亞低溫+血管內(nèi)降溫

1、亞 低 溫 治 療,,概念,亞低溫治療　 在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理性刺激的反應減弱，對機體具有保護作用。,亞低溫治療的應用,顱腦損傷及重型顱腦手術后病人腦缺血性疾病低溫麻醉病人心肺復蘇高熱驚厥或超高熱病人感染中毒性休克早期病人顱內(nèi)

2、感染病人,,,體 溫,輕度低溫(33～35℃),中度低溫(28～32℃),深度低溫（17～27℃）,超深度低溫（2～16℃）,亞低溫,,基礎研究,1956年Rosomoff報道用23℃低溫進行貓的大腦中動脈閉塞模型實驗1977年來Ｍichenfelder等采用30℃以下的低溫進行猴的大腦中動脈閉塞的實驗研究。,基礎研究,Ｂusto等采用34℃亞低溫進行缺血性模型的實驗研究,證明亞低溫能減輕神經(jīng)缺血性損傷,起到腦保護作用。Ｌeonv

3、o等采用于心搏停止后全腦缺血模型中,亞低溫治療也證明具有明顯的腦保護效果。,基礎研究,江基堯等首先證實30℃～34℃低溫對實驗性顱腦創(chuàng)傷動物有顯著的保護作用,37.5％,9.1％,,1993年美國的Ｃlifton等報告46例重型閉合性顱腦損傷, 體溫降至32℃～33℃,維持48h, 3個月的臨床隨訪結(jié)果表明,亞低溫組恢復良好率為52.2%, 對照組僅為36.4%,,,亞低溫治療作用機制,（1）    降低腦

4、組織耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積； （2）    保護血腦屏障，減輕腦水腫；（3）    抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦細胞的損害作用；（4）    減少Ca2+內(nèi)流、阻斷Ca2+對神經(jīng)元的毒性作用；（5）    減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復；（6）    減輕彌漫性

5、軸索損傷,降低重型顱腦損傷患者病死率,亞低溫室的基本設施,亞低溫室的基本設施,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,亞低溫室的主要儀器設備,適應癥,原發(fā)性顱腦損傷GCS≤8分者休克、腦缺氧、心跳驟停后腦復蘇的治療 丘腦下部損傷或有持續(xù)性高熱者；顱腦創(chuàng)傷后有明

6、顯的精神癥狀、躁動不安者；ICP監(jiān)測≥20mmHg,經(jīng)常規(guī)處理后下降不明顯者；心腦血管手術需應用低溫麻醉者,禁忌癥,病人已處于全身多臟器功能衰竭者合并持續(xù)低血壓，休克糾正無效者伴有嚴重的合并癥,亞低溫治療的原則,對有亞低溫治療指征的病人，應盡早、盡快實施亞低溫治療，使病人進入冬眠狀態(tài)冬眠深度不應過深，以病人進入睡眠狀態(tài)為宜亞低溫治療持續(xù)時間，時間不宜過長，一般為3～5天，最長為5～7天，。,亞低溫治療方法,主要步驟1.必要

7、時為深昏迷患者行氣管插管或氣管切開2.應用呼吸機輔助呼吸或控制呼吸3.使用冬眠肌松合劑4.物理降溫5.復溫,亞低溫治療方法,使用肌松冬眠劑 卡肌寧200mg＋氯丙嗪100mg＋生理鹽水250ml靜脈滴注 給藥速度為20~40ml/h，亞低溫維持期間為10ml/h左右,亞低溫治療方法,物理降溫：降溫速度一般控制在每2～4小時降低1℃，通常在4～12小時內(nèi)將患者的肛溫或腦溫降至32～35℃。A體表降溫法B血管降溫法,

8、患者體表皮膚的降溫,皮膚是大腦的溫度 感受器 腦/下丘腦設法保持 恒溫,反而達不到治療的目的,亞低溫治療方法,B血管降溫法 用于顱腦損傷亞低溫治療及心內(nèi)直視手術和大血管手術過程中a.靜脈灌注法 b.血管內(nèi)降溫法 c.體腔降溫法,灌注法的局限性,很難控制－過冷　很難維持目標溫度　輸液量的限制,ALSIUS,產(chǎn)品組成CoolGard 3000 主機系統(tǒng)啟動套件溫控導管Icy 導管

9、Cool Line 導管,如何工作:,,,,靜脈血流經(jīng)每個球囊時被冷卻,冷卻的鹽水在球囊內(nèi)流動,,密封系統(tǒng)-無液體進入到體內(nèi),,Icy 導管,經(jīng)股靜脈穿刺置入下腔靜脈導管表面三個球囊5 x 80 mm8 x 80 mm8 x 80 mm使用期限為4天,Cool Line 導管,經(jīng)頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入上腔靜脈導管表面兩個球囊4 x 58 mm5 x 58 mm雙腔和三腔兩種規(guī)格使用期限為7天,血管內(nèi)降溫,冷鹽

10、水在球囊內(nèi)流動,閉合循環(huán)系統(tǒng)－無液體灌注到身體內(nèi),,靜脈血液被流經(jīng)球囊的冷鹽水所冷卻,在降溫過程中注意事項,①熟悉冰毯機結(jié)構(gòu)性能與使用方法;②降溫前核對溫度③注意控制降溫速度④在亞低溫維持過程中,冬眠肌松劑泵入速度⑤亞低溫治療時間3ｄ～5ｄ,對廣泛性腦挫裂傷,嚴重腦水腫,顱內(nèi)高壓癥病人治療時間延長至7ｄ～10ｄ⑥注意觀察肛溫傳感器有無脫落,機器運轉(zhuǎn)是否正常,亞低溫治療方法,復溫法：先停降溫毯，再逐漸停用肌松冬眠劑，最后停用呼

