中央型肺癌的ct

1、中央型肺癌的CT診斷,支氣管肺癌的診斷,1. 臨床癥狀；2.影像學(xué)檢查；3.病理學(xué)檢查；4.免疫和化驗(yàn)檢查。,肺癌的臨床表現(xiàn),一、要注意慢性肺部疾患癥狀的改變二、對(duì)多種臨床表現(xiàn)和某些首發(fā)癥狀 須提高警惕: a 持續(xù)發(fā)熱（10.4％）; b 頭 痛（1.5％）; c 肢體疼痛（1.5％）; d 吞咽困難（0.7％）。,肺癌的臨床表現(xiàn),不常見的臨床表現(xiàn): 1.無(wú)自

2、覺癥狀（13.3％）；2.反復(fù)發(fā)作性肺炎（10％）；3.肺結(jié)核并發(fā)疤痕癌；4.轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀（8％）；5.多原發(fā)癌（5％~10％）。,肺癌的臨床表現(xiàn),6.肺癌的肺外表現(xiàn)⑴全身性改變 惡液質(zhì)(31％)；發(fā)熱(10%~34%) ⑵異位內(nèi)分泌綜合征(小細(xì)胞癌11~89％)異位ACTH(60%小細(xì)胞癌):Cushing綜合征異位ADH分泌（多見于小細(xì)胞癌）其他:降鈣素、血清素、5-羥色胺、HCG、GH,肺癌的臨床表現(xiàn),

3、6.肺癌的肺外表現(xiàn)⑶類癌綜合征潮紅、腹瀉、腹痛、哮喘、心瓣膜?、裙趋啦∽冭茽钪钢海?9％）－多見于鱗癌增生性骨關(guān)節(jié)病(1~10%)－腺癌多見,左中央典型類癌,肺癌的臨床表現(xiàn),6.肺癌的肺外表現(xiàn)⑸非轉(zhuǎn)移性癌性神經(jīng)肌肉綜合征 癌性周圍神經(jīng)病(約80%肺癌患者);癌性肌無(wú)力綜合征(Eaton-Lambert綜合征)；癌性多發(fā)性肌炎或皮肌炎(10-20%)。⑹膜增生性腎小球腎炎(1%)⑺出血和血栓(1~4%)

4、:游走性栓塞性靜脈炎、DIC、血小板減少性紫癜。⑻皮膚病變（1%）:皮肌炎、硬皮病。,肺癌患者血中常見增高的異位肽類激素 血中激素顯著增高的百分率（％）,激素種類 小細(xì)胞癌 鱗癌 腺癌 大細(xì)胞癌ACTH 30－69 0－80 17－75 26降鈣素(calcitonin) 48－64 9 0 11ADH 32

5、－ － －甲旁腺素（PTH） 27 32 0 17 ?-HCG 1－32 19 17 26 生長(zhǎng)激素（GH） 0 3 0 0胃泌肽 74 17 20 7神經(jīng)元特殊性 58－92 11－16 9－48 22 烯醇化酶(NSE)

6、,135例肺癌確診前主要臨床癥狀及首發(fā)癥狀癥狀和體征 確診前(例數(shù)) % 首發(fā)癥狀 ％ 咳嗽 100 74.1 52 38.5 咯血 78 57.8 17 12.6 胸痛

7、 69 51.1 22 16.3 納差 48 35.6 - - 發(fā)熱 46 34.1 14 10.4 氣短

8、 44 32.6 2 1.5 乏力 44 32.6 5 3.7 胸悶 41 30.4 4 3.0 消瘦

9、 38 28.1 4 3.0 頭痛 7 5.2 2 1.5 聲嘶 5 3.7 1 0.7 腰

10、痛 4 3.0 2 1.5 吞咽困難 4 3.0 1 0.7 輕癱 3 2.3

11、皮下結(jié)節(jié) 2 1.5 病理骨折 2 1.5 語(yǔ)言障礙 2 1.5

12、 臉頸浮腫 1 0.7 1 0.7 無(wú)癥狀 8 5.9 8 5.9,478例肺癌的首發(fā)癥狀咳嗽咳痰 300 右上腹痛 9痰中帶血 145 惡性嘔吐 7

