血管內(nèi)超聲曾繁芳

1、血管內(nèi)超聲（IVUS）的臨床應(yīng)用,曾繁芳,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院 深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院 冠心二五病區(qū),血管內(nèi)超聲（IntraVascular UltraSound, IVUS） 是醫(yī)用超聲 的一個(gè)分支；通過(guò)介入導(dǎo)管技術(shù)將微型化的超聲探頭送入血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)絲至靶病變部位的遠(yuǎn)端，繼而回撤導(dǎo)管，用以顯示血管內(nèi)的橫切面，能提供管腔和管壁的橫截面積圖像。由

2、于組織的性質(zhì)不同，對(duì)超聲的吸收和反射不同根據(jù)探頭接收到的超聲信號(hào)的強(qiáng)弱以不同灰階的形式顯示出來(lái)，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度,基本概念,儀器,IVUS儀器有超聲導(dǎo)管和圖像處理系統(tǒng)兩個(gè)主要組成部分，其導(dǎo)管直徑2.6~9F（0.86~2.97mm）。用于冠脈內(nèi)顯像的超聲導(dǎo)管直徑多為2.6~3.5F（0.96~1.17mm），探頭頻率較高（20-40MHz），軸向分辨力80um，側(cè)向分辨力200um.VolcanoS5血管內(nèi)超聲成像系統(tǒng)，超聲

3、導(dǎo)管直徑2.9F，頻率20MHz.,超聲主機(jī),超聲導(dǎo)管,導(dǎo)管回撤裝置,,IVUS基本組成（波科）,機(jī)械式探頭導(dǎo)管構(gòu)成,Volcano IVUS Catheter,機(jī)械式探頭 探測(cè)晶體為單片,在驅(qū)動(dòng)軸上旋轉(zhuǎn)(波士頓公司) 40 MHz, 單片晶體, 實(shí)時(shí)成像,相控陣式探頭 晶體不需要旋轉(zhuǎn)(VolcanoTM) 20 MHz, 64 片晶體, 合成圖像,超聲探頭特點(diǎn),高頻超聲從血管壁反射回來(lái)并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電

4、路處理后形成圖像,,,,,IVUS成像原理,取出導(dǎo)管并檢查核心軸位置排氣，導(dǎo)管注水時(shí)防止濺濕IVUS導(dǎo)管金屬線路馬達(dá)準(zhǔn)備連接導(dǎo)管自動(dòng)回撤功能檢測(cè),機(jī)械式探頭導(dǎo)管準(zhǔn)備,導(dǎo)絲和IVUS導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)之前預(yù)先給予肝素--避免血栓形成成像之前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油--避免冠脈痙攣波科的需排凈機(jī)械型IVUS保護(hù)鞘內(nèi)空氣需導(dǎo)管提供良好支撐力，導(dǎo)絲軟垂的尖端不能承載IVUS推送，扭曲和重度狹窄病變選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲避免進(jìn)入細(xì)小血管左

5、主干或右冠開口病變成像，指引導(dǎo)管撇至主動(dòng)脈內(nèi)--避免將指引導(dǎo)管誤認(rèn)為開口病變,導(dǎo)管操作要點(diǎn),內(nèi)膜病變?nèi)绨邏K是致密的,所以表現(xiàn)為白色中膜由均勻的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成,不反射超聲波,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜 由膠原組成,反射大量超聲波,所以表現(xiàn)為白色,,IVUS的冠脈圖像表現(xiàn),,充盈缺損：鈣化結(jié)節(jié),病例：IVUS與造影比較,,IVUS通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或外膜周圍組織的回聲進(jìn)行比較，來(lái)確定斑塊的"軟硬"

6、程度：（1）低回聲斑塊。也就是通常所說(shuō)的軟斑塊，通常提示斑塊的脂質(zhì)含量較多，斑塊內(nèi)的壞死帶、斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、壁內(nèi)出血、血腫或血栓等也可表現(xiàn)為低回聲。（2）等回聲斑塊。通常提示纖維斑塊，其回聲與外膜類似。（3）高回聲斑塊。提示鈣化，表現(xiàn)為回聲超過(guò)周圍的外膜組織，并伴有下方的聲影?；旌闲园邏K指斑塊含有1種以上回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或纖維脂質(zhì)斑塊＊。但是近年來(lái)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，IVUS 斑塊的回聲強(qiáng)度不能完全代

7、表其病理學(xué)特征。,＊：Mintz GS, J Am Coll Cardiol, 2001,37(5):1478-1492,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊IVUS圖像判讀,灰階超聲斑塊橫截面影像 根據(jù)回聲強(qiáng)度對(duì)斑塊分類,低回聲斑塊：脂質(zhì)成分為主,混合性斑塊：各種斑塊組織成分,強(qiáng)回聲斑塊：致密纖維成分或鈣化,血管內(nèi)超聲的對(duì)斑塊的識(shí)別,等回聲斑塊：纖維脂質(zhì)成分,鈣化：高密度影，后有衰減。對(duì)鈣化病變可依據(jù)鈣化組織所占的象限進(jìn)行半定量分析。由于后方的回聲

