孕期用藥與優(yōu)生

1、2024/3/28,1,孕期用藥與優(yōu)生,,2024/3/28,2,簡介,為了優(yōu)生優(yōu)肓，在妊娠期合理用藥已日益受到重視。妊娠期如何選擇藥物，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注問題。孕期用藥要特別注意的是，幾乎所有藥物都能通過胎盤，因此，孕期用藥等于母嬰同時治療，由于胎兒處生長發(fā)肓期，其生理特點有異于成人，如果用藥不當，對胎兒新生兒造成不良影響，包括致死、致畸，胎兒臟器損傷，或功能障礙。然而，有些孕婦一概拒用任何藥物，這也是不妥當?shù)?，孕期有疾病不僅影響孕婦

2、本身健康，也可直接或間接影響胎兒。所以、臨床醫(yī)生要按病情需要，病情嚴重程度和妊娠月份，慎重地選擇對胎兒沒有影響或影響極少的藥物，才能使孕婦安全渡過妊娠期和分娩期。,2024/3/28,3,一、 致畸因子對胚胎發(fā)育的作用,1、可致胎兒畸形的因素見表1,,,從表中可見，盡管藥物所致畸形所占比重不大，但在65%— 75%原因表明的出生缺陷中，也不排除藥物在某些特定條件下與其它因素相互作用所致。,2024/3/28,4,2、藥物對胚胎發(fā)育不良影

3、響的主要因素,1）用藥時的胎齡 胎兒各器官對藥物的敏感性在妊娠的不同時期有很大差別。胚胎期（妊娠8周之內(nèi)）各個器官都在迅速發(fā)育，大多數(shù)細胞處于分裂過程，對毒性物質(zhì)的影響極為脆弱。藥物毒性或病毒感染往往破壞剛生成不久的細胞，使開始生長的器官發(fā)育停滯而致畸形。器官形成期渡過之后無需恐懼嚴重畸形；妊娠12周后，僅能影響生長發(fā)育過程，使全身發(fā)育遲慢（包括腦神經(jīng)方面的發(fā)育）。（表2及表3）,2024/3/28,5,2）藥物的性質(zhì),主要考慮藥

4、物的藥理作用和毒性，以及物理化學(xué)特性。脂溶性藥物易通過胎盤，離子化程度愈高愈不容易通過胎盤，分子量愈小愈容易經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運到胎兒。,2024/3/28,6,3）藥物的劑量,藥物的劑量與胎兒發(fā)育關(guān)系密切，小量藥物有時也能對胎兒機體損害，但多為暫時的，而大量對胎兒有害藥物可致胚胎死亡。用藥的持續(xù)時間延長和重復(fù)使用，都會加重對胎兒的損害。,2024/3/28,7,各種畸形發(fā)生時間與胎齡關(guān)系 ：,表2,,2024/3/28,8,胎兒器官生成時間及藥

5、物不良影響示意圖 ：,,表3,器官形成 時間,,,,,,胚胎形成著床受精,,,,0 7 15天 42 60 90天 120 150天 出生1-6周,,50 女性生殖器 150,,45 男性生殖器官 90,,37 性腺46,,,24 四肢 36,,24 眼 40,,18心臟 40,,18 腦38,妊娠時間,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,2024/3/28,9,,發(fā)育階段 藥物影響 不良反應(yīng),胚 囊形 成,器官生成,胎 兒 生 成,,新生兒生存 適應(yīng)階段,胚 囊 病 變,胚 胎 病 變,胎兒病變,新生兒病變,胎死流 產(chǎn),嚴 重 畸 形,畸 型,功能異常,生 存 適 應(yīng) 障 礙,2024/3/28,10,4、）母親胎兒個體基本遺傳結(jié)構(gòu),遺傳結(jié)構(gòu)的不同可以影響藥物對個別母親、胎盤到胎兒的量不同。,2024/3/28