11、吸機。方法有自然復溫、電熱毯、熱輻射、熱輸液等方法。自然復溫法，即停用降溫毯后，患者在22~25℃的室溫中以每4小時體溫升高1℃的速度復溫，整個過程持續(xù)12小時。,,治療性亞低溫程序：治療的3個明顯不同階段,,控制在33-35度,緩慢，可控的復溫以免顱內(nèi)壓反彈,,必須能夠完全控制3個階段,,體溫和神經(jīng)性損傷,發(fā)燒加速損傷,低體溫保護腦組,約有35%的顱腦損傷患者會發(fā)生繼發(fā)性腦損傷,亞低溫治療期的監(jiān)護,生命體征監(jiān)護 在降溫期間,應2

12、4ｈ連續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化。嚴密觀察病情變化,防止降溫而致局部凍傷及體溫下降時肌肉震顫而出現(xiàn)血鉀的改變。及時測量體溫，查看冰毯機運轉(zhuǎn)情況,更換冰袋,保持體溫在35℃以下,有效地防止腦疝的發(fā)生。,亞低溫治療期的監(jiān)護,體溫、腦溫監(jiān)護 腦溫測量方法分為直接測量法和間接測量法。 降溫程度是直腸溫度在32.5～33℃，腦溫或中心溫度在33～34℃最為理想。,亞低溫治療期的監(jiān)護,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 亞低溫治療病人,必須24ｈ動態(tài)心電監(jiān)護;

13、對60歲以上病人和原有心血管疾病病史者,慎用亞低溫治療,治療期間應重點監(jiān)護;嚴格控制降溫,亞低溫治療期的監(jiān)護,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護低溫患者的心率應維持在60次/分，舒張壓50～60mmHg，平均動脈壓10.6kPa(80ｍｍＨｇ), 復溫時防止發(fā)生低血容量性休克,亞低溫治療期的監(jiān)護,呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 呼吸頻率及節(jié)律 亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，因此呼吸頻率相對較慢，但節(jié)律整齊。 人工氣道護理

14、 應重視病人人工氣道的管理，定時、及時吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時應重視人工氣道的濕化及溫化，,亞低溫治療期的監(jiān)護,呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 在持續(xù)使用呼吸機過程中，注意各種參數(shù)的監(jiān)測，重視螺紋管及附件的清洗與消毒定時進行動脈血氣分析,亞低溫治療期的監(jiān)護,顱內(nèi)（ICP）和腦灌注壓（CPP）監(jiān)測 腦灌注壓=平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)-顱內(nèi)壓 在監(jiān)護中應掌握:顱內(nèi)壓控制在2.67kPa(20mmHg)以下腦灌注壓

15、維持在7.98kPa(60mmHg)以上ICP的水平還能指導停止亞低溫治療時間，通常在ICP降至正常后24小時停用亞低溫治療。,亞低溫治療期的監(jiān)護,頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）與腦組織氧分壓（PbtiO2）監(jiān)測 SjvO2是監(jiān)測腦氧代謝變化的一種指標，反映大腦半球的血供及氧合程度 PbtiO2是一種反映腦局部氧合程度的指標 PbtiO2值維持在5mmHg以上,亞低溫治療期的監(jiān)護,神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)護嚴密觀察患者的意識、瞳孔、生

16、命體征、顱內(nèi)壓及肢體活動的變化，并及時做好記錄。,亞低溫治療期的監(jiān)護,定時監(jiān)測凝血功能、電解質(zhì)、肝、腎等臟器功能，及時發(fā)現(xiàn)病情變化,一般護理及并發(fā)癥防治,1.環(huán)境要求 室溫應控制在17～20 ℃ 之間 定時進行室內(nèi)空氣消毒，凈化室內(nèi)空氣,一般護理及并發(fā)癥防治,2.體位護理 亞低溫治療中的病人取平臥位,一般護理及并發(fā)癥防治,3.肺部感染的防治 在亞低溫治療過程中要加強對呼吸機的管理及呼吸道的管理，減少肺部并發(fā)癥。,一般護理及并發(fā)

17、癥防治,4.凍傷、褥瘡的防治 經(jīng)常巡視，注意患者肢體溫度、顏色，觀察末梢循環(huán)，避免凍傷和褥瘡發(fā)生。,一般護理及并發(fā)癥防治,5.保持導尿管通暢，防止泌尿系感染 膀胱沖洗每日2次，并記錄24h尿量，觀察其尿量及顏色，必要時記錄每小時尿量。如有異常及時通知醫(yī)生處理,一般護理及并發(fā)癥防治,6.消化系統(tǒng)的早期監(jiān)護在亞低溫治療顱腦損傷后，都能使胃腸道平滑肌張力降低、腸蠕動減慢、腸鳴音減弱或消失及消化道應激性病變。 可早期留置胃管，觀察胃液顏

18、色性質(zhì)，能及時發(fā)現(xiàn)消化道出血，以配合臨床治療。,一般護理及并發(fā)癥防治,7. 亞低溫治療用藥護理 嚴格掌握適應證，密切觀察病情變化，隨時調(diào)整藥量。,一般護理及并發(fā)癥防治,8.復溫護理 一般采用自然復溫法。 首先應逐漸撤 去物理降溫，將患者置于22～25℃的室溫中復溫以每4h體溫升高1℃左右為宜逐漸減少冬眠合劑量，最后停用冬眠合劑復溫過程持續(xù)約12h,一般護理及并發(fā)癥防治,9.基礎護理,思 考 題,亞低溫治療的概念亞低