13、胸痛 94 納差 7氣急胸悶 65 盜汗 7發(fā)熱 59 言語(yǔ)不清遲緩 6肢體乏力或麻木 20 吞咽困難 5無(wú)癥狀 15 全身或關(guān)節(jié)痛 4 頭痛 14 頸部

14、包塊 3乏力 14 顏面浮腫 3肩背痛 13 畏寒 3消瘦 11 下肢浮腫 2聲嘶 10 暈厥 2腰痛 10 下肢截癱 2,肺癌的細(xì)胞起源,根據(jù)

15、細(xì)胞起源,肺癌可分為3型Ⅰ.來(lái)自基底細(xì)胞和/或粘液細(xì)胞的腫瘤Ⅱ.來(lái)自神經(jīng)分泌細(xì)胞的腫瘤Ⅲ.來(lái)自Clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮腫瘤,肺癌的組織發(fā)生,（一）支氣管表面上皮：正常6種細(xì)胞基底細(xì)胞、粘液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、纖毛粘液細(xì)胞、神經(jīng)分泌細(xì)胞(Kultschitzky）。(二)肺泡上皮：Ⅱ型肺泡上皮、Clara細(xì)胞,WHO的肺癌國(guó)際組織學(xué)分類(1980),Ⅰ.鱗狀細(xì)胞癌 Ⅳ.大細(xì)胞癌Ⅱ.腺癌

16、 1.實(shí)性粘液細(xì)胞癌 1.支氣管源性 2.實(shí)性非粘液細(xì)胞癌 a.腺泡型 3.巨細(xì)胞癌

17、 b.乳頭狀 4.透明細(xì)胞癌 2.細(xì)支氣管肺泡性 Ⅴ.腺鱗癌Ⅲ.小細(xì)胞癌 Ⅵ.類癌

18、 Ⅶ.其他,}伴/不伴粘液,支氣管肺癌病理分類,1.鱗狀細(xì)胞癌：多為中等或低分化，癌珠者分化較好。變型：梭形細(xì)胞癌。2.腺癌:有腺樣結(jié)構(gòu)?？捎姓骋杭?xì)胞構(gòu)成；分化差者有癌巢－與腺鱗癌鑒別困難。可分型：①腺泡性腺癌、②乳頭狀腺癌、③粘液性腺癌、④實(shí)性粘液細(xì)胞癌。3.腺鱗癌：光鏡診斷不易。,支氣管肺癌的病理分類,4.小細(xì)胞癌：分3亞型 燕麥細(xì)胞型 中間細(xì)胞型 混合型：與鱗癌、腺癌混合存在。5.大細(xì)胞癌:細(xì)胞大2~3倍

19、。透明細(xì) 胞癌需與轉(zhuǎn)移性者(腎、甲狀腺)鑒別。,6.類癌的幾種特殊類型,(1)梭型細(xì)胞類癌：需與纖維間皮瘤鑒別。(2)嗜酸性細(xì)胞類癌(oncocytic carcunoid）(3)透明細(xì)胞類癌：胞漿透亮(4)粘液細(xì)胞類癌：細(xì)胞內(nèi)含粘液，有神 經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。(5)乳頭狀類癌：乳頭狀結(jié)構(gòu)。7.不典型類癌（Atypical carcinoid）中度分化神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞癌，惡性度在小細(xì)胞癌和癌之間。,,支氣管肺癌的病理

20、分類8.細(xì)胞支氣管肺泡癌（Bronchiolo-alveolar Carcinoma,BAC）:均為外周型，分單個(gè)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型、彌漫型。組織學(xué)分型：肺泡型：沿肺泡壁生長(zhǎng)；乳頭狀型：基本保持肺泡結(jié)構(gòu)，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)；粘液細(xì)胞型：多為彌漫型。9.其他：腺樣囊性癌、粘表癌、癌肉瘤。,,肺癌的病理學(xué)診斷,1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì),中央型 者陽(yáng)性率高；2.纖維支氣管鏡檢查:適用于亞段以上 支氣管的肺癌。3.經(jīng)皮穿刺活檢：