8、缺失，IVUS 并不能測(cè)量鈣化的厚度。IVUS 的鈣化分級(jí)：0 級(jí)為無(wú)鈣化，1級(jí)為1°～90°，2級(jí)為91°～180°，3級(jí)為181°～270°，4級(jí)為271°～360°,,,低回聲斑塊：與外膜或外膜周圍組織的回聲進(jìn)行比較：低回聲。也就是通常所說(shuō)的軟斑塊，通常提示斑塊的脂質(zhì)含量較多，斑塊內(nèi)的壞死帶、斑塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、壁內(nèi)出血、血腫或血栓等也可表現(xiàn)為

9、低回聲。,From: In vivo characterization of coronary plaques: novel findings from comparing greyscale and virtual histology intravascular ultrasound and near-infrared spectroscopyEur Heart J. 2011;33(3):372-383. doi:10.1093/

10、eurheartj/ehr387Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com,,Attenuated plaque (AP) sh

11、ows non-calcified plaque with attenuation (arrow) in the greyscale-intravascular ultrasound image. The corresponding virtual histology-intravascular ultrasound shows confluent necrotic core abutting the lumen, indicating

12、 virtual histology-thin-cap fibroatheroma,易損斑塊與斑塊破裂,易損斑塊：1、纖維帽＜65um伴隨大的脂質(zhì)核、壞死核心。2、管腔狹窄。3、炎癥。4、重構(gòu)。,,,血栓：1、凸向管腔的分葉狀團(tuán)塊；2、伴有斑點(diǎn)的閃爍樣外觀；3、可疑血栓和基礎(chǔ)斑塊之間有明確的分界；4、可見有明顯的有血液流經(jīng)的微通道；5、隨血流局部移動(dòng)。特異性（95%），敏感性（57%）?？梢酝扑疀_開紅細(xì)胞鑒別，但是不可靠。尤其白血栓檢出

13、率較低。,血栓：分葉、分層、帶蒂的腔內(nèi)占位，表現(xiàn)多樣。,夾層：管壁結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷?？赡芾奂皟?nèi)膜、中膜和外膜。,夾層,血腫,分支匯入,,肌橋：多存在于前降支中段，造影特點(diǎn)為冠脈血管節(jié)段隨心臟收縮舒張呈現(xiàn)擠牛奶現(xiàn)象，成為新月現(xiàn)象，斑塊發(fā)生率也低。,不均勻旋轉(zhuǎn)、導(dǎo)絲偽影、環(huán)暈偽影,,,內(nèi)膜和外彈力膜強(qiáng)反射的影響，或IVUS分辨率的限制，中膜層不顯示，血管壁超聲成像只有一層。,,,,超聲基本測(cè)量1 參考段和狹窄段血管截面積測(cè)量管腔截面積：管

14、腔邊界包繞區(qū)域。EEM截面積（血管截面積）：中膜與外膜交界包繞區(qū)域。鈣化聲影弧度＜90 °可以根據(jù)鄰近EEM推測(cè)聲影處EEM邊界。,血管內(nèi)超聲測(cè)量,,狹窄血管,參考血管,,draFT,血管內(nèi)超聲測(cè)量,超聲基本測(cè)量2 斑塊橫截面積測(cè)量（斑塊截面積+中膜截面積）斑塊橫截面積 = EEM截面積 – 管腔截面積完成管腔和EEM截面積測(cè)量，軟件即可自動(dòng)計(jì)算并顯示斑塊截面積。,,,draFT,,血管內(nèi)超聲測(cè)量,超聲基本測(cè)量4 長(zhǎng)度

15、測(cè)量需用自動(dòng)回撤，設(shè)定回撤速度，在血管長(zhǎng)軸界面測(cè)量。,1mm,,4mm,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.5mm,,,,2mm,4mm,2mm,4mm,draFT,管腔直徑：經(jīng)管腔中心，止于內(nèi)膜邊緣EEM直徑：直徑止于外彈力膜邊緣,超聲基本測(cè)量7 斑塊負(fù)荷測(cè)量,血管內(nèi)超聲測(cè)量,管腔截面積,斑塊截面積,血管截面積,斑塊負(fù)荷 % = 斑塊截面積（ 血管截面積-管腔截面積）/

16、 血管截面積斑塊占EEM比例，與狹窄程度無(wú)關(guān)。 完成管腔和EEM截面積測(cè)量，軟件自動(dòng)計(jì)算斑塊負(fù)荷。,,,,,血管內(nèi)超聲測(cè)量,超聲基本測(cè)量8 血管重構(gòu)指數(shù)測(cè)量,正常值：0.95 ～ 1.05重構(gòu)指數(shù)：狹窄段EEM截面積 / 參考段EEM截面積正性重構(gòu)：重構(gòu)指數(shù)＞1.05,B 正性重構(gòu)病變,A 參考血管,正性重構(gòu)IVUS影像,draFT,A,近端參照血管

