醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范

1、醫(yī)院感暴發(fā)報告及 處置管理規(guī)范,,2024/3/25,右下,2,,,2024/3/25,右下,3,主要內(nèi)容,第一章 總 則 第二章 組織管理  第三章     報告程序 第四章 處置工作 第五章 質(zhì)量管理 第六章 附 則,2024/3/25,右下,4,第一章 總 則,第一條 為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告的管

2、理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，制定本規(guī)范。 第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)源性感染暴發(fā)的報告及處置工作依照本規(guī)范管理。 第三條 醫(yī)院感染暴發(fā)報告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。,2024/3/25,右下,5,第四條 醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理遵循屬地管理、分級報告的原則。 第五條 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)全國醫(yī)院

3、感染暴發(fā)報告及處置的管理工作。縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置的管理工作。,2024/3/25,右下,6,第二章 組織管理,第六條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責(zé)任制，明確法定代表人為第一責(zé)任人，制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報告的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。,2024/3/25,右下,7,第二章 組織管理,第七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)

4、院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。 第八條 縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應(yīng)當(dāng)建立并完善醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理的工作程序，提高醫(yī)院感染暴發(fā)的防控和處置水平。,2024/3/25,右下,8,第二章 組織管理,第九條 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織對重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)組織

5、對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。,2024/3/25,右下,9,第三章     報告程序,第十條 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。 （一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 第十一條 縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。,2024/3/25,右下,

6、10,第三章     報告程序,第十二條 省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。 （一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡; （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。,2024/3/25,右下,11,第十三條 醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）

7、》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。,2024/3/25,右下,12,（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。,2024/3/25,右下,

8、13,第十四條 省級衛(wèi)生行政部門和省級中醫(yī)藥管理部門上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局的醫(yī)院感染暴發(fā)信息，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。,2024/3/25,右下,14,省級衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)本規(guī)范要求，結(jié)合實(shí)際制訂本轄區(qū)內(nèi)的各級各類

9、醫(yī)院上報醫(yī)院感染暴發(fā)信息的具體要求。,2024/3/25,右下,15,第四章 處置工作,第十五條 醫(yī)院發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全。 第十六條 醫(yī)院發(fā)生疑似或者確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)及時開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。,2024/3/25,右下,16,第十七條 縣級及以上地方衛(wèi)生行

10、政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)及時組織有關(guān)專家指導(dǎo)醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作，提供相應(yīng)的技術(shù)支持。 衛(wèi)生部接到報告后，可以根據(jù)實(shí)際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持，降低醫(yī)院感染對患者的危害,2024/3/25,右下,17,第十八條 各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置能力建設(shè)，加強(qiáng)人員相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置水平。,2024/3/25,右下,18,第五章 質(zhì)量管理,第

11、十九條 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門可以委托醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，開展本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置工作的質(zhì)量管理。 第二十條 各級衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心應(yīng)當(dāng)對本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作及醫(yī)院感染暴發(fā)的報告、處置工作進(jìn)行質(zhì)量評估和檢查指導(dǎo)。,2024/3/25,右下,19,第二十一條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。 第二十二條 衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政

12、部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在醫(yī)院感染暴發(fā)報告不及時，瞞報、緩報和謊報或者授意他人瞞報、緩報和謊報情形的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。,2024/3/25,右下,20,第六章 附 則,第二十三條 本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,2024/3

13、/25,右下,21,(二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。（三）特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。（四）醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。,2024/3/25,右下,22,（五）疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感

14、染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。第二十四條 本規(guī)范自2009年10月1日起施行。,2024/3/25,右下,23,《醫(yī)院 感染暴發(fā)報告 及應(yīng)急處置預(yù)案》,2024/3/25,右下,24,總 則,為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報告,盡早采取應(yīng)急措施，提高處置能力，最大限度地降低危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（2009年自10月1日起施行）

