胸膜疾病

1、呼吸內(nèi)科 穆德廣,胸膜疾病,教學(xué)重點(diǎn)1、掌握漏出液和滲出液的特征2、掌握結(jié)核性胸膜炎和自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)、診 斷要點(diǎn)和治療原則3、熟悉胸腔積液、自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制 教學(xué)難點(diǎn)1、胸腔積液、自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制2、鑒別診斷,第一節(jié) 胸腔積液,一、概述 正常人的胸膜腔即壁層胸膜與臟層胸膜間的潛在間隙，含微量（3～15ml）的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。液體的產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡，任何因素使胸

2、膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩就會(huì)產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion）。 胸膜炎（pleurisy）指壁層與臟層胸膜的炎癥。,二、胸水循環(huán)機(jī)制（傳統(tǒng)）,人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比,壁層胸膜 靜水壓＋30cmH2O 35cmH2O 膠體滲透壓 ＋34cmH2O 29cmH2O 35－29＝6cmH2O,

3、臟層胸膜 靜水壓＋24cmH2O 29cmH2O 膠體滲透壓 ＋34cmH2O 29cmH2O 29－29＝0cmH2O,胸膜腔 胸腔內(nèi)壓 －5cmH2O 膠體滲透壓 ＋5cmH2O 淋巴管微孔,,,,,,,,三、病因和發(fā)病機(jī)制,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

4、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加,胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病（SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）肺梗死膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、胰腺炎）,充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷,低蛋白血癥肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫,癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常,主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂胸導(dǎo)管破裂產(chǎn)生

5、血胸、膿胸乳糜胸,四、臨床表現(xiàn),癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽 結(jié)核性：青年人 惡 性：中年以上體征：少量積液：胸膜摩擦音 中量積液：患側(cè)胸廓飽滿 觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱 局部叩診濁音 呼吸音減低或消失 氣管、縱隔向健側(cè)移位,五、胸腔積液的分類,漏出液和滲出液(transud

6、ate and exudate) 1.胸液/血漿蛋白含量比值>0.5 2.胸液中LDH含量>200IU 3.胸液與血漿LDH含量比值>0.6 (符合任何一項(xiàng)即可確定為滲出液)惡性胸腔積液(malignant pleural effusion)和非惡性胸腔積液 胸液中或胸膜活檢中發(fā)現(xiàn)惡性脫落細(xì)胞,1、診斷性胸腔穿刺2、X線檢查 3、超聲檢查 4、胸膜活檢

7、 5、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢,六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,外觀,漏出液透明清亮，不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水樣或靜脈血樣；乳狀胸液為乳糜胸；巧克力色應(yīng)考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能；黑色胸液可能為曲霉感染。草綠色胸液見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,胸腔穿刺,pH,pH＜7.30 結(jié)核性：pH<7.00 膿胸、結(jié)締

8、組織病以 及食管破裂pH＞7.30 急性胰腺炎所伴胸液pH＞7.40 懷疑為癌性胸液,胸腔穿刺,,,,,葡萄糖,漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；<3.35mmol/L　惡性、類風(fēng)關(guān)及結(jié)核性、 化膿性胸腔積液。蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018

9、。漏出液蛋白含量較低（<30g/L），以白蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性,胸腔穿刺,細(xì)胞,漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L, 以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主多為結(jié)核性或腫瘤,胸腔穿刺,細(xì)胞,胸液中紅細(xì)胞超過(guò)5×109/L時(shí)，

10、 可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結(jié)核紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、 腫瘤或肺梗死。惡性胸水有40％－90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸水可找到狼瘡細(xì)胞。,胸腔穿刺,酶LDH,胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示為滲出液，LDH> 500U/L常提示為惡性腫瘤或

11、胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。胸水淀粉酶升高可見(jiàn)于急性胰腺炎、惡性腫瘤。腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎敏感性較高。,胸腔穿刺,病原體類脂免疫學(xué)檢查腫瘤標(biāo)志物,X線檢查,3、超聲檢查4、胸膜活檢5、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢,1、確定有無(wú)胸腔積液2、區(qū)別漏出液和滲出液3、尋找胸腔積液病因,七、診斷與鑒別診斷,第二節(jié)、結(jié)核性滲出性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleuritis）系機(jī)體感染結(jié)核桿菌后引起胸膜發(fā)生的充血、滲出、壞死、

12、增生及纖維化等炎癥性病理變化過(guò)程。滲出期以胸腔積液為主，稱結(jié)核性滲出性胸膜炎。,一、發(fā)病機(jī)制和病理,胸膜,結(jié)核桿菌,血行播散淋巴逆流,肺內(nèi)胸壁胸椎,變態(tài)反應(yīng),早期胸膜充血、纖維素滲出,隨后漿液滲出形成積液，胸膜活檢為結(jié)核性肉芽腫,愈合時(shí)機(jī)化、纖維化，胸膜增后和鈣化,,,二、臨床表現(xiàn),發(fā)熱：一般輕中度熱，可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周干咳、胸痛、呼吸困難盜汗、消瘦、全身不適實(shí)驗(yàn)室檢查 胸液:草黃色、透明 滲出