7、,11,5）其他化學(xué)物質(zhì)的影響,當藥物和其他化學(xué)物質(zhì)共同作用于發(fā)育中的胎兒，可以是同向地使毒性作用增加，也可以是逆向地使其作用減低。,2024/3/28,12,二、孕期用藥基本原則,1、用藥必須有明確指征，避免不必要的用藥。 2、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要擅自使用藥品。 3、在早孕期若僅為解除一般性臨床癥狀或病情，甚輕；容體推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。分娩時用藥，應(yīng)考慮到對新生兒影響。 4、可

8、參照美國食品和藥物管理局（FDA）擬定的，藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)，在不影響診療效果的情況下，選擇對診療影響最小的藥物。,2024/3/28,13,5、新藥和老藥同樣有效時應(yīng)選用老藥，因新藥多未經(jīng)充分驗證，故對新藥使用必須謹慎。 6、有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用，應(yīng)根據(jù)病情隨時調(diào)整用量，及時停藥，必要時進行血藥監(jiān)測。,2024/3/28,14,三、妊娠期生理特點與藥物作

9、用關(guān)系。,1、藥物活化吸收，孕婦易惡心、嘔吐、尤其在早孕期，藥物消化吸收減少，孕期大量雌激素影響，胃酸、胃旦白酶分泌減少胃腸蠕動減慢，腸道本系統(tǒng)吸收藥物減慢。 2、藥物分布，正常孕期，血漿容積增加50%，體重平均增長10—20Kg，藥物吸收后稀釋度增加，如果沒有其他藥代動力學(xué)變化補償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。,2024/3/28,15,3、藥物與蛋白結(jié)合，因孕期血漿容積增加，使血漿蛋白濃度減低，形成生理性血漿蛋白低下，同時很多蛋白

10、被內(nèi)分泌激素占據(jù)，使藥物結(jié)合蛋白能力下降，淤離藥物增多，使孕婦用藥效力增高。 4、肝的代謝作用，孕期肝微粒體酶降解的藥物可能減少，孕期高雌激素水平使膽汁在肝臟淤積，藥物從肝膽廓清減慢。 5、藥物排出，孕期腎血流量增加25%—50%，腎小球瀘過率增加50%，因此，從腎排出藥物增加。,2024/3/28,16,四、胎兒藥理,胎兒肝、腦相對較大，血流多，藥物進入臍靜脈后60-80%入肝臟，胎兒肝臟酶缺乏，使藥物半衰期延長，

11、胎兒腎排泄功能弱，且排出后再被吞咽，開成藥物再循環(huán)，胎兒血腦屏障功能差，藥物易進入CNS。,2024/3/28,17,五、藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運與代謝,藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運的形式有5種，擴散作用（水、電解質(zhì)、氣體及分子量小于1000藥物、葡萄糖）；主動轉(zhuǎn)運（氨基酸、水溶性維生素、電介質(zhì)K+、Na+免疫、球蛋白）；胞飲作用（大分子蛋白質(zhì)、病毒、抗體）經(jīng)過膜孔（分子量＜100的藥物） 胎盤中無數(shù)活力酶具有降解和合成藥物作用，所以

12、有些藥物通過胎盤后活性增加，有些活性下降。,2024/3/28,18,藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運的影響因素：1、藥物的脂溶性；2、分子的大??；3、藥物離子化程度；4、藥物與蛋白結(jié)合能力；5、胎盤血流量；6、妊娠不同階段胎盤絨毛上皮與血管內(nèi)皮細胞組成的生物膜厚薄。,2024/3/28,19,六、妊娠期常用藥的選擇,（一）抗菌藥物 （二）降壓藥、及心血管藥物 （三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑（四）利尿劑（五）解熱鎮(zhèn)痛藥 （六）抗癲癇藥 （七）

