內(nèi)科學(xué)多發(fā)性骨髓瘤

1、多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM),,概 述,多發(fā)性骨髓瘤是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤.我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn),發(fā)病年齡多在50~60歲之間,男女之比約為3:2.,M 蛋 白（一）,骨髓內(nèi)的異常漿細(xì)胞,即骨髓瘤細(xì)胞,異常增生引起骨質(zhì)破壞,同時(shí)分泌M蛋白(在絕大多數(shù)漿細(xì)胞病的血清或尿液中可找到結(jié)構(gòu)單一,在蛋白電泳時(shí)呈現(xiàn)基底較窄的單峰,稱(chēng)---).,M 蛋 白（二）,三

2、種類(lèi)型:①完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈僅具有一種抗原性，不是k鏈即為λ鏈；游離的輕鏈即為Bence-Jones蛋白。②個(gè)別免疫機(jī)制異常時(shí)，可出現(xiàn)一株漿細(xì)胞合成某一鏈的過(guò)剩，體內(nèi)有過(guò)剩的重鏈，而無(wú)相應(yīng)的輕鏈，重鏈可從尿中排出，產(chǎn)生重鏈??；③輕鏈過(guò)剩時(shí)，如果輕鏈脫落從尿中排出，即Bence-Jones蛋白。,MM的臨床表現(xiàn),①骨髓浸潤(rùn)引起的骨骼疼痛，出現(xiàn)病理性骨折或骨性腫塊；②由瘤細(xì)胞分泌M蛋白引起反復(fù)感染、高粘滯綜合征、腎功能不全和出

3、血傾向；③骨髓瘤細(xì)胞增生引起貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高鈣血癥，甚至發(fā)生漿細(xì)胞白血病。,檢 驗(yàn),,血 象,不同程度的貧血，正常細(xì)胞、正常色素性，貧血隨病情的進(jìn)展而加重。成熟紅細(xì)胞緡錢(qián)狀排列?？砂橛猩贁?shù)幼粒-幼紅細(xì)胞。ESR明顯加快。晚期有全血細(xì)胞減少。骨髓瘤細(xì)胞可在外周血出現(xiàn)，當(dāng)﹥2.0×109時(shí)，應(yīng)診斷為漿細(xì)胞白血病。,骨 髓 象（一）,骨髓象示骨髓瘤細(xì)胞計(jì)數(shù)占有核細(xì)胞總數(shù)的10%~15%以上。

4、該細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布，因而有時(shí)需多部位穿刺才能診斷。骨髓活檢可提高檢出率。,骨 髓 象（二）,⑴形態(tài)特點(diǎn)：典型的骨髓瘤細(xì)胞較成熟漿細(xì)胞大，外形不規(guī)則可有偽足。胞核長(zhǎng)圓形，偏心，核染色質(zhì)疏松，可有1~2個(gè)大而清楚的核仁。胞漿較豐富，灰蘭色或火焰狀不透明，常含少量嗜苯胺藍(lán)顆粒和空泡。POX染色呈陰性反應(yīng)。,骨 髓 象（三）,⑵瘤細(xì)胞分型：①I(mǎi)型小漿細(xì)胞型，較成熟，染色質(zhì)較密，核偏位，胞漿豐富，此型分化良好的

5、在形態(tài)上與正常漿細(xì)胞相似；②II型幼稚漿細(xì)胞型，核染色質(zhì)較疏松，細(xì)胞外形尚規(guī)整，核偏位，核/質(zhì)比1：1；,骨 髓 象（四）,③III型原始漿細(xì)胞型，染色質(zhì)疏松，如網(wǎng)狀細(xì)胞，核可居中，有核仁，核/質(zhì)比例顯示核占優(yōu)勢(shì)；④IV型網(wǎng)狀細(xì)胞型，細(xì)胞形態(tài)多樣化，核仁較大、較多，細(xì)胞分化不良者，則惡性程度高。,超微結(jié)構(gòu)檢驗(yàn),透射電鏡下，瘤細(xì)胞的顯著特征是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增多和擴(kuò)大，高爾基體極為發(fā)達(dá)，擴(kuò)大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無(wú)定形物、橢圓形小體，這些物質(zhì)與血清

