醫(yī)院感染暴發(fā)詳解

1、醫(yī)院感染爆發(fā)事件的 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查,,醫(yī)院感染 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染,但不包括入院前已 開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的 感染也屬于醫(yī)院感染。,醫(yī)院感染（NI）定義,醫(yī)院感染流行強度,疾病在某地區(qū)某時期某人群中流行強度常用散發(fā)、暴發(fā)和流行表示散發(fā)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系的散在發(fā)生,醫(yī)院

2、感染暴發(fā),定義：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。,暴發(fā)與流行,醫(yī)院感染流行:一段時間內(nèi)感染病例發(fā)病率與常年發(fā)病率水平的一種比較,高于3-10倍暴發(fā)不一定導(dǎo)致流行,流行不一定有暴發(fā)感染發(fā)生的危險因素增多,散發(fā)病例明顯增加-

3、顯著超過歷年的發(fā)病率水平--流行及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的苗頭，采取有力措施查明造成流行的主要環(huán)節(jié)，并采取相應(yīng)措施阻斷暴發(fā)（流行）的繼續(xù)是醫(yī)院感染監(jiān)控的重要任務(wù)之一。,醫(yī)院感染暴發(fā)報告,依據(jù)：衛(wèi)生部2009年7月：《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)3例以上醫(yī)院感染暴發(fā) ——12小時內(nèi)報告所屬衛(wèi)生行政部門、CDC5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡導(dǎo)致3人以上人身損

4、害后果 ——24小時內(nèi)上報衛(wèi)生部,醫(yī)院感染暴發(fā)報告,10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染 ——2小時內(nèi)上報衛(wèi)生部,暴發(fā)流行常見的病原體,美國1984-1995年發(fā)生555起醫(yī)院感染暴發(fā)--細(xì)菌71%(393)--病毒21%(117)--真菌5%(28)--寄生蟲3%(15)--不明(2),暴發(fā)流行常見的病原體

5、,中國--鼠傷寒沙門菌--金葡菌--克雷白菌--分支桿菌--柯薩奇病毒,呼吸道感染占院內(nèi)感染45.2%,為期二年前瞻性研究報告顯示的院內(nèi)感染比分布--下呼吸道感染--泌尿道感染--傷口感染--膽道感染--菌血癥--其他,醫(yī)院感染爆發(fā)的現(xiàn)場調(diào)查,應(yīng)對暴發(fā):從每天做起,監(jiān)測可能的暴發(fā)某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加,或某種病原體引起數(shù)例感染,應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能.某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口

6、感染或沙門菌腸炎，即使僅1例也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā)。,應(yīng)對暴發(fā):從每天做起,信息來源前瞻性監(jiān)測系統(tǒng)：了解您的數(shù)據(jù)和來源監(jiān)測:確定感染率的基本水準(zhǔn)暴發(fā)---發(fā)病率超出基本水準(zhǔn)單純依靠監(jiān)測,會延誤發(fā)現(xiàn)監(jiān)測目標(biāo)外的其它暴發(fā)實驗室報告和記錄：細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果訪談：與一線臨床醫(yī)生和護士交流其他：器械科的供應(yīng)記錄等等,應(yīng)對暴發(fā):從每天做起,協(xié)調(diào)各部門落實院感管理制度和實施細(xì)則經(jīng)常隨訪,及時發(fā)現(xiàn)和糾正不依從所作的干預(yù)措施要作登記備錄,

7、面對暴發(fā):積極應(yīng)對,啟動相應(yīng)控制措施的人員和科室 醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理。臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。,面對暴發(fā):積極應(yīng)對,當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的

8、有關(guān)規(guī)定進行管理。,衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關(guān)于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作組織當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。組織當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導(dǎo)醫(yī)院開展流行病學(xué)調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。,面對暴發(fā):積極應(yīng)對,現(xiàn)場調(diào)查的基本任務(wù)和步驟,⑴確定流行的存在⑵確定病例定義⑶病例發(fā)現(xiàn)、核實病例，并計算病例數(shù)⑷收集資料:調(diào)查病例發(fā)病經(jīng)

9、過、診治過程等按時間、地點、人群描述資料實施初步的控制措施,現(xiàn)場調(diào)查的基本任務(wù)和步驟,⑸確定高危人群⑹建立假設(shè)，以解釋致病的特異暴露因子⑺應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法檢驗假設(shè)⑻用事實驗證假設(shè)環(huán)境采樣和實驗室檢測⑼及時匯總、總結(jié)，使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)、更完善⑽準(zhǔn)備書面報告⑾采取控制和預(yù)防措施⑿全面評價，形成完整的書面報告,20,調(diào)查前的準(zhǔn)備,證實暴發(fā)存在,核實診斷,制定病例定義、病例搜索、個案訪談,描述三間分布特征,形成假設(shè),驗證假

