臨床七版腹部空腔臟器

1、第六章 消化系統(tǒng)與腹膜腔,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科張華,第一節(jié) 食管與胃腸道,一、檢查技術(shù)二、正常影像表現(xiàn)三、基本病變表現(xiàn)四、疾病診斷,一、 檢查技術(shù),（一）X線檢查X線平片，金屬異物、穿孔、腸梗阻等急癥鋇劑造影檢查，食管與胃腸道缺乏自然對(duì)比，需人為引入對(duì)比劑——人工對(duì)比上消化道造影檢查（食管、胃、十二指腸），腸梗阻禁用，便秘慎用，氣鋇雙對(duì)比造影小腸鋇劑造影結(jié)腸鋇灌腸檢查檢查前準(zhǔn)備， 禁食、禁水、準(zhǔn)備腸道充

2、盈像與粘膜像 價(jià)值與限度,,（二）CT、MRI檢查價(jià)值，觀察壁內(nèi)及壁外，CT小腸造影、CT結(jié)腸造影方法：重點(diǎn)為檢查前準(zhǔn)備，尤其是對(duì)比劑應(yīng)用,鋇劑灌腸檢查，分別顯示充盈相和粘膜相,氣鋇雙對(duì)比造影檢查,陽(yáng)性對(duì)比劑 陰性對(duì)比劑,二、正常影像表現(xiàn),（一）食道1、鋇餐造影食管起于C6水平，止于T11-12，上、下食管括約肌,,,會(huì)厭谿,,梨狀隱窩,,會(huì)厭嵴,,喉頭,

3、,三個(gè)生理性狹窄,三個(gè)壓跡,食管粘膜及蠕動(dòng),2、CT， 食道壁厚約3mm，胃食管連接部壁厚,正常食管胃連接處,（二）胃與十二指腸1、X線造影（1）胃的分部及類型三部?jī)蓮澦男?胃,,角切跡,,粘膜皺襞,,幽門管,,,賁門,,賁門切跡,,,竇,體,底,,胃大彎,胃小彎,,長(zhǎng)型胃,瀑布型胃,鉤型胃,牛角型胃,髂嵴水平,胃的分型,胃的分型,（2）胃的粘膜與輪廓，小彎與大彎光滑整齊，胃底與胃體大彎鋸齒狀 粘皺具有可塑

4、性，粘膜與間溝,粘皺寬度（小于5mm）,（3）蠕動(dòng)與排空服鋇后2～4小時(shí)排空,（4）十二指腸C型；球部、降部、水平部、升部,2、CT與MRI胃壁正常厚度5mm以下，胃CT 粘膜強(qiáng)化，顯示正常的粘膜皺襞小突起,（三）小腸空腸左上腹，富于皺襞、羽毛狀，蠕動(dòng)活躍回腸右下腹，腔窄皺襞少、輪廓光，蠕動(dòng)不活躍服鋇后2-6小時(shí)鋇劑前端達(dá)盲腸，7-9小時(shí)排空CT與MRI上小腸壁厚不超過(guò)3mm,（四）大腸1.結(jié)腸袋（橫結(jié)腸以上明顯）

5、 2.蠕動(dòng)為整體性 3.CT、MRI上壁厚1-3mm，超過(guò)5mm考慮病變,盲腸,升結(jié)腸,橫結(jié)腸,降結(jié)腸,乙狀結(jié)腸,,,,,,闌尾：呈長(zhǎng)條狀位于盲腸內(nèi)下方，粗細(xì)均勻，邊緣光滑，易推動(dòng)；充盈不均勻或有充盈缺損不一定是病理性改變,,CT重建透明法顯示結(jié)腸,二、基本病變表現(xiàn)(X線為主）（一）管腔的改變1、管腔狹窄：超過(guò)正常限度的管腔持續(xù)縮小為狹窄炎性－廣泛、柔軟、逐漸過(guò)渡惡性－局限、僵硬、分界截然痙攣性－可變外壓性－偏于一側(cè)

6、，輪廓光整2、管腔擴(kuò)張：超過(guò)正常限度的管腔持續(xù)擴(kuò)大,（二）輪廓改變1、充盈缺損（filling defect) 指鋇劑涂布的輪廓有局限性內(nèi)陷表現(xiàn)，是因管壁局限性腫塊突入腔內(nèi)所致，常見(jiàn)于腫瘤,充盈缺損,2、龕影(niche) 因管壁潰瘍形成的凹陷為鋇劑充盈，在切線位時(shí)呈局限性向輪廓外突出的鋇影，多見(jiàn)于胃潰瘍。,龕影,3、憩室(diverticulum) 管壁局部薄弱，向外呈囊袋狀膨出，有正常粘膜通入，與龕影不

