內(nèi)科學(xué)原發(fā)性支氣管肺癌

1、,簡述肺癌分類及不同病理類型的肺癌各自特點(diǎn)。肺癌臨床表現(xiàn)包括那四個(gè)方面?簡述肺癌的X線表現(xiàn)。獲取肺癌細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)的方法有哪些？哪些人可作為可疑肺癌對象進(jìn)行篩查？肺癌主要與那些疾病相鑒別？非小細(xì)胞肺癌與小細(xì)胞肺癌治療原則有何不同？肺癌的治療方法有哪些？,原發(fā)性支氣管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma,鄖陽醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室 陳 功,,簡稱肺癌（lung cancer），腫瘤細(xì)

2、胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。發(fā)病率為男性腫瘤的首位，由于早期診斷不足，預(yù)后差。隨著診斷方法的進(jìn)步、新藥以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進(jìn)行多學(xué)科治療的進(jìn)步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。,概述：,流行病學(xué),WHO 2003年公布資料顯示：發(fā)病率（120萬/年）和死亡率（110萬/年）均居全球癌癥首位； 我國肺癌占癌癥死因的20%；發(fā)病率和死

3、亡率均快速增長。R .peto預(yù)言：如果不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年發(fā)病人數(shù)將超過100萬/年。,2005年4月5日，ABC著名主播詹寧斯宣布自己將開始接受肺癌治療。當(dāng)晚，他用略微沙啞的嗓音說：“我將繼續(xù)播報(bào)新聞，今天是個(gè)例外，平常聲音好的時(shí)候我的嗓子不是這樣的?！钡菑拇艘院笏僖矝]有出過鏡。僅僅124天后，“老煙槍”詹寧斯病逝在紐約的家中。,詹寧斯,吸煙是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要因素。,病因,至今未明確：但通常認(rèn)為與下列

4、因素有關(guān),一、吸煙,病因,一、吸煙與不吸煙者比較，吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性平均高4-10倍，重度吸煙者可達(dá)10-25倍。被動(dòng)吸煙者為2倍。吸煙量與肺癌之間有明顯的量效關(guān)系。,戒煙：1-5年發(fā)生率可減半，2-15年進(jìn)行性減少，15年以后相當(dāng)于終生不吸煙者。,吸煙人的心肺改變,病因,二、職業(yè)致癌因子　 在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。被確認(rèn)的包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻

5、及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。,病因,三、空氣污染　室內(nèi)小環(huán)境：,室外大環(huán)境污染：,三、空氣污染,病因,苯并芘每增加1mg/m3,肺癌死亡率增加1-15%,病因,四、電離輻射　 大劑量電離輻射可引起肺癌,美國1978年報(bào)道，一般人群自然源占49.6%，醫(yī)療照射44.6%（X線診斷占36.7%）,,病因,五、飲食與營養(yǎng)　 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β

6、胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。,病因,六∶其他誘發(fā)因素結(jié)核病：危險(xiǎn)性是正常人的10倍,主要是腺癌病毒及真菌感染等七：遺傳和基因改變 肺癌可能是一種外因通過內(nèi)因發(fā)病的疾病,病理和分類,一、按解剖學(xué)部位分類　　中央型肺癌　約占3/4，發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫稱為中央型，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見 周圍型肺癌　約占1／4，發(fā)生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，以腺癌較為多見,病理和分類,二、

7、按組織學(xué)分類　分為二大類：（一）非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC）（二）小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer SCLC）,病理和分類,（一）非小細(xì)胞肺癌 1、鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌） 2、腺癌 3、大細(xì)胞癌 4、其他：腺鱗癌、類癌等,病理和分類（一）非小細(xì)胞肺癌,1、鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）以中央型肺癌多見,在大氣道形成息肉狀或無蒂塊狀有向管腔內(nèi)

8、生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張，或阻塞性肺炎周圍型癌組織易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫,病理和分類（一）非小細(xì)胞肺癌,2、腺癌:傾向于管外生長，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺邊緣部形成直徑2－4cm的腫塊腺癌早期即可侵犯血管，淋巴管，常在原發(fā)腫瘤引起癥狀前即已轉(zhuǎn)移包括：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌、實(shí)體癌粘液形成,病理和分類（一）非小細(xì)胞肺癌,細(xì)支氣管肺泡癌，簡稱肺泡癌發(fā)病年齡較輕，男女發(fā)病率近似