10、設(shè),重新調(diào)查并再次驗證假設(shè),實施控制措施,調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋,調(diào)查前的準(zhǔn)備,,21,去現(xiàn)場前要做好充分的準(zhǔn)備,科學(xué)和調(diào)查方面 查閱相關(guān)文獻資料。在以前發(fā)生的相似爆發(fā)中，其病源、傳播途徑和危險因素是什么？收集有用的參考文獻和抽樣調(diào)查表等資料。咨詢實驗室工作人員以確定有哪些實驗資源？攜帶了正確的實驗材料并清楚規(guī)范的采集、保存和轉(zhuǎn)運技術(shù)。該帶哪些輔助材料或設(shè)備以進行自我保護。有些爆發(fā)調(diào)查不需要任何特殊設(shè)備，而像SARS調(diào)查則需要

11、個人防護設(shè)備如面罩、長衣和手套等。調(diào)查前應(yīng)該有一個行動計劃。,去現(xiàn)場前要做好充分的準(zhǔn)備,組織和實施方面人員安排（角色分配）向當(dāng)?shù)亓私馇闆r準(zhǔn)備必要的物資和設(shè)備：確認(rèn)現(xiàn)場工作必需的用品：專業(yè)書籍、背景雜志、統(tǒng)計參考資料、手提電腦、照相機、錄音機、表格、采樣設(shè)備等等,確定流行的存在,計算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并發(fā)流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義則應(yīng)開展調(diào)查,確定流行的存在,鑒別是否為“假性暴發(fā)流行”，發(fā)生：實驗室檢查與臨

12、床表現(xiàn)不相符監(jiān)測系統(tǒng)改變近期發(fā)生的變化：人員——新來的醫(yī)生或護士、新的感染控制專家操作——新的操作規(guī)程、新的診斷方法、新的科室關(guān)注——與爆發(fā)有關(guān)的病人的診治過程 查看現(xiàn)場——得到第一手材料,確定病例定義,一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是確定被調(diào)查對象是否納入病例的依據(jù)是統(tǒng)計發(fā)病人數(shù)的流行病學(xué)工具不同于臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) ----流行病學(xué)大廈的基本建筑材料,什么是病例定義?,病例定義是一套確定個人是否應(yīng)該被歸為我們

13、所感興趣的衛(wèi)生情況的標(biāo)準(zhǔn)。病例定義包括流行病學(xué)（時間、地區(qū)和人群分布）、臨床標(biāo)準(zhǔn)和實驗室診斷—尤其是在暴發(fā)調(diào)查工作中。 注意事項：不能包括所感興趣評價的暴露或危險因素。（例如考慮的一個假設(shè)為在車間工作的人具有更大的患病風(fēng)險， 就不能把病例定義為：在某車間工作并發(fā)病于……的人群中的疾病 ）,,確定病例定義,時間首例病例發(fā)病前1-2個疾病平均潛伏期地區(qū)除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群暴發(fā)地區(qū)的所有人群,確定病例定

14、義,定義感染病例確定感染病例對象：病人、醫(yī)院職工、陪客或來訪者依據(jù)：病原體明確：實驗室檢查 病原體不明確：癥狀和體征感染病例定義可以不斷修正,確定病例定義-疾病識別指標(biāo),癥狀與體征多數(shù)具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征治療情況 病原檢測:何種標(biāo)本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性感染病例定義可以不斷修正,敏感性↑：采用大多數(shù)或所有病例均具有的臨床癥狀/體征特異性↑：采用僅有少數(shù)病例具有的臨床癥狀

15、/體征可以使用一組癥狀/體征,某醫(yī)院菌痢暴發(fā)同時存在其他病原的腹瀉,其他疾病與X疾病的類似程度,其他腹瀉,,菌痢暴發(fā)病例,,高敏感性的“病例定義”將包含許多非病例,,其他腹瀉病例,菌痢暴發(fā)病例,,高特異性的病例定義”將會漏掉很多病例,菌痢暴發(fā)病例,,,其他腹瀉病例,菌痢暴發(fā)調(diào)查的病例定義,非病例,不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級別的病例定義,疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型

16、臨床表現(xiàn)，無實驗室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實驗室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究,病例的確診和統(tǒng)計,病例發(fā)現(xiàn)、核實病例、并計算病例數(shù)確診病例——臨床表現(xiàn)、實驗室結(jié)果及時間、空間和人群分布等特征都相互吻合疑似病例——其它特征符合、但缺少實驗室結(jié)果的支持比較罹患率與本底感染率：確定是否為爆發(fā),個案流行病學(xué)調(diào)查的方式,調(diào)查方式自填式面訪：面對面訪談或電話調(diào)查調(diào)查要求使用統(tǒng)一問卷采取相同調(diào)查方