7、同,憩室,憩室,憩室,（三）粘膜皺襞的改變1、粘皺平坦 粘皺條紋影不明顯，甚至消失病因：a. 惡性腫瘤浸潤(rùn)粘膜、粘膜下－僵硬、分界截然 b. 炎性水腫累及粘膜及粘膜下－柔軟、逐漸移行,2、粘皺增寬迂曲－炎性浸潤(rùn)、腫脹、結(jié)締組織增生 －胃炎、靜脈曲張,3、粘皺糾集粘皺從四周向病變區(qū)集中，呈放射狀,4、粘皺破壞 正常皺影消失，代之以雜

8、亂不規(guī)則的鋇影,黏膜中斷破壞,,（四）功能性改變1、張力的改變 a .張力增高－牛角胃，痙攣切跡 b.張力降低－無(wú)力胃，胃下垂,2、蠕動(dòng)改變：蠕動(dòng)增加或減弱蠕動(dòng)增強(qiáng)：蠕動(dòng)波多、深，運(yùn)行快蠕動(dòng)減弱：蠕動(dòng)波少、淺，運(yùn)行慢逆蠕動(dòng)：梗阻上方多見(jiàn)（十二指腸正常時(shí)有逆蠕動(dòng)）蠕動(dòng)消失：麻痹或腫瘤浸潤(rùn),,3、運(yùn)動(dòng)力的改變：運(yùn)動(dòng)力為胃腸道輸送食物能力，具體表現(xiàn)為鋇排空時(shí)間。胃：服鋇4h后未排空為運(yùn)動(dòng)力減弱或排空延遲小腸：服鋇2

9、h內(nèi)達(dá)盲腸為運(yùn)動(dòng)力加快 服鋇>6h未達(dá)盲腸為通過(guò)緩慢 >9h尚未排空為排空延遲,4、分泌功能改變胃分泌增加（空腹滯留液，鋇劑絮狀下沉）小腸分泌增多（不定形的線狀、片狀影，粘膜皺襞顯示不清）,（五）CT、MR表現(xiàn)CT、MR對(duì)空腔臟器腫瘤性病變壁內(nèi)、壁外侵犯及周圍侵犯，淋巴、肝臟等遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移更具優(yōu)勢(shì),,四、疾病診斷,一、食管癌（esophageal car

10、cinoma）（一）臨床：中老年（40-70歲）男性多見(jiàn)，進(jìn)行性吞咽困難（二）病理：多為鱗癌,分三型,,浸潤(rùn)型：管壁環(huán)形增厚，管腔狹窄增生型：腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成腫塊潰瘍型：腫瘤形成局限性大潰瘍，深達(dá)肌層,以上各型可混合出現(xiàn),（三）影像表現(xiàn)1、鋇造影表現(xiàn)（1）粘皺中斷、破壞、消失（2）管腔狹窄，狹窄以上擴(kuò)張，鋇通過(guò)受阻（3）腔內(nèi)充缺（4）不規(guī)則龕影（5）管壁僵硬，蠕動(dòng)消失。（6）并發(fā)癥2、CT、MR：可更清楚觀察

11、周圍侵犯,食管癌(增生型),食管鋇劑造影顯示腔內(nèi)橢圓形充盈缺損，粘膜皺襞破壞、中斷、消失，管腔狹窄,,,進(jìn)展期食道癌（腫塊型）,食管癌(增生型),食管鋇劑造影顯示偏一側(cè)腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損，管腔狹窄,,,增生型食管癌,進(jìn)展期食道癌（浸潤(rùn)型）,食管癌(浸潤(rùn)型),,,管腔局限環(huán)形狹窄，粘皺破壞，管壁僵硬,浸潤(rùn)型食管癌,食管癌(潰瘍型),食管鋇劑造影顯示食管中段粘膜皺襞破壞、中斷、消失，偏一側(cè)不規(guī)則充盈缺損，并見(jiàn)一大的龕影（↑），管腔狹窄、狹窄

