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文檔簡介
1、20162016年護理不良事件分析報告會年護理不良事件分析報告會為加強我院護理安全管理，提高護理質(zhì)量，更好的保障安全，減少護理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩以阂恢遍_展鼓勵上報護理不良事件上報制度?，F(xiàn)將我院2016年護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：一、一、20162016年護理不良事件匯總年護理不良事件匯總2016年度共上報不良事件85例，居前兩位的是非計劃性拔管事件和跌倒事件。表1：2016年度護理不良事件分類表事件名稱事件名稱上報例數(shù)
2、上報例數(shù)所占比例所占比例事件名稱事件名稱上報例數(shù)上報例數(shù)所占比例所占比例非計劃性拔管23例27.06%病房分娩1例1.18%跌倒墜床22例25.88%漏取針1例1.18%用藥錯誤13例15.29%違反操作規(guī)程1例1.18%標(biāo)本采集錯誤9例10.59%鏡子損壞1例1.18%燙傷8例9.41%器械使用不當(dāng)1例1.18%器械功能損壞2例2.35%透析器凝血1例1.18%輸液外滲1例1.18%器械清點錯誤1例1.18%合計8585例100%10
3、0%圖1：2016年度護理不良事件分類圖非計劃性拔管27.06%違反操作規(guī)程1.18%病房分娩1.18%跌倒墜床25.88%輸液外滲1.18%鏡子損壞1.18%用藥錯誤15.29%漏取針1.18%標(biāo)本采集錯誤10.59%燙傷9.41%器械使用不當(dāng)1.18%器械功能損壞2.35%透析器凝血1.18%器械清點錯誤1.18%二、護理不良事件來源及后果：二、護理不良事件來源及后果：2016年度，全院共發(fā)生護理不良事件85例，來源于全院各個科室，
4、發(fā)生率居前位的是：非計劃性拔管事件及跌倒墜床事件，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院護理安全。三、主要不良事件分析：三、主要不良事件分析：1、非計劃性拔管1）住院患者非計劃性拔管原因分析）住院患者非計劃性拔管原因分析2）患者發(fā)生非計劃性拔管改進措施）患者發(fā)生非計劃性拔管改進措施①責(zé)任護士熟知各留置管的型號與種類并選擇正確；②責(zé)任護士掌握各留置管正確位置的方法；③有向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護方法，取得其理解和配
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