13、液改變，結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性（30％） 血沉快,PPD試驗(yàn)陽(yáng)性,三、診斷,臨床特點(diǎn)胸液涂片或培養(yǎng)(陽(yáng)性率為10～25%,但可確診)胸膜活檢(肉芽腫改變有助于診斷),四、治療,正規(guī)抗癆(見(jiàn)結(jié)核病章) 抽液(中等量以上) 激素的使用,注意胸膜反應(yīng)復(fù)張性肺水腫,第三節(jié)、其他非惡性胸腔積液,肺炎伴發(fā)的腹腔疾病引起的免疫性疾病所致的乳糜胸,尿毒癥引起的Meigs綜合癥寄生蟲引起的其他原因引起的,第四節(jié)、惡性胸

14、腔積液,惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜形成.診斷有賴于胸水或胸膜活檢 發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞 治療以姑息為主,思考題,1.滲出液和漏出液的鑒別診斷。2.良、惡性胸腔積液的鑒別。3.結(jié)核性胸膜炎的治療原則。,,The End,自發(fā)性氣胸Spontaneous pneumothorax,一、   概念 胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣

15、胸（pneumothorax）。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。,分類（classify),醫(yī)源性氣胸：用人工方法將濾過(guò)的空氣注入胸 膜腔，以便在X線下識(shí)別胸內(nèi)疾??； 外傷性氣胸：由胸外傷、針刺治療等所引起 的氣胸； 自發(fā)性氣胸：是因肺部疾病使肺組織和臟層 胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰細(xì)小氣 腫泡自行破裂，肺和支氣管

16、內(nèi)空氣逸入胸膜 腔。,二、病因和發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis),1、原發(fā)性（特發(fā)性）Primary Pneumothorax。 病前臨床及常規(guī)X線胸片未見(jiàn)明顯肺部病變。即氣胸發(fā)病原因不明。目前認(rèn)為是各種原因致臟層小氣腫泡破裂所致。多發(fā)于瘦高體型青年男性。2、繼發(fā)性氣胸：Secondary pnemothorax繼發(fā)于肺、胸病變。1）  多種原因引起的肺氣腫大泡破裂所致。2）  肺組織及肺胸

17、膜病變引起臟層胸膜破裂。 3） 其他，如子宮內(nèi)膜異位癥、機(jī)械通氣等原因。,三、臨床類型 Clinial classify,根據(jù)生理變化氣胸可分為三種類型一、閉合型氣胸（單純性）：closed pneumothorax二、開(kāi)放型氣胸（交通性）：open pneumothorax三、張力型氣胸（高壓性）：tension pneumothorax 氣胸反復(fù)發(fā)作稱復(fù)發(fā)性氣胸。 慢性氣胸：氣胸持續(xù)3月以上肺尚不能完全復(fù)張。,四、

18、臨床表現(xiàn)　Clinical manifestations,癥狀Symptoms 常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素；突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少 ，數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)；積氣量較大者或者原來(lái)已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥,張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識(shí)不清。,體征 S

19、igns少量氣胸體征不明顯，大量氣胸時(shí)，氣管向健側(cè)移位。視診：患側(cè)胸部隆起觸診：呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫減弱叩診：過(guò)清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失氣泡破裂音：左心緣處聽(tīng)到與心跳一致的聲音胸內(nèi)振水音：液氣胸時(shí),實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 Lab tests and other examinations一、影像學(xué)檢查二、肺功和血?dú)鈾z查三、胸腔鏡檢查,五、診斷 Diagnosis,突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并

20、有氣胸體征，即可作出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診依據(jù)。在無(wú)條件或病情危重不允許作X線檢查時(shí)，可在患側(cè)胸腔積氣體征最明確處試穿，抽氣測(cè)壓，若為正壓且抽出氣體，說(shuō)明有氣胸存在，即應(yīng)抽出氣體以緩解癥狀，并觀察抽氣后胸腔內(nèi)壓力的變化以判斷氣胸類型,六、鑒別診斷 differential diagnosis,1.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫　 2.急性心肌梗塞 3.肺栓塞 4.肺大皰 5.消化性潰瘍穿孔，膈疝、胸膜 炎和肺癌

21、等,七、治療 Treatment,治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病 因及減少?gòu)?fù)發(fā) 治療措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng) 胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)， 治療并發(fā)癥和原發(fā)病。,保守治療 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息、酌情給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。 適應(yīng)于穩(wěn)定型小量氣胸。 排氣治療 1、胸腔穿刺 2、胸腔閉式引流,圖1水封

22、瓶閉式引流裝置。,圖2負(fù)壓吸引水瓶裝置,1、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 2、雙側(cè)氣胸 3、合并肺大泡 4、肺功能不全，不能耐受手術(shù),化學(xué)性胸膜固定術(shù),手術(shù)治療,并發(fā)癥及其處理 company symptoms,膿氣胸 　 血?dú)庑?縱隔氣腫和皮下氣腫,胸腔鏡　 開(kāi)胸,2024/3/24,47,,1.局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。2.沿肋間作2～3cm的切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下