12、以上擴(kuò)張，鋇劑通過(guò)受阻。,,,,,進(jìn)展期食道癌（潰瘍型）,潰瘍型食管癌,食管癌并縱隔瘺,二、食管靜脈曲張（esophageal varices）（一）臨床 多為肝硬化，門靜脈高壓所致 （二）病理 門脈—胃冠狀靜脈—食管粘膜下靜脈 —奇靜脈—上腔靜脈 ---胃短靜

13、脈—食管周圍靜脈叢,（三）影像表現(xiàn)1、鋇造影表現(xiàn)（1）發(fā)生順序，由下——上（2）早期表現(xiàn)：食管下段粘膜皺襞稍增寬或迂曲，管壁邊緣略毛糙，鋇劑通過(guò)良好（3）典型表現(xiàn)食管中下段粘膜呈串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，管壁邊緣鋸齒狀，張力下降，蠕動(dòng)減弱，排空延遲，壁柔軟食管靜脈曲張常與胃底靜脈曲張合并出現(xiàn)，亦可單獨(dú)存在；后者表現(xiàn)為胃底和賁門部呈葡萄狀、息肉狀、圓形、分葉狀充盈缺損與癌鑒別,輕度食道靜脈曲張,食道靜脈曲張,食管靜脈曲張（重度

14、）,食管上中下段粘膜明顯增寬、迂曲，呈串珠狀、蚯蚓狀充盈缺損，管壁呈鋸齒狀,重度食道靜脈曲張,食道胃底靜脈曲張CT,食管癌與食管靜脈曲張的鑒別診斷,三、胃、十二指腸潰瘍(gastric ulcer，duodenal ulcer),（一）臨床：常見(jiàn)病，中青年多見(jiàn)，十二指腸潰瘍多見(jiàn)；長(zhǎng)期上腹痛，有反復(fù)性、周期性、節(jié)律性特點(diǎn)，失調(diào)、過(guò)度疲勞、季節(jié)變化為誘因；重者可有嘔血或黑便（二）病理1、粘膜——粘膜下層——肌層——漿膜2、好發(fā)于胃小

15、彎、胃角、胃竇3、潰瘍愈合常伴瘢痕形成 潰瘍穿孔常見(jiàn),4、穿透性潰瘍----深達(dá)漿膜層 潰瘍穿孔----穿破漿膜層，進(jìn)入游離腹腔 胼胝性潰瘍----周圍有堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織增生 復(fù)合型潰瘍----胃和十二指腸同時(shí)潰瘍,（三）影像學(xué)表現(xiàn) 1、胃潰瘍：（1）直接征象--龕影 a.部位,小彎側(cè) ,胃外b.形態(tài)，錐狀，乳頭狀，邊緣光整，底部平整 c.口部有粘膜水腫

16、:粘膜線 項(xiàng)圈征 狹項(xiàng)征,,,,,,,,胃壁,粘膜線(↑)透亮帶＜1mm~2mm,項(xiàng)圈征(↑)透亮帶＜5mm~10mm,狹頸征(↑)龕影有一狹頸,,,,,,,胃潰瘍——龕影位于胃輪廓之外,,,胃潰瘍（粘膜線征）,,胃潰瘍（項(xiàng)圈征）,d. 瘢痕收縮，粘膜皺襞如車輪狀 向口部集中，且到達(dá)口部邊緣并逐漸變

17、窄，為良性特征,,粘膜皺襞以潰瘍?yōu)橹行募m集,胃潰瘍,,（2）間接征象： 痙攣性改變 分泌增加 蠕動(dòng)改變（3）瘢痕改變：蝸牛胃、葫蘆胃，幽門狹窄、梗阻,鋇劑通過(guò)幽門障礙，大量胃內(nèi)容物和潴留液，胃壁鋇涂布差,2、十二指腸潰瘍十二指腸球部多見(jiàn)，腔小壁?。?）直接征象：龕影，小，火山口、米粒樣，粘膜糾集（2）恒久球變形：“山” “三葉” “葫蘆”（

18、3）間接征象：①激惹征 ②幽門痙攣 ③分泌增加 ④張力增高或降低 ⑤固定壓痛,,球部見(jiàn)一龕影,十二指腸球部潰瘍(變形）,十二指腸球潰瘍,二、胃癌（gastric carcinoma