15、》通知中“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂并落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報告”的具體要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案》,2024/3/25,右下,25,主要內(nèi)容,一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé) 二、預(yù)防院感暴發(fā)的措施 三、院感暴發(fā)報告 四、院感暴發(fā)的控制措施 五、責(zé)任追究 六、預(yù)案修訂、啟動與終止,2024/3/25,右下,26,一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé),（一）、 為加強(qiáng)對院感控制的組織領(lǐng)導(dǎo)，明確相關(guān)職責(zé)，成立院感暴發(fā)防控領(lǐng)導(dǎo)小組

16、。 組  長：   XXX 院  長           副組長：  XXX 副院長           成  員：   院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、總務(wù)后勤科及各科

17、主任、護(hù)士長,2024/3/25,右下,27,1、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在院感辦，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)。 2、相關(guān)工作職責(zé)： 領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)研究并制定院感控制預(yù)案；發(fā)生院感流行時對應(yīng)急處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)科室、部門開展工作；督促應(yīng)急處置的安全防護(hù)；按有關(guān)要求向上級報告情況。,2024/3/25,右下,28,（二）疫情報告管理組: 負(fù)責(zé)收集院感病例信息和上報院感暴發(fā)疫情。 院感辦、檢

18、驗(yàn)科： （1）負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。 （2）對相關(guān)人員采取醫(yī)學(xué)隔離措施；對現(xiàn)場采取消毒隔離措施；提出進(jìn)一步的防控建議。 （3）負(fù)責(zé)感染病例信息的收集、整理和上報工作，撰寫醫(yī)院感染暴發(fā)評估報告。 （4）負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作。,2024/3/25,右下,29,（三）各部門在感染暴發(fā)應(yīng)急處置中的職責(zé)： 1、醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)調(diào)配醫(yī)療人員對醫(yī)院感染病例實(shí)施醫(yī)療救治，包括診斷、治

19、療、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、監(jiān)護(hù)；組織對高危人群進(jìn)行衛(wèi)生應(yīng)急體檢，與病人溝通，穩(wěn)定病人情緒；協(xié)助相關(guān)科室開展調(diào)查與控制。,2024/3/25,右下,30,2、護(hù)理部：協(xié)助開展院感暴發(fā)調(diào)查與控制，調(diào)配護(hù)理人員落實(shí)消毒隔離措施及感染病人的護(hù)理工作。 3、微生物室：負(fù)責(zé)現(xiàn)場標(biāo)本采集、檢測，及時做好病原學(xué)檢查工作。 4、藥劑科、后勤科、總務(wù)科：負(fù)責(zé)所需藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施、防護(hù)用品、消毒藥械儲備等保障工作。,2024/3/25,右下,31,二

20、、預(yù)防院感暴發(fā)的措施,1、各科室認(rèn)真開展院感的監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)院感流行暴發(fā)的隱患，及時采取控制措施，做好“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”。 2、臨床醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用。,2024/3/25,右下,32,3、檢驗(yàn)科微生物室，定期對檢出的病原體進(jìn)行分析，如短期內(nèi)在不同病人的同類標(biāo)本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要

21、的、多重耐藥的病原體，如MRSA(耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌）、VRSA（耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌）、VRE（耐萬古霉素的腸球菌）等，務(wù)必在1小時內(nèi)通知院感辦。如遇公休或其它特殊原因，應(yīng)報院總值班，由院總值班報告分管院長并通知院感辦。,2024/3/25,右下,33,4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。 5、加強(qiáng)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測，認(rèn)真做好消毒滅菌與隔離。 6、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群的院感管理。,2024/3/25,右下,34,7

22、、院感辦在院感病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、院感病原體監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，定期分析監(jiān)測資料；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有院感暴發(fā)跡象時，向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，組織專家進(jìn)行有針對性的調(diào)查、分析、研究 。 8、院感辦根據(jù)分析論證結(jié)果，向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科及總務(wù)科通報，以利于及時采取應(yīng)急處置措失。 9、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的院感防控意識。,2024/3/25,右下,35,三、醫(yī)院感染暴發(fā)報告,（一）院內(nèi)報告程序 1、各科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染時，主管