21、適用于周圍型肺癌4.胸腔鏡：適用于周圍型者；5.開胸探查：先做冰凍切片；6.電鏡檢查：對(duì)肺癌行超微結(jié)構(gòu)分類,中央型支氣管肺癌,定義：發(fā)生于葉及以上支氣管，或起源于段級(jí)但已累及葉支氣管者。隱性中央型肺癌；早期中央型肺癌；晚期中央型肺癌：阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫、阻塞性肺不張、肺門腫塊。,隱性支氣管肺癌,定義：痰癌細(xì)胞陽(yáng)性,臨床、X線陰性病理：支氣管上皮原位癌或浸潤(rùn)型癌。條件：1.痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性（2次以上）2.正側(cè)位X線

22、陰性,無(wú)阻塞性肺炎、肺不張等間接征象；3.纖支鏡、支氣管造影、斷層多有異常；4.病理檢查腫瘤局限于管壁管腔內(nèi)。,隱性周圍性支氣管肺癌,占 TxNoMo 病例中的少數(shù)；發(fā)生于段以下小支氣管，纖支鏡可陰性無(wú)肺門或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；診斷困難，手術(shù)切除效果好；對(duì)痰陽(yáng)性者，定期隨訪很重要。,隱性中央型支氣管肺癌,較多見，多為鱗癌；梁裳緹37例中32例(94％)中央型,1983；白友賢38例35例(92％)中央型；34例為鱗癌。診斷

23、方法：纖支鏡、痰細(xì)胞學(xué)；X線:斜位分層有價(jià)值，重視不夠管壁不規(guī)則、管腔變窄、腔內(nèi)息肉。,隱性中央型肺癌的CT診斷,意義較大，陽(yáng)性率較高； 對(duì)可疑節(jié)段連續(xù)薄層掃描； 借助纖支鏡分段灌洗,可提高陽(yáng)性 率。 動(dòng)態(tài)隨訪,左鱗癌,,右基底干腺癌伴阻炎,,右中間支氣管腔內(nèi)占位：鱗癌,左主支氣管鱗癌,隱性肺癌：腺癌，右上葉支氣管,隱性周圍型,開始無(wú),現(xiàn)長(zhǎng)大,肺癌

24、早期X線診斷 早期中央型肺癌(一)診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.發(fā)生于主支氣管-段支氣管,局限于支氣管壁,無(wú)轉(zhuǎn)移； 2.術(shù)前無(wú)放射治療或局部抗癌治療； 3.不論組織學(xué)類型(不包括腺性囊樣癌、圓柱癌等低度惡性腫瘤)。,（二）早期中央型肺癌的臨床

25、癥狀,多發(fā)生于男性；自覺癥狀較多：發(fā)熱、咯血、咳嗽；無(wú)癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)者少見；較早期周圍性肺癌早發(fā)現(xiàn)；直接征象少；需注意阻塞性肺氣腫、肺炎等癥狀。,（三）早期中央型肺癌的病理特點(diǎn),病理：鱗癌最常見,其次為腺癌,小細(xì)胞癌罕見；大體：分息肉型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型、粘膜浸潤(rùn)型。隱性肺癌：臨床和X線概念的早期肺癌；早期肺癌：病理學(xué)上的早期肺癌；,早期中央型肺癌的病理分型,1.原位癌: 低分化鱗癌多,局限于支氣管 粘膜上皮。基底細(xì)胞不典型

26、增生，粘膜上皮鱗狀化生?癌變。2.腔內(nèi)型:腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，呈乳狀狀。3.管壁浸潤(rùn)型:向支氣管深層浸潤(rùn)生長(zhǎng)， 可透過軟骨環(huán)，至外膜。,左中央型早期:鱗癌,,右中央型:腺癌,（四）早期中央型肺癌的X線表現(xiàn) 1.無(wú)異常：痰細(xì)胞學(xué)、纖支鏡檢查； 2.局限性肺氣腫：呼氣相較好； 3.阻塞性粘液嵌塞：遠(yuǎn)端粘液堵塞，呈棒狀或分支狀陰影；

