2016年護(hù)理不良事件討論分析

1、20162016年護(hù)理不良事件分析報(bào)告會(huì)年護(hù)理不良事件分析報(bào)告會(huì)為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確保患者安全，我院一直開展鼓勵(lì)上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)制度。現(xiàn)將我院2016年護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、一、20162016年護(hù)理不良事件匯總年護(hù)理不良事件匯總2016年度共上報(bào)不良事件85例，居前兩位的是非計(jì)劃性拔管事件和跌倒事件。表1：2016年度護(hù)理不良事件分類表事件名稱事件名稱上報(bào)例數(shù)

2、上報(bào)例數(shù)所占比例所占比例事件名稱事件名稱上報(bào)例數(shù)上報(bào)例數(shù)所占比例所占比例非計(jì)劃性拔管23例27.06%病房分娩1例1.18%跌倒墜床22例25.88%漏取針1例1.18%用藥錯(cuò)誤13例15.29%違反操作規(guī)程1例1.18%標(biāo)本采集錯(cuò)誤9例10.59%鏡子損壞1例1.18%燙傷8例9.41%器械使用不當(dāng)1例1.18%器械功能損壞2例2.35%透析器凝血1例1.18%輸液外滲1例1.18%器械清點(diǎn)錯(cuò)誤1例1.18%合計(jì)8585例100%10

3、0%圖1：2016年度護(hù)理不良事件分類圖非計(jì)劃性拔管27.06%違反操作規(guī)程1.18%病房分娩1.18%跌倒墜床25.88%輸液外滲1.18%鏡子損壞1.18%用藥錯(cuò)誤15.29%漏取針1.18%標(biāo)本采集錯(cuò)誤10.59%燙傷9.41%器械使用不當(dāng)1.18%器械功能損壞2.35%透析器凝血1.18%器械清點(diǎn)錯(cuò)誤1.18%二、護(hù)理不良事件來源及后果：二、護(hù)理不良事件來源及后果：2016年度，全院共發(fā)生護(hù)理不良事件85例，來源于全院各個(gè)科室，

4、發(fā)生率居前位的是：非計(jì)劃性拔管事件及跌倒墜床事件，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院護(hù)理安全。三、主要不良事件分析：三、主要不良事件分析：1、非計(jì)劃性拔管1）住院患者非計(jì)劃性拔管原因分析）住院患者非計(jì)劃性拔管原因分析2）患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管改進(jìn)措施）患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管改進(jìn)措施①責(zé)任護(hù)士熟知各留置管的型號(hào)與種類并選擇正確；②責(zé)任護(hù)士掌握各留置管正確位置的方法；③有向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法，取得其理解和配