13、抗甲狀腺藥,,（八）激素類藥物 （九）抗過敏藥 （十）抗腫瘤藥（十一）維生素類（十二）治療哮喘 （十三）降糖藥 （十四）抗凝藥,2024/3/28,20,（一）抗菌藥物,合理使用抗菌藥物目的是有效地控制感染的同時，防止宿主體內(nèi)菌群失衡，毒副作用和細耐對藥性的產(chǎn)生。遵循分線管理原則（即將療效好，副作用小，價格低藥物為第一線藥物，而毒副作用大，價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物）和抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則：

14、 1、青霉素分類、頭孢菌素類、林可霉素類、紅霉素、磺胺類、乙胺醇、甲硝性、抗念珠菌類（克霉素、制霉菌素）在FDA中屬于B類、孕期可用。2、四環(huán)素類：喹諾酮類、氨基糖甘類、氯雷素類、病毒性屬C類，孕期不宜使用。,2024/3/28,21,（二）降壓藥、及心血管藥物,妊娠期障壓藥主要用妊高征和妊娠合并性慢性高血壓，目前認為輕度慢性高血壓患者合并妊娠時不必常規(guī)應(yīng)用降壓藥，若舒張壓持續(xù)在110mmhg以上，可給以適當降壓治療。如出現(xiàn)蛋白尿，水

15、腫等妊高征癥狀，應(yīng)積極治療。硫酸鎂、肼苯達嗪（屬B類），美托洛樂、心痛定（C類），甲基多巴（C類）孕期可用。,2024/3/28,22,,硝普鈉，利血平、卡托普利屬D類，孕期不宜使用。治療妊娠期心臟病藥物多種，大多對胎兒安全，地高辛（C類）能迅速通過胎盤，應(yīng)用一般治療對胎兒無不良作用,2024/3/28,23,（三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑,巴比妥類：氯丙嗪、異丙嗪屬B類。杜冷丁、嗎啡屬B/D類（即一般劑是妊娠期應(yīng)用胎兒無礙，但在產(chǎn)前或產(chǎn)時對新生兒

16、有輕度抑制，估計不能在4小時內(nèi)結(jié)束分娩，則可用。中毒成癮時大量應(yīng)用對胎兒有害）。地兩泮（安定）屬D類，應(yīng)慎用。,2024/3/28,24,（四）利尿劑,速尿，甘露醇屬C類，在PIH時可用。,2024/3/28,25,（五）解熱鎮(zhèn)痛藥,消炎痛（B類）早孕時可用，晚孕34周后可造成胎兒動脈導(dǎo)管狹窄或關(guān)閉、芬必得，扶他林B類，孕期可用。阿斯匹林C類、孕期可用，長期大劑量應(yīng)用有致畸報告，孕晚期注意對凝血功能影響。,2024/3/28,26,（六

17、）抗癲癇藥,癲癇本身胎兒畸形發(fā)生率高，而妊娠期如用抗癲癇藥，可能畸率更高，苯妥英鈉、撲癇銅、丙戍酸胺均為D類，可致畸。,2024/3/28,27,（七）抗甲狀腺藥,孕婦甲亢如須治療，可于孕早期就使用抗甲狀腺藥（因甲亢可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)、畸形）。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）屬于D類，但PTU較后者不易通過胎盤，故適合孕婦。因為胎兒甲狀腺，在孕11-12周才開始產(chǎn)生甲狀腺素，所以孕早期使用不會導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫，PTU每日用量＜20

18、0mg,極少發(fā)生胎兒甲狀腺腫大。粒細胞減少，是PTU最會嚴重不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止治療（PTU少量入乳，哺乳期可繼續(xù)使用）。,2024/3/28,28,（八）激素類藥物,1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性激素,2024/3/28,29,1、腎上腺皮質(zhì)激素,孕期應(yīng)用皮質(zhì)固醇激素治療者，主要有三種情況（1）治療各種內(nèi)科并發(fā)癥，如SLE、ITP、腎病、支氣管哮喘；（2）用于先兆早產(chǎn)或妊娠未足月但有醫(yī)學(xué)指征需終止妊娠者，以促胎肺成熟；（3）其他應(yīng)

