足兒hie亞低溫治療

1、足月兒缺氧缺血性腦病亞低溫治療,復旦大學附屬兒科醫(yī)院NICU程國強gqchengcm@163.com,研究歷程,臨床轉化,基礎研究,,--亞低溫療法 的實現,,亞低溫設想的提出,,,動物 實驗,1997.1開始,2011.9,衛(wèi)生部新生兒疾病重點實驗室項目 8項國家自然科學基金

2、 復旦大學985建設基金,HIE低溫治療效果,,,,,,Seetha Shankaran Curr Opin Pediatr 2015, 27:152–157,,低溫治療的安全性,亞低溫應作為中重度HIE常規(guī)治療,21016年中國新生兒復蘇指南,在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進展性（中度到重度）缺氧缺血性腦病的新生兒，可使用治療性亞低溫治療。在醫(yī)療條件一般的地區(qū)，亞低溫治療可能在一些臨床試驗、多中

3、心研究中心等的方案中進行,2015年美國心臟病協會新生兒復蘇指南,如何開展亞低溫治療,主動低溫治療設備選擇合適的病人亞低溫實施培訓和隨訪,應用何種方法開展低溫治療,,,,各種降溫儀特點,,,全身低溫vs頭部低溫,,,簡易低溫治療方法比較,,,出院前死亡率,24月齡前死亡,無傷殘存活者,Acta Pædiatrica2015 104, pp. 1217–1228,低技術含量低溫治療效果,,,HIE程度重度和輕度效果差，中

4、度效果好“亞低溫治療窗” 常溫情況下HIE程度越重，時間窗越短延遲亞低溫實施（亞低溫實施時間>6h）效果差亞溫度的程度低溫程度越低，腦保護作用越明顯，但副作用也明顯采用的溫度應綜合考慮腦保護作用和低體溫不良反應,決定低溫治療效果的關鍵因素,,,患兒≥36周；BW ≥ 2000g，且在出生后6h內 (第1條)且滿足以下任何一條： （第2條）生后Apgar評分持續(xù)到10分鐘仍小

5、于5分生后需要持續(xù)復蘇≥10分鐘生后60分鐘內動/靜脈血氣pH值≤7.0堿剩余≥16mmol/L生后出現中度到重度缺氧缺血性腦病表現 （第3條）意識水平改變：反應差、嗜睡甚至昏迷加任何以下一項：軀干或四肢姿勢異常異常反射（包括膝腱反射和瞳孔反射異常等）吸吮、擁抱和惡心等原始反射減弱或消失臨床抽搐發(fā)作,如何選擇合適的病人,必需在生后6h內（但越早越好）在產院或新生兒醫(yī)療中心開始實施亞低溫,,,與產科的密切合作（時

6、間依賴性） 篩查HIE：臨床診斷的重要性aEEG的重要性：早期識別確定HIE病人，更重要的是具有遠期預后價值,早期識別適合低溫治療的HIE,,,標準的神經系統(tǒng)檢查：缺氧缺血性腦病的臨床標準,,,,振幅整合腦電圖（ aEEG )結合 臨床評估,,Shalak 2003 Pediatrics,,,出生12 h以后。初始振幅整合腦電圖(aEEG，又稱腦功能監(jiān)測)監(jiān)測正常。 存在嚴重的先天性畸形，特別是復雜青紫型先天性心臟病，復

7、雜神經系統(tǒng)畸形，存在21、13或l8一三體等染色體異常。 顱腦創(chuàng)傷或中、重度顱內出血。全身性先天性病毒或細菌感染。臨床有自發(fā)性出血傾向或PLT<50×10 ·L～。嚴重低血壓不能糾正者,那些患兒不適合低溫治療,如何拓展治療時間窗？,產房內低溫復蘇？轉運低溫？低溫治療開始時間延遲到生后12小時或更長？,Tiffany D. Stafford，Therapeutic Hypothermia During

8、 Neonatal Transport: Active Cooling Helps Reach the Target，Ther Hypothermia Temp Manag. 2016,評 估,開始亞低溫治療的時間,降低到多少溫度合適？,21,選擇性頭部亞低溫使鼻咽部溫度維持在３３.５～３４℃（目標溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃，同時直