19、）（一）臨床：我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤 以胃竇、小彎、賁門多見(jiàn)（二）病理1、蕈傘型2、浸潤(rùn)型（硬癌）3、潰瘍型,（三）影像學(xué)表現(xiàn)1、鋇造影表現(xiàn)（1）充盈缺損（2）胃腔狹窄，壁僵硬（3）龕影形狀不規(guī)則，稱為半月綜合征（4）粘皺破壞、消失、粗大，形態(tài)固定（5）癌瘤區(qū)蠕動(dòng)消失，胃壁僵硬,進(jìn)展期增生型胃癌,進(jìn)展期增生型胃癌,見(jiàn)邊緣不規(guī)整的充盈缺損，胃腔狹窄，粘膜皺襞破壞、

20、消失,胃癌(增生型),進(jìn)展期胃癌（局限性浸潤(rùn)）,（局限性）浸潤(rùn)型胃癌,進(jìn)展期胃癌（彌漫性浸潤(rùn)）,胃癌(浸潤(rùn)型),胃竇部胃壁邊緣不規(guī)整，僵硬，形態(tài)保持不變，胃腔向心性狹窄,浸潤(rùn)型胃癌,*半月綜合征：龕影形態(tài)不規(guī)則，呈半月形，外緣平直，內(nèi)緣不整齊有多個(gè)尖角，龕影位于胃輪廓之內(nèi)，外繞以寬窄不等的透明帶即環(huán)堤，輪廓不規(guī)則，其中可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損周圍粘膜糾集，其尖端中斷于環(huán)堤外緣，環(huán)堤與正常胃壁境界清楚，呈直角或銳角,龕影(

21、 )：巨大，位于胃輪廓內(nèi)指壓跡征( )尖角征( )環(huán)堤征：圍繞龕影周圍的充盈缺損,,,,,,,胃癌(潰瘍型),鋇餐造影于胃竇部見(jiàn)一巨大龕影，位于胃輪廓內(nèi)，并見(jiàn)指壓跡征、尖角征、環(huán)堤征,潰瘍型胃癌,胃竇癌,2、早期胃癌：指限局于粘膜和粘膜下層，而不論其大小或有無(wú)轉(zhuǎn)移。分型Ⅰ 型 隆起型Ⅱ 型 淺表型，分三個(gè)亞型Ⅲ 型 凹陷型,早期胃癌X線表現(xiàn)隆起型 雙重法和加壓法顯示高度＞ 5mm小

22、而不規(guī)則充盈缺損淺表型 胃小溝、胃小區(qū)破壞，不規(guī)則顆粒雜亂影，隆起和凹陷均不超過(guò)5mm 凹陷型 形態(tài)不整，邊界明顯的龕影，深度＞ 5mm,早期胃癌--Ⅰ型,胃竇大彎側(cè)小充盈缺損，基底較窄,早期胃癌Ⅰ型,早期胃癌--Ⅱc型,Ⅱc型早期胃癌,胃底部早期癌 Ⅲ型,3、胃癌CT、MRI表現(xiàn) 胃十二指腸潰瘍及早期胃癌CT、MRI檢查有一定限度 進(jìn)展期胃癌CT

23、、MRI檢查有利于觀察病變的侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,胃竇部胃壁廣泛增厚,條形增厚,結(jié)節(jié)形增厚（Borrman Ⅰ）,潰瘍性增厚（Borrman Ⅲ ）,胃癌　潰瘍型增厚（Borrman Ⅱ ）,胃良惡性潰瘍的鑒別診斷,胃竇癌與胃竇炎的X線鑒別診斷,空腸與回腸,腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）（一）臨床 多繼發(fā)于肺結(jié)核，常與腹膜結(jié)核和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存；好發(fā)于青壯年（二）病理：好發(fā)于回盲部分為

24、 潰瘍型（干酪壞死） 增殖型（肉芽組織增生）,,結(jié)核首發(fā)于粘膜和粘膜下層的淋巴濾泡內(nèi)，增殖，形成干酪壞死，破潰形成潰瘍；隨后病變沿腸壁內(nèi)淋巴管浸潤(rùn)，使?jié)償U(kuò)大，潰瘍愈合可繼發(fā)纖維瘢痕形成；由于腸壁淋巴管沿腸壁短軸引流，因此其潰瘍及瘢痕也多與腸管長(zhǎng)軸垂直,（三）影像學(xué)表現(xiàn)A、鋇造影1、潰瘍型： 激惹現(xiàn)象 跳躍現(xiàn)象 粘皺紊亂