27、 4.阻塞性肺炎：早期最常見表現(xiàn)。 5.肺不張：息肉型易致； 6.肺不張合并阻塞性肺炎 7.單側(cè)肺門陰影增大,左阻塞性肺氣腫（左上葉中央型鱗癌）,同

28、上病例，鱗癌,右上葉鱗癌，縱隔淋巴轉(zhuǎn)移,右下指套樣改變,左肺門腫塊,檢查技術(shù)和要點(diǎn),刺激性咳嗽和痰中帶血的老年患者首選呼氣相X片雙期CT掃描（呼氣末相重要?。┡d趣區(qū)薄層掃描！增強(qiáng)掃描是有價(jià)值的。,左中央鱗癌,早期中央型肺癌的CT表現(xiàn),腔內(nèi)息肉或乳頭狀突起；管壁增厚、管腔狹窄；管壁不規(guī)則；阻塞性炎癥與不張。,10MM層厚顯示差,支氣管腔內(nèi)占位的鑒別診斷,血痂粘液異物咳嗽或改變體位后掃描有意義,纖支鏡證實(shí)為血痂,粘液滴,

29、粘液滴,中央型肺癌的CT表現(xiàn),直接征象：1.小腫瘤陰影：十分少見。 鱗狀細(xì)胞癌較多見，呈息肉狀生長(zhǎng)。 平片難發(fā)現(xiàn)，斷層有重要價(jià)值。2.指套狀陰影：也稱支氣管鑄型陰影， 腫瘤、支氣管擴(kuò)張和粘液嵌塞所致。 表現(xiàn)為肺門區(qū)多數(shù)棒狀影,為粘液或 膿液充滿于擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)。,右上前段鱗癌：多排CT,穿透管壁生長(zhǎng),局部浸潤(rùn)明顯,中央型肺癌的CT表現(xiàn),間接征象：因腫瘤浸潤(rùn)支氣管壁及向腔內(nèi)生長(zhǎng)，引起肺氣腫、肺不張及阻塞性肺炎等繼發(fā)變

30、化。,阻塞性肺炎,腺癌：沿管壁生長(zhǎng),同上病例,1 局限性肺氣腫：,Westermark-Rigler綜合征：腫瘤較小時(shí)支氣管管腔變窄，發(fā)生活瓣性阻塞，空氣捕捉（air trapping)現(xiàn)象呼氣相X線表現(xiàn)：局限性透亮度增高，血管陰影也較細(xì)。高電壓照相使氣腫發(fā)現(xiàn)不易，且很快發(fā)展為肺不張。呼吸氣雙相X線或CT動(dòng)態(tài)檢查可能對(duì)部分早期腔內(nèi)型中央型的診斷有幫助。,AIR TRAPPING,2 阻塞性粘液嵌塞,腫瘤阻塞支氣管－氣管遠(yuǎn)端粘液

31、潴留，－可伴支氣管擴(kuò)張－分泌物充滿支氣管，形成粘液嵌塞。特點(diǎn)：多為持續(xù)性；局限于一個(gè)肺段的一個(gè)分支；常伴有肺不張的X線特征；在病理標(biāo)本上經(jīng)?？吹?，但在胸片上較少發(fā)現(xiàn)。,粘液嵌塞,,同上病例,3 阻塞性肺炎,是早期中央型肺癌的一個(gè)常見征象；支氣管阻塞致引流不暢，遠(yuǎn)端易發(fā)生阻塞性肺炎。腫瘤引起的分泌異常、腫瘤出血及腫瘤組織脫落吸收過程的反應(yīng)。是可逆的，但晚期多為不可逆，并發(fā)展為肺不張。X線、CT可表現(xiàn)為索條狀、斑片狀、大片致密實(shí)變

32、影。,,左上葉鱗癌,同上病例,肺不張概念及其機(jī)理,又稱肺膨脹不全或肺萎陷；病因:腔內(nèi)者、外源性、被動(dòng)性(粘連性)完全阻塞后12－24h肺泡萎陷；部分因有側(cè)支存在或葉間裂發(fā)育不全，即使完全阻塞，但并不發(fā)生肺不張。,肺不張的分型,1.阻塞性肺不張：腫瘤、異物2.外壓性肺不張：氣胸、胸水3.纖維牽拉性肺不張：多見于結(jié)核4.粘連性肺不張：肺泡表現(xiàn)活性物缺乏，少見,4 肺不張,早期中央型肺癌(息肉型)易發(fā)生肺不張；按部位可分大葉型、