9、。結(jié)節(jié)型：為肺外周內(nèi)孤立圓形灶，保持原位很長時(shí)間，預(yù)后相對較好。彌漫型：可侵犯肺葉大部分，甚至波及單側(cè)或雙側(cè)肺。呈彌漫性播散小結(jié)節(jié)灶或大片炎癥樣浸潤，預(yù)后差。,支氣管肺癌(肺泡細(xì)胞型腺癌),病理和分類（一）非小細(xì)胞肺癌,3、大細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較大。可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管。 包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、基底細(xì)胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、伴橫紋肌樣表型的大

10、細(xì)胞癌。,支氣管肺癌(大細(xì)胞未分化型),病理和分類,（二）小細(xì)胞肺癌,包括: 1、燕麥細(xì)胞型 2、中間細(xì)胞型 3、復(fù)合燕麥細(xì)胞型,類癌綜合征（carcinoid 　syndrome）：燕麥細(xì)胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitiky細(xì)胞或嗜銀細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5－羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)引起 在診斷時(shí)大多已有肺外轉(zhuǎn)移：早期多已轉(zhuǎn)移到肺

11、門和縱隔淋巴結(jié)，并易侵犯血管,小細(xì)胞肺癌：,小細(xì)胞未分化型,不同組織類型肺癌的特點(diǎn),不同組織類型肺癌的特點(diǎn),肺癌TNM分期與臨床分期,說明：T示原發(fā)腫瘤：大小，是否累及大氣管及隆突，侵犯程度等N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯M示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,AJCC：美國聯(lián)合癌癥分類委員會UICC：國際抗癌聯(lián)盟,2002年由AJCC和UICC制訂TNM分期,肺癌TNM分期與臨床分期,TNM分期與臨床分期的關(guān)系：,…………………………………………………………

12、….... 0期 Tis原位癌（TisN0M0） Ⅰ期 Ⅰa T1N0M0 Ⅰb T2N0M0 Ⅱ期 Ⅱ a T1N1M0 Ⅱ b T2N1M0；T3N0M0 Ⅲ期

13、 Ⅲ a T3N1M0；T1-3N2M0 Ⅲ b T1-3N3M0；T4 N0-3M0 Ⅳ期 任何T任何N，M1……………………………………………………………….,臨床表現(xiàn) ：,一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征二、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征四、胸外表現(xiàn),有5%--15%的患者

14、發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無癥狀,臨床表現(xiàn),一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：（一）咳嗽： （二）血痰或咯血?。ㄈ舛?、喘鳴　（四）發(fā)熱（五）消瘦,臨床表現(xiàn),咳嗽：為早期癥狀：刺激性干咳:位于氣管內(nèi)的腫瘤持續(xù)性且呈高音調(diào)金屬音:遠(yuǎn)端支氣管狹窄。一種特征性的阻塞性咳嗽大量粘液痰:肺泡癌呈粘液膿性:繼發(fā)感染,氣短、喘鳴：腫瘤造成支氣管狹窄轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管轉(zhuǎn)移造成胸腔積液轉(zhuǎn)移造成的心包積液轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)壓迫膈神經(jīng)與上腔靜

15、脈,臨床表現(xiàn),二、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（一）胸痛?。ǘ┬厮ㄈ┭氏吕щy（四）聲音嘶?。ㄎ澹┥锨混o脈阻塞綜合征?。〩orner綜合征,二、肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征（一）胸痛： 可能與侵犯及阻塞性肺炎波及胸膜或胸壁有關(guān)難以形容、模糊、鈍痛與咳嗽、呼吸時(shí)加重的隱痛肋骨與脊柱的壓痛相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)的疼痛,臨床表現(xiàn),三、胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1．肺癌轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)　2．轉(zhuǎn)移至骨骼3．轉(zhuǎn)移

16、至腹部（肝）　　4．肺癌轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),臨床表現(xiàn),四、胸外表現(xiàn)：非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn),伴（副）癌綜合征：包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變等： 　1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病　　2．男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病3．Cushing綜合征。4．稀釋性低鈉血癥-SIADH5．神經(jīng)肌肉綜合征：瘤前、同時(shí)、術(shù)后，各型　　　6．高血鈣癥7.類癌綜合征,臨床表現(xiàn),類癌綜合征：典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能的異常，表