9、腸溫度維持在３４.５～３５℃。全身亞低溫使直腸溫度維持在３３.５～３４℃（目標溫度），可接受溫度為３３～３４.５℃。,亞低溫治療過程（階段性）,,,,,,,降溫(快),,維持低溫（穩(wěn)）,,復溫（慢）,,,新生兒放置在遠紅外輻射式搶救臺或暖箱中，優(yōu)先使用遠紅外輻射式搶救臺。關閉遠紅外輻射式搶救臺或暖箱電源。 新生兒盡量裸露，除去新生兒身體部位一切可能的加溫設施。 監(jiān)測心電、氧飽和度、血壓和體溫，aEEG監(jiān)測腦功能。 建立動、靜脈通

10、路。完善治療前檢查：常規(guī)ECG，血常規(guī)，CRP，血氣分析，乳酸，血電解質(鈉、鉀、氯、鈣)，血糖，肝、腎功能，凝血功能，頭顱B超。,治療前準備,如何監(jiān)測溫度,24,直腸溫度探頭：插入直腸3 cm左右，并固定于大腿一側。 鼻咽部溫度探頭：放置長度相當于鼻孔至耳垂的距離，蝶形膠布固定。食道溫度探頭：放置長度相當于鼻孔至耳垂，然后向下至劍突的距離再減去4 cm，蝶形膠布固定。放置皮膚溫度探頭于腹部，監(jiān)測皮膚溫度。,溫度探頭放置后應標記

11、位置，作為操作后無滑脫的檢驗指示。,如何選擇冰帽、冰毯,25,選擇合適的冰帽或冰毯冰帽應大小適中，覆蓋頭部，應不遮蓋眼睛；冰毯應大小適中，覆蓋軀干和大腿,特別提示冰帽或冰毯均不能覆蓋新生兒頸部。,,動脈置管和血壓檢測,低溫（衣）毯,,,aEEG檢測,SPO2檢測,,,,皮膚溫度探頭,肛溫探頭,亞低溫實施,27,如果新生兒體溫已經在亞低溫治療的可接受溫度范圍內，直接進入維持治療狀態(tài)。如果新生兒體溫沒有達到可接受的溫度范圍，開始誘導亞低

12、溫治療，1～2 h達到亞低溫治療的目標溫度(33．5～34℃ )。,維持治療達到亞低溫治療的目標溫度后轉為維持治療72 h。連續(xù)監(jiān)測皮膚、鼻咽部或食道溫度：開始每15 min記錄1次，直至達到目標溫度后1 h，然后每2 h記錄1次，復溫期間開始每小時記錄1次。6小時后4小時記錄一次,如何實施亞低溫治療,28,新生兒出現煩躁、顫抖等應給予鎮(zhèn)靜劑每4 h檢查新生兒皮膚1次，每2 h變動1次體位冰毯或冰帽應保持干燥亞低溫治療期問，根據

13、臨床需要可繼續(xù)給予其他對癥支持治療措施,機械通氣的新生兒，濕化器溫度按照常規(guī)設置。亞低溫期間新生兒皮膚可能發(fā)暗或呈灰色，如果氧飽和度正常，不需特殊處理。如果新生兒存在持續(xù)低氧血癥(經過積極呼吸支持治療后，SaO 仍低于80％)或持續(xù)低血壓(積極支持治療和予血管活性藥物后，平均動脈壓仍低于35mmHg，應考慮停止亞低溫治療,如何實施亞低溫治療,29,亞低溫治療期間，心率會降至90·min。。以下，亞低溫治療儀報警設置應調

14、整為低于80·min，如果心率持續(xù)降低或出現心律失常，應及時處理或停止亞低溫治療開始亞低溫治療后出現不良反應，應終止亞低溫治療，按照復溫流程進行復溫。,亞低溫治療期間的24、48和72 h復查血常規(guī)、動脈血氣、乳酸、肝功能、腎功能、電解質、血糖、血鈣和凝血功能，必要時隨時復查。亞低溫治療期間應行心電監(jiān)護，腦功能監(jiān)測，住院期間至少完成一次常規(guī)EEG檢查。亞低溫治療復溫后24 h進行腦影像學檢查。亞低溫治療期間每天進行神經