17、 病變 遠(yuǎn)端參照血管,RI=0.80負(fù)性重塑,RI=1.00中間重塑,正副性重構(gòu),,超聲支架術(shù)評(píng)估 支架貼壁不良,灰階超聲,彩色血流,,,,,≥1個(gè)以上支架柱與管壁之間存在間隙，支架后方有血流回聲,Stent malapposition: Stent malapposition (SM), also referred to as incomplete stent app

18、osition, is defined by the separation of at least one stent strut from the intimal surface of the arterial wall with evidence of blood behind the strut, without involvement of side branches.,ISR:支架內(nèi)最小管腔面積<4 mm2（左主干 &

19、lt;6 mm2）和/或直徑狹窄<參考管腔直徑的 70%,且內(nèi)膜顯著增生（內(nèi)膜增生面積＞50%）。較早期支架內(nèi)再狹窄的內(nèi)膜增生通常表現(xiàn)為很低回聲的組織，有時(shí)甚至低于血流斑點(diǎn)的回聲。晚期支架內(nèi)再狹窄觀察到的內(nèi)膜增生通常回聲較強(qiáng)。,1.Circ Cardiovasc Interv, 2011,4(1):9-14.2.血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈疾病中應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)（2018）,MLA=2.51mm2,IVUS和血管造影對(duì)比,在早期金屬裸

20、支架時(shí)代，有多個(gè)RCT研究顯示IVUS引導(dǎo)PCI相比單純?cè)煊耙龑?dǎo)PCI可以降低再狹窄率和靶病變血運(yùn)重建率（TLR）。一個(gè)含蓋8個(gè)RCT研究，3276名患者的最新Meta-Analysis研究顯示，IVUS引導(dǎo)的PCI可以降低MACE事件發(fā)生率以及心肌缺血驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建率（ischemia-driven TLR）。最大的觀察性研究ADAPT-DES（8583名患者）顯示，對(duì)于ACS患者以及復(fù)雜病變的患者，IVUS引導(dǎo)有顯著的

21、臨床獲益。,,推薦使用腔內(nèi)影像的情形,專家共識(shí)意見：造影顯示不清晰/模糊（比如：夾層、血栓、鈣化結(jié)節(jié)）評(píng)估左主干狹窄復(fù)雜分叉病變ACS疑似罪犯病變,,再狹窄支架內(nèi)血栓再狹窄支架內(nèi)血栓,診斷評(píng)估冠脈病變,臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)：長(zhǎng)病變CTO專家共識(shí)意見：急性冠脈綜合癥左主干冠脈動(dòng)脈病變雙支架分叉病變可降解支架植入腎功能不全患者,PCI指導(dǎo)和優(yōu)化,確認(rèn)支架失效機(jī)理,影像獲取,腔內(nèi)影像引導(dǎo)的 P

22、CI 應(yīng)該在支架植入前啟動(dòng)評(píng)估斑塊的組成和分布評(píng)估采取合適預(yù)處理的方式幫助選擇合適的支架尺寸推薦使用自動(dòng)回撤，為了保證更好的影像質(zhì)量IVUS手動(dòng)回撤可以用在某些病變的仔細(xì)觀察每一次的回撤，應(yīng)該至少在離病變遠(yuǎn)端20mm處啟動(dòng)，在左主干或者右冠開口處結(jié)束，盡可能的含蓋最長(zhǎng)的血管部分。影像導(dǎo)管難以通過(guò)病變或者OCT難以充分血液清除的情況，可以使用預(yù)擴(kuò)球囊。,選擇合適的支架直徑,支架膨脹不全是預(yù)測(cè)早期支架內(nèi)血栓和再狹窄的強(qiáng)力

23、預(yù)測(cè)因子；選擇合適的支架尺寸和后擴(kuò)非常重要,IVUS指導(dǎo)支架直徑選擇方法：最小參考管腔尺寸（最保守）平均(近端和遠(yuǎn)端)參考管腔尺寸最大參考管腔尺寸（近端或遠(yuǎn)端）最小參考中膜尺寸最小管腔直徑處中膜對(duì)中膜尺寸（最激進(jìn)）,近端參照血管,病變部位,遠(yuǎn)端參照血管,,,,B1,B2,8 mm2,3 mm2,9mm2,IVUS定量分析,支架植入后優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)（歐洲腔內(nèi)影像共識(shí)）,,1.有研究將主干支架內(nèi)MLA<8 mm2、分叉部MLA&l

24、t;7 mm2、左前降支開口 MLA<6 mm2、左回旋支開口 MLA<5 mm2定義為支架擴(kuò)張不良，發(fā)現(xiàn)左回旋支開口支架擴(kuò)張不良最為常見，存在支架擴(kuò)張不良的患者其再狹窄率較高（24.1%比 5.4%，P<0.05）[1]。,1.JACC Cardiovasc Interv. 2014 Aug;7(8):868-742.Int J Cardiol. 2013 Dec 5;170(1):54-63.,IVUS在PCI中