17、現(xiàn)為皮膚潮紅或水腫，水樣腹瀉、陣發(fā)性心動(dòng)過速和喘息等。,四、肺外表現(xiàn)：,影像學(xué)及其他檢查,一、胸部X線檢查： 發(fā)現(xiàn)肺癌的最重要的方法之一?？赏ㄟ^透視或正、側(cè)位胸部X線攝片和CT發(fā)現(xiàn)塊影或可疑腫塊陰影,,,左上周圍型肺癌,肺泡癌,左上葉肺癌并左上葉不張,左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎,周圍型肺癌,左肺上葉尖后段錯(cuò)構(gòu)瘤（Hamartoma)平掃CT值-20Hu,肺泡癌,胸部X線檢查,1、中央型肺癌：腔內(nèi)生長引起支氣管阻塞征象：

18、不完全阻塞：肺氣腫完全阻塞：肺不張，伴有淋巴結(jié)腫大時(shí)下緣為倒S影像阻塞性肺炎或肺膿腫：呈葉、段分布，近肺門部陰影較濃，抗感染治療多吸收不完全,右肺上葉肺癌合并肺不張下緣呈“S”形（a）肺不張中有壞死空洞（b）,腔外生長:引起單側(cè)、不規(guī)則的肺門腫塊，也可能為肺癌與轉(zhuǎn)移的肺門及縱隔淋巴結(jié)融合而成,CT支氣管三維重建可發(fā)現(xiàn)段支氣管以上管腔內(nèi)生長的腫瘤或狹窄,2、周圍型肺癌,1、小斑片狀陰影2、圓形或類圓形陰影：邊緣常呈分葉狀伴有臍凹或

19、細(xì)毛刺。CT可見腫瘤分葉、邊緣有毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充氣征和空泡征等3、腫瘤向肺門淋巴結(jié)蔓延:增粗的條索狀影伴肺門淋巴結(jié)腫大,4、厚壁、偏心、內(nèi)比凹凸不平的癌性空洞，并可有液平5、類似支氣管肺炎的斑片侵潤影6、胸腔積液7、骨質(zhì)破壞等,3、細(xì)支氣管-肺泡癌,有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種表現(xiàn)：結(jié)節(jié)型：與周圍型肺癌相似彌漫型：兩肺大小不等的結(jié)節(jié)狀播散灶，邊緣清楚、密度較高，隨病情進(jìn)展可融合成肺炎樣片狀陰影，可見支氣管充氣征,發(fā)現(xiàn)小病灶

20、可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū)的病灶, 如心包后，縱隔處, 脊柱旁等對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及有無侵犯鄰近器官診斷價(jià)值高腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷,CT的優(yōu)勢：,影像學(xué)及其他檢查,二、磁共振（MRI）　MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT；在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又不如薄層CT。,磁共振顯示周圍型肺癌,影像學(xué)及其他檢查,三、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)放射性核素腫瘤陽性顯像-特異性差；放射性免疫腫瘤顯像-

21、穩(wěn)定性較差。,影像學(xué)及其他檢查,四、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像(PET) 用于肺癌及淋巴結(jié)的定性診斷和肺癌骨轉(zhuǎn)移的檢查。敏感性可達(dá)95%，特異性可達(dá)90%；發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶敏感；肺泡癌敏感性差。,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描（PET）,影像學(xué)及其他檢查,五、痰脫落細(xì)胞檢查　 痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等因素，可使中央型肺癌的診斷率提高到80％，

22、周圍型肺癌診斷率達(dá)50%。 也是確診依據(jù)之一。,痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌 腺癌 小細(xì)胞癌,影像學(xué)及其他檢查,六、纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢）纖支鏡可見的支氣管內(nèi)病變刷檢診斷率可達(dá)92％,活檢陽性率可達(dá)93％。不能直接窺視的病變經(jīng)纖支鏡肺活檢診斷率:>4cm病變：50%-80%。<2cm僅為20%。灌洗物、刷檢物細(xì)胞學(xué)檢查。,獲得肺癌病理學(xué)診斷的主要方法,

23、,,影像學(xué)及其他檢查,七、針吸細(xì)胞學(xué)檢查;1、在X線或B超引導(dǎo)下對可疑病灶進(jìn)行經(jīng)皮穿刺針吸活檢，成功率較高；2、經(jīng)纖支鏡針吸細(xì)胞學(xué)檢查；3、經(jīng)皮淺表淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查；,獲得肺癌病理學(xué)診斷的重要方法,影像學(xué)及其他檢查,八、縱隔鏡檢查九、胸腔鏡檢查十、其他細(xì)胞學(xué)或病理檢查十一、開胸活檢十二、腫瘤標(biāo)志物檢查,影像學(xué)及其他檢查,腫瘤標(biāo)志物檢查 主要有：CEA、CA-125、CA-50、CA-199等；對診斷有一

