可彎曲電子胸腔鏡在不明原因胸膜疾病中的應(yīng)用.pdf

1、研究背景及目的:胸腔積液是呼吸系統(tǒng)的常見疾病之一,對(duì)于其病因診斷通常方法不多,臨床上多采用胸腔積液常規(guī)、生化、微生物及細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢進(jìn)行病因?qū)W診斷。即使經(jīng)過(guò)上述全面檢查仍有約25％,甚至更多的患者不能明確病因。
　　 內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy,又稱Pleuroscopy)是一項(xiàng)侵入性操作技術(shù),主要用于經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁

2、層和(或)臟層活檢,因此,這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)肺及胸膜疾病的診斷具有重要的臨床意義。與外科胸腔鏡的主要區(qū)別有以下幾方面:(1)內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來(lái)完成,而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行；(2)內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉(或加用靜脈鎮(zhèn)靜)下胸壁單一切口來(lái)完成對(duì)胸膜腔的觀察和病灶活檢,患者容易耐受；外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來(lái)保證患側(cè)操作(3)內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品,不需全身麻醉,費(fèi)用明顯低于外科胸腔

3、鏡；(4)內(nèi)科胸腔鏡由于視野小,僅有一個(gè)觀察切口,因此主要用于診斷、粘連松解和胸膜固定,而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作內(nèi)、外科胸腔鏡各有其不同的適應(yīng)證。
　　 近年來(lái)國(guó)外應(yīng)用一種新型軟硬結(jié)合的胸腔鏡(flexirigid moracoscopy,可彎曲電子內(nèi)科胸腔鏡),它的硬質(zhì)桿部具有普通硬質(zhì)胸腔鏡的易操作性,頂端可彎曲部分能多方向觀察胸腔內(nèi)病變,并與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng),有良好的應(yīng)用前景。

4、r>　　 內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)有良好的發(fā)展前景、隨著技術(shù)的進(jìn)步,設(shè)備改進(jìn),鏡體的外徑很小,創(chuàng)傷更小,高水平的光源使微細(xì)化的內(nèi)鏡獲得高清晰圖像。良好的局部麻醉和鎮(zhèn)靜使操作更簡(jiǎn)單和安全。更重要的是有大量的病人需要這方面的檢查。內(nèi)科胸腔鏡檢查技術(shù)創(chuàng)傷極低,合并癥極少,檢查的費(fèi)用也低廉,住院僅2-5天,最重要的是能獲得臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)--病理學(xué)。內(nèi)科胸腔鏡術(shù)不僅有助于診斷,而且可以充分抽干胸腔積液,消除粘連帶,解除肺臟和心血管的壓迫,改善呼吸,防止纖

5、維蛋白沉著與胸膜增厚,使肺功能免受損傷。抽液后可以減輕毒性癥狀,體溫下降,有助于被壓迫的肺迅速?gòu)?fù)張。
　　 我們對(duì)2009年11月至2010年9月期間采用胸腔積液常規(guī)、生化、微生物及細(xì)胞學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合經(jīng)皮胸膜活檢仍未有病理學(xué)診斷的患者,采用內(nèi)科胸腔鏡檢查胸膜活檢,經(jīng)病理學(xué)確診,并觀察內(nèi)科胸腔鏡的并發(fā)癥,旨在評(píng)估內(nèi)科胸腔鏡在胸腔積液的診斷價(jià)值及安全性、可行性,并初步分析結(jié)核性和癌性胸腔積液的鏡下表現(xiàn)。
　　 材料與方法

6、
　　 1.內(nèi)科胸腔鏡及相關(guān)器械設(shè)備:檢查所用胸腔鏡為日本Olympus LTF-240型可彎曲電子胸腔鏡,包括硬質(zhì)的桿部和可彎曲的頂端。配套設(shè)備器械包括:日本Olympus產(chǎn)內(nèi)科胸腔鏡專用一次性trocar(Olympus Flexbile Trocar8mm,MAJ-1058),活檢鉗(Olympus Japan FB-55CR-1 K5217-0574),改良后人工氣胸針等。
　　 2.采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件

7、進(jìn)行結(jié)果分析,統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差((X)±S)表示,各處理組間比較,P≤0.05,有顯著性差異。
　　 結(jié)果
　　 1.人工氣胸穿刺針改良法14例患者因無(wú)胸腔積液或少量胸腔積液,術(shù)前行人工氣胸成型術(shù),成功率為100％,術(shù)后無(wú)一例發(fā)生胸腔內(nèi)感染。
　　 2.胸膜疾病的病因內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果:患者胸腔積液的性質(zhì)包括血性胸水17例,黃色胸水29例,未見乳糜樣積液；鏡下16例存在不同程度的纖維粘連,7例臟層與壁層胸膜

8、直接粘附。取病理活檢,47例因?yàn)椴幻鞯男啬ぜ膊』颊咧行啬盒阅[瘤為21例(肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移15例,其中肺乳頭狀腺癌1例,肺粘液腺癌1例；小細(xì)胞肺癌1例,甲狀腺濾泡乳頭狀癌1例,惡性問皮細(xì)胞瘤2例,腎透明細(xì)胞癌1例,乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例)；胸膜結(jié)核17例(典型結(jié)核結(jié)節(jié)8例,慢性肉芽腫9例,其中1例抗酸涂片陽(yáng)性),特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多性胸水1例,奴卡菌感染1例,縮窄性心包炎1例,慢性膿胸2例,脾動(dòng)脈栓塞1例,病因未明3例(2例表現(xiàn)為雙側(cè)壁層胸膜、

9、膈肌多發(fā)纖維鈣化,1例白血病骨髓置換后,鏡下胸膜壁光滑無(wú)異常)。
　　 3.結(jié)核性胸水與惡性胸水ADA、CEA的比較我們的研究結(jié)果表明,數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),結(jié)核性胸膜炎胸水ADA高于惡性胸水組(結(jié)核組VS.惡性組=(45.08±10.74)VS.(14.34±5.14),t=10.838,P<0.001),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性胸水CEA高于結(jié)核性胸水(惡性組vs.結(jié)核組=(101.75+203.57)vs.(1.15+1.

10、05),t=-2.032,P=0.050),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,支持既往ADA、CEA在胸水診斷中的地位。
　　 4.手術(shù)耐受性和并發(fā)癥47例患者均進(jìn)行心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)護(hù),在術(shù)前、術(shù)后、術(shù)中均無(wú)明顯變化。
　　 結(jié)論:內(nèi)科胸腔鏡作為一項(xiàng)呼吸科醫(yī)生可操作的、安全有效、經(jīng)濟(jì)[2]的微創(chuàng)診療技術(shù),改良后人工氣胸針的應(yīng)用,將內(nèi)科胸腔鏡的適應(yīng)癥,從胸腔積液、氣胸?cái)U(kuò)展到無(wú)胸腔積液胸膜疾病患者,對(duì)不明因?yàn)樾啬ぜ膊〉脑\斷和治療具有