15、系統(tǒng)癥狀和體征檢查。,30,自然法：關閉亞低溫治療按鈕，關閉遠紅外輻射式搶救臺電源或暖箱電源，逐漸開始復溫。人工復溫法：設定鼻咽部溫度或直腸溫度為每2 h升高0．5~C。,如果新生兒需要離開NICU進行影像學檢查或其他操作，應暫時中斷亞低溫治療，關閉降溫設備。新生兒檢查時盡可能保留冰帽或冰毯，如果必須去除，盡可能縮短去除時間。,需要中斷亞低溫治療時的處理,復溫,特別提示復溫期間每小時記錄1次鼻咽部溫度或直腸溫度，直至溫度升至36．5

16、℃。,注意事項,竇性心率緩慢是對低溫治療的生理反應，對血流動力學沒有影響皮膚的并發(fā)癥會隨著復溫過程而消失避免高溫肛表插入肛門深度不少于5cm復溫時間不少于6h(0.4/h)，復溫過程中出現抽搐的停止復溫或治療抽搐的同時降低復溫幅度（0.2/h）,復溫結束后，再連續(xù)監(jiān)測肛溫24h（維持在36-36.5）早期（低溫開始前）建立動脈監(jiān)測，低溫開始后不容易建立,多醫(yī)院協作和持續(xù)質量改進,盡早識別合適的病人：4h前進行系統(tǒng)的神經功能評估

17、多醫(yī)院協作，指導、轉運低溫、盡快將合適的病人轉運到低溫治療中心低溫治療小組和繼續(xù)教育：學習文獻、制定操作流程、低溫治療監(jiān)護、少見不良反應報告腦電圖/振幅整合腦電圖：最好能進行1h常規(guī)腦電圖或12h的aEEG監(jiān)護。嚴重異?；蝮@厥的患兒最好持續(xù)監(jiān)測1周內完善MRI，最好不用鎮(zhèn)靜劑采用統(tǒng)一的方法和時間進行隨訪家庭教育,各中心累積資料收集表,質量改進表格,診療方案,34,HIE治療的后低溫時代,40-50%不符合亞低溫治療條件有3

18、0-40%的患兒存在不同程度的傷殘新生兒腦病的多因素優(yōu)化低溫治療方法？ 更低的目標溫度 更長的低溫治療時間 更早的低溫治療 復溫方法 聯合藥物治療 遠期預后,臨床上起初表現為輕度HIE，之后逐漸演變?yōu)橹?重度HIE的胎齡小于36周開始低溫治療時已經超過生后6h（>6h）生后住院期間出現的窒息缺氧導致HIE的（比較少見）其他臨床情況入院時臍血pH <7.0 但臨床表現無特殊腦病的臨床表現在生后6h

19、內得到改善或好轉患兒在復溫過程中或之后出現抽搐或抽搐加重HIE的診斷還不是很確定（病史不清或不全）或同時合并其他如嚴重感染、低血糖等問題,部分符合標準的患兒,Smit E, Liu X, Jary S, Cowan F, Thoresen M.Acta Paediatr. 2015 Feb;104(2):138-45,,,輕度HIE低溫治療？,未低溫治療,低溫治療,Sarnat Score and Brain Injury Gagn

20、e-Loranger et al.,輕度HIE31%MRI異常,輕度HIE40%MRI異常,降低目標溫度？延長低溫治療時間？,longer cooling, deeper cooling, or both compared with hypothermia at 33.5°C for 72 hours did not reduce NICU death.,HIE損傷時程,Therapeutic hypothermia f

21、or neonatal hypoxic–ischemic encephalopathy – where to from here? 2015,低溫治療為藥物治療提供空間,,林碧云 程國強等。亞低溫聯合促紅細胞生成素治療足月兒缺氧缺血性腦病的 安全性觀察。中國循證兒科雜志，2015,10（2）,低溫+EPO,1000IU/Kg，連用，隔日一次，共7次。本研究結果顯示，亞低溫聯 合EPO相較于單用亞低溫治療HIE不增加EPO相關不良 事件、

22、HIE并發(fā)癥及亞低溫治療不良事件的發(fā)生率，是安全 可行的，有待擴大樣本量進一步呈現其安全性。,42,HIE支持治療,維持足夠灌注,維持血糖正常,維持足夠的氧合和通氣,控制驚厥,維持血鈣正常,維持正常血球壓積,,,,,,,,,立即復蘇,產房內識別高危患兒并轉院,,盡早實施亞低溫,時間和溫度就是腦細胞時間：窒息后6h內，越早越好（爭時奪分）溫度：33－34度（核心溫度）,HIE后生命鏈條,It is all about time a