23、醫(yī)師應(yīng)立即通知本科室院感質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，并填寫感染病例報告卡，在醫(yī)院感染病例報告卡上加注“緊急報告”字樣，于1小時內(nèi)送交或通知院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；并立即向分管院長匯報，再由分管院長上報院長。 2、遇到特殊情況，可直接上報院長。 3、院長接到報告后，召開醫(yī)院感染管理委員會會議，做出初步評價，由院長決定上報市衛(wèi)生局。,2024/3/25,右下,36,（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的報告 1、科室出現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在科室應(yīng)立即通

24、知院感辦，院感辦在向主管院長報告同時組織人員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查及處理，并指導(dǎo)科室采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。 2、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情況時于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及疾病預(yù)防控制中心報告。   （1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。,2024/3/25,右下,37,3、發(fā)生以下情形時，按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在二小時內(nèi)衛(wèi)生局報告及疾病預(yù)

25、防控制中心報告。  十例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染,2024/3/25,右下,38,(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 4、醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，除院感辦按感染暴發(fā)程序報告外，醫(yī)務(wù)部按照《中華人民共和國傳染病防治法》等規(guī)定進(jìn)行報告。,2024/3/25,右下,39,四、院感暴發(fā)的控制措施,1、院感暴發(fā)流行時

26、，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)確定應(yīng)急預(yù)案的啟動。由領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一指揮、調(diào)度相關(guān)科室及工作人員；及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理。 院感辦負(fù)責(zé)具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。臨床科室必須及時查找原因，配合調(diào)查和執(zhí)行控制措施。 2、查找和控制感染源：對醫(yī)院感染的病人、可疑傳染源（包括密切接觸者、環(huán)境、物品等）進(jìn)行必要的病原學(xué)檢查。對病人和疑似病人應(yīng)及時隔離，積極做好防控和診治工作。,2024/3/25,右下,40,3、切斷感染途徑：確定感染途徑（如接觸物品、水、空氣、飛沫

27、、食物、血液、血制品、藥品、藥液、診療器械等），采取相應(yīng)的控制措施。 4、保護(hù)易感人群：積極采取相應(yīng)措施，切實(shí)保護(hù)易感人群，控制感染和再次傳播，必要時暫停收治新病人。 5、嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員在加強(qiáng)消毒隔離同時，主動采取自身職業(yè)防護(hù)措施。,2024/3/25,右下,41,五、責(zé)任追究,醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應(yīng)急處置工作實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。 1 、領(lǐng)導(dǎo)小組對院感暴發(fā)應(yīng)及時調(diào)查核實(shí)，及時部署防控措施，按要求上報縣衛(wèi)生

28、局和疾控中心。院長為院感暴發(fā)報告管理的第一責(zé)任人，分管院長為直接責(zé)任人，院感辦為報告院感暴發(fā)的責(zé)任人，醫(yī)務(wù)科為報告?zhèn)魅静〉呢?zé)任人。     2、各科室上報院感病例，科主任為報告本科感染暴發(fā)和防控的第一責(zé)任人。主管醫(yī)生為直接責(zé)任人。,2024/3/25,右下,42,3、科室和個人對醫(yī)院感染不得瞞報、緩報和謊報。若因?yàn)椴m報、緩報及漏報而導(dǎo)致院感暴發(fā)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》第六章《罰則》規(guī)定，承擔(dān)主要責(zé)任人和直接

29、責(zé)任人的法律責(zé)任。 4、各臨床科室要對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處置工作予以配合，不得拒絕、阻礙，不得提供虛假材料。相關(guān)科室要認(rèn)真落實(shí)院感暴發(fā)應(yīng)急處置措施。如發(fā)生阻礙、推諉處置的現(xiàn)象，除在院內(nèi)通報批評外，還要承擔(dān)法律責(zé)任。,2024/3/25,右下,43,預(yù)案修訂、啟動與終止,1、預(yù)案由院感暴發(fā)應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組制定，并根據(jù)有關(guān)法規(guī)適時修訂、補(bǔ)充。 2、預(yù)案啟動，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織人員調(diào)查分析，確認(rèn)有院感暴發(fā)危險，方可啟動應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案