朝陽區(qū)護理不良事件匯總分析研究

1、朝陽區(qū)護理不良事件匯總分析——2017,朝陽區(qū)護理不良事件管理組 2017-09,,不良事件上報匯總（2016年下半年 — 2017年上半年）,一 上報例數(shù)及分類,二 醫(yī)院上報情況,2016、2017年度上報總數(shù)對比,上報壓瘡數(shù)量與2016比較,上報壓瘡分析（1922）,(744),(1143),管路滑脫（306）,與16年數(shù)據(jù)比較,滑脫管路分類,跌倒墜床（168例）,與16年數(shù)據(jù)比較,跌倒墜床分類,給藥錯誤（146）,與1

2、6年數(shù)據(jù)比較,給藥錯誤類型分類,意外（204）,與16年數(shù)據(jù)比較,環(huán)節(jié)事件（194例）,與16年數(shù)據(jù)比較,環(huán)節(jié)事件分類,上報的醫(yī)院數(shù)量與16年比較,11.11%,,25.81%,,2017年各醫(yī)院護理不良事件上報情況（三級醫(yī)院）,2017年各醫(yī)院護理不良事件上報情況（二級醫(yī)院）,2017年各醫(yī)院護理不良事件上報情況（一級社區(qū)）,不良事件有效預防的環(huán)節(jié),護理不良事件概念,護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、 未預計到的或通常不

3、希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件,護理不良事件特點,與常規(guī)治療護理所產(chǎn)生的預期結(jié)果不相符合的非正常事件與護理相關的傷害，它是在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負擔、延遲治療時間、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的事件,上報中需持續(xù)改進的事項,上報時一定要注明上報單位三級醫(yī)院也要求上報朝陽區(qū)三級醫(yī)院可將北京市內(nèi)容匯總上報上

4、報內(nèi)容缺失院內(nèi)發(fā)生壓瘡分期與上報例數(shù)不符按照統(tǒng)一格式上報,上 報,不良事件的持續(xù)改進,典型案例展示根本原因分析,后果的嚴重程度,護理不良事件持續(xù)改進報表（典型案例分析） 上報日期： 2017.4.11 發(fā)生時間： 2017.4.11 醫(yī)療機構(gòu)名稱： 不良事件類別：管路滑脫 事件經(jīng)過（詳細描述）：入院時ADL得分0分，外出檢查回到病房，家屬在

5、協(xié)助其上病床時，不慎導尿管脫出（？），護士觀察脫出導尿管完整，外陰部無出血，紅腫，經(jīng)過評估后，遵醫(yī)囑重新置管 原因分析 人（任何相關人員） 患者自身，護工，家屬，護士 方法 （環(huán)節(jié)、政策、指南規(guī)范 ）1.進行預防導管滑脫的健康宣教2.主動告導管滑脫的注意事項3.固定導管保持通暢，并有導管標識 材料（材料用品、耗材、形式、培訓手冊 ） 重新置管（尿管 機器 （技術(shù)、設備、系統(tǒng) ）

6、環(huán)境（溫度，濕度，噪聲干擾，照明，凈化污染） 病房要溫濕度適宜，確?；颊呤孢m 其他 護士加強巡視,改進措施與方法：1.嚴格落實分級護理制度，按時巡視病房，護士對病區(qū)內(nèi)置管病人應增加巡視次數(shù)，嚴格交接班，密切觀察病情變化。2.責任護士加強對置管患者及其家屬預防管道滑脫的健康教育，懸掛防管道滑脫標識3.正確評估病人管道滑脫的危險因素，對煩躁的患者進行肢體約束4.針對患者及家屬還有護工的文化層次，提供個性化的健康宣教，提高宣教效

7、果5.合理有效放置管道，妥善固定管道，與醫(yī)生共同探討更好的固定方式6.護士長組織學習并考核管道的風險評估及護理，管道滑脫防范措施及應急預案，加強專科知識培訓，觀察引流物顏色、性狀、量評價：意外脫管是臨床護理不容忽視的重點問題之一，直接關系到患者再插管，插管困難等，因此要積極預防，通過對家屬，護工進行健康宣教，護士做好交接班，做好管路評估，搬動患者時注意保護好尿管，患者尿管固定良好，未再次脫出。,,,cyzcy14320@126.