19、急原因。,2024/3/28,30,所有皮質(zhì)類固醇都能通過胎盤，強的（杉B類）和氫化可的杉（C類）容易受胎盤內(nèi)11-β脫氫酶作用而滅活，對胎兒影響少，適用于SLE孕婦的治療，11-β脫氫酶對地米，和倍他米杉的滅活作用很弱，故兩種藥適用于促胎肺成熟，地米一療程劑量6mg肌位2/日，共2d，倍他米松12mg qd,共2d。 但孕婦長期，大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，可能導(dǎo)致以下情況：（1）過期妊娠（2）IUGR（3）死胎發(fā)生率增高（4）使胎兒

20、產(chǎn)生免疫抑制和高的感染率。,2024/3/28,31,2、性激素,乙 烯雌 酚屬X類藥，E2及孕激素屬D類。但在早孕階段發(fā)生兆早產(chǎn)保胎時用黃體酮，不用人工合成的的要安宮黃體酌酮等孕激素類藥。 口服避孕藥屬X類，可使胎兒畸形，如口服避孕失敗者，應(yīng)終止妊娠RUC86屬X類，也有致畸作用、終止早孕。,2024/3/28,32,（九）抗過敏藥,西米替丁、撲爾敏屬B類，妊娠期可用。,2024/3/28,33,（十）抗腫瘤藥

21、,卡鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲喋呤、5—FU均屬D類，妊娠期禁用。,2024/3/28,34,（十一）維生素類,維生素類藥物在一定量之內(nèi)是安全的,均屬A類，但如過量，某些維生素可致畸，以vitA為例，每日量為4000u，如在于20000u則有可能致畸（X類），維生素D過量，使胎兒及新生兒血鈣過高，智力發(fā)育障礙。,2024/3/28,35,（十二）治療哮喘,孕婦合并哮喘，茶堿類（C類）氨基堿、間羥舒喘靈（B類）孕期可以應(yīng)用?！?

22、2024/3/28,36,（十三）降糖藥,1、口服降糖藥 2、胰島素（B類）,2024/3/28,37,1、口服降糖藥,D860（D類）可致畸。達美康（C類）拜糖平（B類）其作用是利激胰島細胞促胰島素的產(chǎn)生或釋放。面GDM病人胰腺B細胞處于功能表衰竭狀態(tài)，所以口服不能提高胰島素水平。另一類雙胍類（B類）可經(jīng)胎盤與胎兒體內(nèi)膽紅素爭奪蛋白結(jié)合點，奇使血中游離膽紅素增加，造成新生兒黃疸，新生兒低血糖。所以孕期禁用口服降糖藥。,2024/3/

23、28,38,2、胰島素（B類）,分子量大，不過胎盤，不會給胎兒造成不良影響。GDM孕婦胎兒畸形較正常孕婦高出2-4倍，且都發(fā)生在妊娠7-8周以前，若及時診斷，治療GDM，妊娠早期血糖控制好，胎兒畸形可大為減少。,2024/3/28,39,（十四）抗凝藥,華法令和雙香豆素D類，妊娠期禁用。肝素C類，分子量大，不通過胎盤，對胎兒無不良影響。,2024/3/28,40,附：美國食品藥物局（FDA）已公布了圍產(chǎn)期使用的各種藥品的危險度分級法：,

24、A級：在人類對照研究中，未能顯示對早孕期胎兒有任何損害，在晚孕期也未見有任何胎兒受損的證據(jù)，但仍存在著遠期胎兒受損的可能。 B級；動物生殖實驗未顯示胎仔損害，但在人類中未作對照試驗，或動物生殖實驗除了降低受孕率外，無任何早孕期胎仔不良影響，也未見任何晚孕期胎仔受損，但未能在人類對照試驗中被證實。,2024/3/28,41,C級：動物實驗顯示對胎仔有畸變，胚胎致死或其他損害，但在人類中無對照試驗，或人類及動物實驗均無資料