33、肺段型和全肺不張；早期肺癌常為肺葉或肺段不張；X線平片很難明確不張?jiān)?，斜位分層有一定的價(jià)值，CT對(duì)肺不張的鑒別有價(jià)值：可了解支氣管壁、腔內(nèi)及腔外情況；注意：近年來(lái)早期中央型肺癌引起的中葉肺不張并不少見。,肺不張的CT 表現(xiàn),1直接征象：葉間裂移位、密度增高。2間接征象：患側(cè)膈肌升高；縱隔移位；肺門移位；代償性過度充氣；肋間隙變窄；無(wú)支氣管充氣征（僅見于吸收性肺不張）。,各葉肺不張及其特點(diǎn),1.右上葉肺不張： 2.左上葉肺不

34、張： 3.右中葉不張： 4.右中葉節(jié)段性肺不張： 5.兩下葉肺不張： 6.圓形肺不張。,右上腺癌,,同前病例,左腺癌,左腺癌,右中葉不張,注意點(diǎn),不同阻塞性病變常常是合并存在的是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程互相間要可演變利用出短暫出現(xiàn)的征象早期診斷是 根本目的。,2001.8.31,2001.9.4,2001.8.31,2001.9.4,同一患者不同層面繼發(fā)性病變的性質(zhì)不同,6.肺門腫塊,肺門陰影增大，在肺門形成腫塊時(shí)

35、，腫瘤往往已侵及支氣管管壁以外的肺組。管壁浸潤(rùn)型或穿透管壁生長(zhǎng)時(shí)，可形成肺門腫塊，而支氣管尚保持通暢。或腫塊與不張混合－CT區(qū)分難。MRI對(duì)區(qū)分中央型肺癌腫塊與不張較CT好！,右中央型肺癌動(dòng)態(tài)發(fā)展,小細(xì)胞肺癌,左腺癌,特殊類型的中央型肺癌,管壁浸潤(rùn)型雙側(cè)中央型肺癌中央型的低度惡性腫瘤其他惡性腫瘤導(dǎo)致的支氣管狹窄或肺不張：食管癌縱隔膈門淋巴結(jié)腫大、淋巴瘤等。圓形肺不張,淋巴瘤：表現(xiàn)為肺門腫塊,雙側(cè)鱗癌，以下三張,良性肺不張及

36、診斷要點(diǎn),支內(nèi)膜結(jié)核:左舌段內(nèi)后壁1.2CM結(jié)節(jié),炎性病變，后吸收,同上病例,支內(nèi)膜結(jié)核,同上病例,支內(nèi)膜結(jié)核,同前病例,右上前段閉鎖,右中間支氣管內(nèi)膜結(jié)核,同上病例,例：右上葉支氣管開口部支氣管動(dòng)脈畸形,5 肺炎合并肺不張,早期可單獨(dú)存在，但兩者常合并存在。當(dāng)肺不張與輕度肺炎并存時(shí)，X線只表現(xiàn)為肺不張的變化；但肺不張并明顯肺炎時(shí)，胸片常表現(xiàn)為大葉或肺段實(shí)變；特點(diǎn)：體積不縮小，有時(shí)反而可增大，且肺實(shí)變邊緣向突出；形成慢性炎癥，并致

37、肺組織纖維化。易誤診為晚期肺癌，影響及時(shí)手術(shù)治療。,良惡性肺不張的鑒別要點(diǎn),支氣管阻塞肺門腫塊增強(qiáng)不張與遠(yuǎn)端的密度或信號(hào)差有無(wú)粘液栓塞體積縮小的程度有無(wú)胸膜粘連有無(wú)胸腔積液有無(wú)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大,良惡性肺不張的鑒別 惡性 良性年齡 老年 中青年病史 無(wú)