24、定的幫助；缺乏特異性；對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價(jià)值。,診斷,一般依靠詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80％－90％的病人可以得到確診。,影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌常用而有價(jià)值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是確診肺癌的必要手段。,診斷,早期診斷包括兩個(gè)重要方面：一是普及肺癌的防治知識；二是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對肺癌的早期征象提高警惕，避免漏診、誤診。,與呼吸系統(tǒng)疾病的鑒別能力,診斷,特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指

25、數(shù)＞400年支）或有危險(xiǎn)因素接觸史者應(yīng)每年體檢，進(jìn)行防癌或排出肺癌的有關(guān)檢查。,早期診斷：,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者；2、在短期內(nèi)持續(xù)或反復(fù)痰中帶血而無其他原因可解釋者；3、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；,可疑肺癌對象：,4、原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）；6、X線上的

26、局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；,可疑肺癌對象：,7、孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者；8、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者；9、原發(fā)肺結(jié)核病灶以穩(wěn)定，形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變；10、尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，皆值得懷疑，需進(jìn)行檢查。,可疑肺癌對象：,鑒別診斷,肺癌常與某些肺部疾病共存，或其影像學(xué)形態(tài)表現(xiàn)與某些疾病相類似，故常易誤診或漏診，必須及時(shí)進(jìn)行鑒別，以利早期診斷。,肺炎、肺結(jié)核和肺癌是呼吸科難以鑒別與確定診斷而

27、又經(jīng)常面對且必須明確診斷的三個(gè)疾病。,鑒別診斷,肺癌,肺炎,結(jié)核球,肺癌,,,鑒別診斷,一、肺結(jié)核（一）肺結(jié)核球與周圍型肺癌；?。ǘ┓伍T淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌；（三）急性粟粒性肺結(jié)核與彌漫性肺泡癌。二、肺炎　 與癌性阻塞性肺炎及肺炎型肺泡癌相鑒別,鑒別診斷,三、肺膿腫　 與癌性空洞繼發(fā)感染相鑒別 四、縱隔淋巴瘤　　　中央型肺癌相鑒別 五、肺部良性腫瘤： 支氣管腺瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤六、結(jié)核性滲出性胸膜炎　　　應(yīng)

28、與癌性胸水相鑒別,鑒別診斷,臨床診斷與確診漏診與誤診,治療,治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)來決定： 小細(xì)胞肺癌（SCLC）：化療或放化療綜合治療。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：手術(shù)或放療，化療反應(yīng)較SCLC差。,（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1、局限性病變：2、播散性病變:,治療,1、局限性病變：手術(shù)： ⑴可耐受手術(shù)的Ⅰa、Ⅱa和Ⅱb 首選手術(shù)。⑵Ⅲa期病變患者，若年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術(shù)。

29、⑶手術(shù)前化療+手術(shù)根治性放療： Ⅲ期患者以及拒絕或不能耐受手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ期患者可考慮根治性放療。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、惡性胸腔積液或累及心臟者一般不考慮根治性放療。根治性綜合性治療： Horner綜合癥：放療+手術(shù)；Ⅲa期患者，N2期病變：可選擇手術(shù)+術(shù)后化療，新輔助加手術(shù)。 Ⅲb：新輔助化療+放療,（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）2、彌散性病變：化療：聯(lián)合化療可增加生存率、緩解癥狀提高生活質(zhì)量，30-40%部分緩解，

30、5%完全緩解，中位生存期9-10個(gè)月，1年生存率40%。放療：腫瘤阻塞支氣管引起肺炎，大氣道阻塞或上腔靜脈阻塞時(shí)應(yīng)考慮放療。靶向治療：用于化療失敗或無法接受化療的病人。轉(zhuǎn)移灶治療：顱腦轉(zhuǎn)移時(shí)考慮放療，氣管內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)纖支鏡給與局部治療，可使80%的患者緩解。,治療,（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 化療方案與療效： 足葉乙甘+順鉑或卡鉑，3周一次，共4-6周期，臨床緩解及部分緩解在80%以上，

31、無反應(yīng)或進(jìn)展在10%-20%,應(yīng)調(diào)整化療放案。,（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 一、放療：顱腦轉(zhuǎn)移者高劑量全腦放療；有癥狀、胸部或其他部位病灶進(jìn)展者全劑量放療；化療后完全緩解者，有人主張給與預(yù)防性腦放療（PCI）,（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC） 以化療為主的綜合治療 二、綜合治療：局限期可考慮給與化療以及同步伐放療；廣泛期不提倡初始局部放療；三、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療：小劑量干擾素等四、中