25、 斑點(diǎn)狀龕影，鋸齒狀 邊緣 腸管攣縮、腸腔狹窄,腸結(jié)核,回腸末段粘膜皺襞破壞，痙攣、激惹，鋇劑充盈不良,跳躍征,回腸末段粘膜皺襞破壞，痙攣、激惹，鋇劑充盈不良,潰瘍型腸結(jié)核,2、增殖型：腸管不規(guī)則變形狹窄 多發(fā)小息肉狀充缺 粘皺紊亂 少有龕影與激惹

26、 回盲瓣受累，增生肥厚——盲腸內(nèi)側(cè)壁凹陷變形,末段回腸增殖型腸結(jié)核,末段回腸增殖型腸結(jié)核,增殖型腸結(jié)核,共有特點(diǎn)a、多并發(fā)局限腹膜炎與周圍腸管粘連，致腸管分布紊亂，盲腸向上牽拉變形b、結(jié)核病變多為移行性，與正常部分間無(wú)明顯分界,腸結(jié)核,回腸末段、盲腸粘膜皺襞破壞，多數(shù)小點(diǎn)狀、小刺狀龕影(↑)，盲升結(jié)腸縮短和僵直,,B、CT、MR 病變腸管壁增厚，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化且分層，并發(fā)腹腔淋巴結(jié)核者，

27、可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)呈環(huán)狀強(qiáng)化。,腸結(jié)核：腸腔輪廓不規(guī)則，腸腔變窄，腸壁增厚。結(jié)腸系膜內(nèi)散在淋巴結(jié)影，無(wú)明顯融合。,結(jié)腸與直腸,一、結(jié)腸癌(colon cancer)（一）臨床：為較常見(jiàn)的消化道癌腫，其發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，多分布在直腸和乙狀結(jié)腸；病因與高脂低纖飲食、息肉病有關(guān)癥狀為腹瀉、便秘、便血、大便變細(xì)等（二）病理分三型：增生型 浸潤(rùn)型 潰瘍型,（三）影像表

28、現(xiàn)造影1、充盈缺損2、腸管環(huán)形狹窄 3、較大龕影 4、腸壁僵硬，蠕動(dòng)消失，結(jié)腸袋消失5、粘膜破壞、中斷,結(jié)腸癌(增生型),直腸、乙狀結(jié)腸交界處見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，腸腔變窄,增生型,結(jié)腸癌(浸潤(rùn)型),乙狀結(jié)腸見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，腸腔環(huán)形狹窄,,,浸潤(rùn)型——蘋果核征,結(jié)腸癌(潰瘍型),升結(jié)腸見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損，并見(jiàn)一大的龕影(↑)，腸腔環(huán)形狹窄,,潰瘍型,結(jié)腸癌CT,結(jié)腸癌CT,消化道腫瘤的異同,二、結(jié)腸息肉( polyp of

29、colon),（一）、臨床與病理 多數(shù)為腺瘤性、炎癥性，少數(shù)為錯(cuò)構(gòu)瘤性。腺瘤性為癌前期病變，好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸（二）、影像學(xué)表現(xiàn)X線表現(xiàn)： 圓形充盈缺損、光滑、稍可動(dòng)，蒂為帶狀透明影 雙重造影示邊界銳利的腫塊，環(huán)繞以一圈鋇影,惡性征象：①表面粗糙，分葉或菜花狀，表面出現(xiàn)潰瘍②息肉較大基底較寬（息肉直徑>3cm， 70% ~80%有惡變可能)③附著之腸壁內(nèi)陷和僵直④息肉增長(zhǎng)迅速(1年內(nèi)增

30、大一倍),結(jié)腸息肉：示邊界銳利的圓形腫塊，環(huán)繞以一圈鋇影，并見(jiàn)蒂部（↑）,示邊界銳利的橢圓形腫塊，環(huán)繞以一圈鋇影,,,蒂,乙狀結(jié)腸息肉,乙狀結(jié)腸多發(fā)腺瘤性息肉,家族性多發(fā)性息肉病(famlialmultiple polyposis) 多發(fā)腺瘤樣息肉，廣泛累及結(jié)腸甚至小腸 染色體異常的家族遺傳性疾病，惡變的機(jī)會(huì)大，好發(fā)于兒童和青年，診斷年齡20歲－40歲,息肉病,結(jié)腸密布小圓形充盈缺損,錯(cuò)構(gòu)