6、中M蛋白有關(guān)。,血清蛋白電泳,血清總蛋白增高，可達(dá)80~120g/L,是M蛋白增高所致，ALB正?；蜉p度減少。在r區(qū)帶之前或a2 、ß之間可見(jiàn)單峰，是單克隆球蛋白（M蛋白），而正常的r球蛋白比例減少。少數(shù)病例電泳帶未見(jiàn)M蛋白，僅r球蛋白減少而尿中有大量B-J蛋白，屬輕鏈型骨髓瘤。約1%患者血與尿中無(wú)異常蛋白，屬不分泌型MM。,尿蛋白電泳和免疫電泳,可檢出B-J蛋白和鑒別k鏈和λ鏈，與血清電泳結(jié)果相符。敏感性高，特異性強(qiáng)，除不分

7、泌型外，幾乎所有患者均為陽(yáng)性。,M 分 型（一）,①I(mǎi)gG型:約占70%,呈典型MM臨床表現(xiàn)；②IgA型：約占23%~27%，電泳的M成分出現(xiàn)在a2區(qū)，有火焰狀瘤細(xì)胞、高血鈣、高膽固醇；③IgD型：含量低，不易在電泳中出現(xiàn)，多見(jiàn)于年輕人，常出現(xiàn)M蛋白（多為r鏈），高血鈣、腎功能損害及淀粉樣變性；④IgE型：罕見(jiàn)，骨損害少見(jiàn)，易并發(fā)漿細(xì)胞白血病。,M 分 型（二）,⑤輕鏈型：約占20%，尿中出現(xiàn)大量B-J蛋白，而血清中無(wú)M成分，瘤細(xì)胞生長(zhǎng)

8、快，病情進(jìn)展迅速，常有骨損害，較易出現(xiàn)腎功能不全；⑥雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：約占20%，瘤細(xì)胞分泌雙克隆、三克隆或四克隆免疫球蛋白，它們屬同一免疫球蛋白；⑦不分泌型：偶見(jiàn)，僅占1%，血清中無(wú)M成分，尿中無(wú)B-J蛋白。,其他檢驗(yàn)（一）,⑴血清鈣磷和堿性磷酸酶：血鈣升高，血磷一般正常，腎功能不全時(shí)，血磷可升高。AKP可正常、降低或升高 。⑵血清ß2-微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力：均增高， ß2-微球蛋白增高可作為判

9、斷預(yù)后與療效指標(biāo)，其水平高低與腫瘤活動(dòng)程度成正比；LDH增高亦與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。,其他檢驗(yàn)（二）,⑶腎功能：由于B-J蛋白沉淀于腎小管上皮細(xì)胞，蛋白管型阻塞而導(dǎo)致腎功能受累，因此酚紅排泄試驗(yàn)、放射性核素、腎圖、Bcr及BUN多有異常，晚期出現(xiàn)尿毒癥。⑷血液流變學(xué)檢測(cè)：少數(shù)患者血清粘滯度增高，一般見(jiàn)于M蛋白明顯增高者。,其他檢驗(yàn)（三）,⑸血清IL-6及可溶性IL-6受體 ：水平均增高。⑹PCR檢測(cè)：用于本病的診斷與良性反應(yīng)性免疫球蛋

10、白增多的鑒別診斷。,X線檢查,X線骨骼平片可見(jiàn)彌漫性骨質(zhì)疏松，典型的鑿孔樣溶骨性損害和骨折。常見(jiàn)于顱骨、骨盆、脊柱、胸廓、長(zhǎng)骨的近端受累。有骨痛而X線攝片未見(jiàn)異常應(yīng)行CT或MRI檢查。全身骨掃描(SPECT),診 斷（一）,①骨髓中漿細(xì)胞﹥15%，并有異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤；②血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白（M蛋白）：IgG﹥35g/L; IgA ﹥20g/L, IgD ﹥2.0g/L; IgE ﹥2.0g/