(fù)核系統(tǒng)管理策略建立用藥安全相關(guān)法規(guī)及管理組織倡導(dǎo)健康的用藥安全文化配備充足的人力資源加強(qiáng)基于崗位勝任力的專業(yè)技能培訓(xùn)提供必要的工作空間和自動(dòng)化／信息化設(shè)備建立合理、簡(jiǎn)明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒?,《中國(guó)用藥錯(cuò)誤管理專家共識(shí)》藥物不良反應(yīng)雜志，，（）：,案例分享,,,,,,諾和銳 諾和靈,人纖維蛋白原 纖維蛋白粘合劑,諾和銳 諾和

7、靈,,一例歲的女性患者，因型糖尿病就診，因血糖控制不佳，醫(yī)囑予諾和銳三餐前注射控制血糖，后錯(cuò)誤注射成諾和靈，患者于分出現(xiàn)低血糖，后發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，患者補(bǔ)充糖分后癥狀好轉(zhuǎn)。處置：給予葡萄糖口服后好轉(zhuǎn)。錯(cuò)誤分類：給藥錯(cuò)誤錯(cuò)誤分級(jí)：級(jí)（級(jí)錯(cuò)誤：患者已使用，需要監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤對(duì)患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害）,案例分析,,諾和銳為預(yù)混胰島素，含可溶性門冬胰島素（速效）和精蛋白門冬胰島素（中效）。諾和靈也為預(yù)混胰島素，

8、含％可溶性中性胰島素（短效）和％低精蛋白鋅胰島素混懸液（中效）。,醫(yī)生醫(yī)囑為諾和銳，藥房藥師下發(fā)的為諾和靈，護(hù)士并沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，患者本該在三餐餐前分鐘注射諾和銳，可由于護(hù)士的疏忽，在餐前分鐘注射了諾和靈，導(dǎo)致胰島素的效應(yīng)產(chǎn)生了推移和累積，因此產(chǎn)生低血糖。,案例的預(yù)防措施,,藥師發(fā)藥進(jìn)行嚴(yán)格的四查十對(duì)給藥護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的三查七對(duì)藥師和護(hù)士加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)做好患者的用藥教育,,,藥劑科全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各崗位職責(zé)，請(qǐng)內(nèi)分泌科主任講解不同

9、胰島素的作用規(guī)律及對(duì)患者血糖的影響。護(hù)理單元業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)囑下發(fā)后應(yīng)告知患者其醫(yī)囑內(nèi)容。,,,,…,…,人纖維蛋白原 纖維蛋白粘合劑,,一例歲的男性患者，因“反復(fù)咯血年，再發(fā)天”入院，初步診療計(jì)劃為止血對(duì)癥治療，完善檢查輔助診斷。查凝血功能：纖維蛋白原濃度， 明顯低于正常，醫(yī)囑靜脈滴注人纖維蛋白原對(duì)癥治療。藥師在發(fā)藥時(shí)，上海新興藥業(yè)有限公司的人體纖維蛋白原錯(cuò)發(fā)成上海萊士血液制品有限公司的外用凍干人纖維蛋白粘合劑，領(lǐng)藥護(hù)士并未發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行

10、醫(yī)囑護(hù)士在給藥時(shí)發(fā)現(xiàn)凝固才發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤。處置：領(lǐng)藥護(hù)士將上海新興藥業(yè)有限公司的人體纖維蛋白原重新取回，給患者使用。錯(cuò)誤分類：調(diào)劑錯(cuò)誤錯(cuò)誤分級(jí)：級(jí)（級(jí)錯(cuò)誤：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或者發(fā)給患者但患者未使用）,案例分析,,人纖維蛋白原：用于纖維蛋白原減少或缺乏而造成的凝血障礙（粉針劑，靜脈滴注）。外用凍干人纖維蛋白粘合劑：用于局部止血。（外用，靜脈內(nèi)注射可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥）,藥品名稱相近，藥師在發(fā)藥的過(guò)程中由于疏忽將藥品發(fā)錯(cuò)，護(hù)士在

11、領(lǐng)藥過(guò)程中也沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)藥品是否正確，給藥護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)并沒(méi)有做到查對(duì)，還好在配藥過(guò)程中外用的凍干人纖維蛋白粘合劑與凝血酶混合后凝固堵住了注射器，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有給患者使用。,案例的預(yù)防措施,,藥師發(fā)藥進(jìn)行嚴(yán)格的四查十對(duì)給藥護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格的三查七對(duì)藥房將聽(tīng)似、看似的藥品放在不同的藥架上,,,藥劑科全科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟練掌握各崗位職責(zé)，通過(guò)幻燈再次學(xué)習(xí)看似、聽(tīng)似的藥物。護(hù)理單元業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，,,,,…,…,如何加入？,如何加入？,中國(guó)中心