17、式保證調(diào)查問卷的質(zhì)量,收集資料,調(diào)查病例發(fā)病經(jīng)過、診治過程等描述資料時間地點人群,按時間、空間和人群分布描述資料,時間分布——流行曲線（用直方圖表示） 是否同源暴露，潛伏期、暴露因子、持續(xù)時間等空間分布——標(biāo)點地圖提供有關(guān)傳播方式的線索或特定的危險因素人群分布——年齡、性別、既往疾病史、醫(yī)療操作、用藥狀況等提供查找危險人群、特異暴露因素的依據(jù),畫流行病學(xué)曲線的工具,軟件上畫，如：Excel，Epi info紙上畫,,,

18、,,,,5-1,5-3,5-5,5-7,,發(fā)病日期,病例數(shù),繪制流行病學(xué)曲線的要點,時間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時間隔可以短些,繪制流行病學(xué)曲線的要點,時間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時間隔可以短些X軸首例和末例前后留出一段空白時間(1-2個平均潛伏期),流行曲線的首末例保留一段空白時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,1,5,10,15,20,25,30,5,10,15,20,25,十一月,十二月,,,,病例,,如暴發(fā)未結(jié)束，末例后不留空白時間段,2010年7月10日-8月21日新疆L鎮(zhèn)傷寒暴發(fā)流行病學(xué)曲線,繪制流行病學(xué)曲線的要點,時間間隔相等，小于1/2潛伏期，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時間

20、隔可以短些X軸首例和末例前后各1-2個平均潛伏期標(biāo)記重要的信息：聚餐、暴雨、調(diào)查時間、采取的控制措施等,環(huán)境物體的微生物學(xué)調(diào)查,如果找到正確的物體作培養(yǎng),有時是最有利的證據(jù).有時要考慮解陰性結(jié)果---沒有細(xì)菌?采樣位置不對?采樣標(biāo)本量不夠?…. ---檢測方法不同---采樣工具不同也會影響結(jié)果事先與實驗室進行溝通協(xié)調(diào),實施應(yīng)對措施,越快越好強調(diào)基本的院感預(yù)防規(guī)則和條

21、例---找出和彌補不依從,做到100%依從---加強監(jiān)測根據(jù)可能的暴發(fā)原因，實施相應(yīng)的措施---科室進行徹底的消毒---關(guān)閉科室，拒絕接收新病人---必要的時候，找到病人，為他們提供必須的隨訪和實驗室化驗和檢測。,流行病學(xué)從方法學(xué)角度分類,描述性研究分析性研究---確定高危人群病例對照研究隊列研究（前瞻性，回顧性）實驗性研究理論性研究,引自曾光主編《現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用》,現(xiàn)場調(diào)查中開展分析流行病學(xué)的作用？,驗證

22、描述流行病學(xué)所形成的假設(shè)前提必須是基于描述基礎(chǔ)上形成假設(shè)，進行驗證，而不是通過病例對照研究或隊列研究來發(fā)現(xiàn)問題,提出并檢驗假設(shè)（統(tǒng)計學(xué)方法）,一次檢驗幾個危險因素 采用隊列資料對幾個因素進行分析,用事實驗證假設(shè),根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查和統(tǒng)計學(xué)檢驗后，確定的危險因素，對環(huán)境、人體、器械等進行病原體的培養(yǎng)，從而證實感染爆發(fā)的感染源、傳播途徑。,設(shè)計更系統(tǒng)的研究,感染源、傳播途徑確定后，既可采取特異的措施有效控制爆發(fā)根據(jù)爆發(fā)案例的特點，

23、確定是否進一步進行深入研究 包括：更完善的統(tǒng)計學(xué)檢驗和分析 微生物學(xué)檢驗——鑒定、血清學(xué)、分子生物學(xué),準(zhǔn)備書面報告——作為法律依據(jù),離開現(xiàn)場前，應(yīng)召開一個由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門代表和醫(yī)院負(fù)責(zé)人員及爆發(fā)事件調(diào)查、處理相關(guān)的醫(yī)護人員參加的會議通報工作情況和結(jié)論準(zhǔn)確描述現(xiàn)場調(diào)查所決定的方法和每一步過程所采取的控制措施及初步評價下一步工作的意見和建議,正式報告,正式報告應(yīng)該在所有的調(diào)查數(shù)據(jù)、實驗結(jié)果等都通過科學(xué)、規(guī)范的處理和證實后形

24、成，并應(yīng)提出對同類或類似事件有效的預(yù)防控制措施，可撰寫為專業(yè)性的學(xué)術(shù)論文或公共衛(wèi)生報道，進行廣泛交流。,法律問題,在醫(yī)療機構(gòu)中的疾病爆發(fā)，會導(dǎo)致針對該機構(gòu)的法律訴訟。因此，當(dāng)該機構(gòu)的管理人員懇求你出具證據(jù)或相關(guān)科學(xué)數(shù)據(jù)尚不支持的控制意見時，決不可草率行事。 不要采取沒有證據(jù)支持的措施。 保證病人和醫(yī)療保健工作人員的隱私權(quán)。,必須記住的……,暴發(fā)調(diào)查需要一個組織有序的、合作的、集體隊伍：流行病學(xué)家、院感專職人員、統(tǒng)計