2018年護理不良事件分析

1、護理不良事件給藥錯誤魚骨圖分析,大同縣人民醫(yī)院急診科2018年5月10日,前言,藥物治療是護理工作重要的組成部分，護士約40%的時間在從事藥物治療。然而，由于藥物治療的復(fù)雜性以及給藥系統(tǒng)存在漏洞等原因，護士給藥錯誤的發(fā)生率很高.因此，加強護理人員給藥錯誤的防范工作非常重要。如何安全有效的使用藥物，是臨床一線護士最基本的職責(zé)，也是護理管理者監(jiān)控的重點。,一、給藥錯誤的概念,給藥錯誤指在開醫(yī)囑、轉(zhuǎn)錄、配置和給藥過程中發(fā)生的與藥物和靜脈注

2、射液有關(guān)的錯誤。給藥過程是醫(yī)院一個復(fù)雜的子系統(tǒng)、通過醫(yī)生開醫(yī)囑，醫(yī)囑的轉(zhuǎn)錄、藥物的配置，最后由護士給藥這個過程，患者才能得到適當(dāng)?shù)闹委?。如果這個過程中出現(xiàn)任何問題，患者就有可能得不到正確的藥物治療，患者的安全就會受到威脅。,二、圈員運用頭腦風(fēng)暴法分析常見給藥錯誤的類型,1. 病人錯誤：　　指將藥物用錯病人。這類錯誤容易發(fā)生在護士給藥的環(huán)節(jié)中，護士通常在短時間內(nèi)處理多個病人的發(fā)藥和給藥工作，其流程的遺漏和個人疏忽都可能導(dǎo)致用錯病人?！?/p>

3、2. 藥物錯誤：　　指給病人用了與其治療無關(guān)或?qū)τ诓∪瞬贿m宜的藥物。這類錯誤常發(fā)生在護理人員未執(zhí)行查對制度或?qū)︶t(yī)囑的理解錯誤?！　?. 時間錯誤：　　是指護理人員實際給藥時間與醫(yī)囑開立的時間相差一個小時以上。盡管時間錯誤發(fā)生率高，但是不易釀成藥物不良事件，對病人造成的傷害較小。,二、給藥錯誤常見的類型,4. 劑量錯誤：是指護理人員實際給藥的計量與醫(yī)囑開立的劑量不吻合?！?5. 給藥途徑錯誤：指口服、注射、外用藥物等給藥途徑或

4、方法錯誤。醫(yī)務(wù)人員不了解新藥的劑型特點、護理人員錯誤理解給藥途徑是主要原因?！　?6. 遺漏：護理人員未給予患者醫(yī)囑開具的藥物或者用藥次數(shù)與醫(yī)囑不相符。,三、今天我們通過在急診科發(fā)生的一起為患者給藥錯誤的護理不良事件，運用魚骨圖來解讀護理操作過程中發(fā)生這類不良事件的根本原因，制定防范措施，以減少或避免再次發(fā)生。,,時間：2017年9月22日 地點：急診科監(jiān)護22床 患者：XX 男 、78歲， 因肺癌晚期入住，由于患者進食困難，

5、遵醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖250ML＋10%氯化鉀5ML，一日二次，靜脈滴注。責(zé)任護士在執(zhí)行遺囑時未認(rèn)真核對，與夜班交接沒有認(rèn)真交接，致使只為患者輸入一次，導(dǎo)致患者生理需要量不夠。針對這起不良事件，我科組織護士通過頭腦風(fēng)暴法討論事件發(fā)生的原因，用魚骨圖來就護士、病人、流程、環(huán)境四個方面分析原因： 下圖是我科品管圈圈員運用頭腦風(fēng)暴法分析給藥錯誤的更因,,,,,人,,護士,護士之間缺乏交流,風(fēng)險意識不足,,責(zé)任心欠缺,,處理問題能力差,,病人,,

6、患者對反復(fù)核對不理解,,用藥依次性差,,生理、疾病因素,,,給藥錯誤,,護士長管理,,對年輕護士監(jiān)管不到位,,同事之間過于信任,,物,,治療室藥物擺放位置不合理,,加床較多，床位不固定,,藥品種類多,,治療車桌面雜亂,,,法,環(huán),,三查八對制度執(zhí)行不到位,,交接班制度流于形式,,給藥制度落實不到位,,制度,,流程,,無調(diào)換補液流程,,治療單核對漏洞,,操作中缺乏藥物治療宣教,,中間干擾環(huán)節(jié)多,,,科室對患者的核對機制有缺陷,空間狹小，陪

7、侍人員較多,,,,,通過頭腦風(fēng)暴法我們分析出在護理過程中發(fā)生給藥錯誤的主要原因有四個因素：人、 物、法、環(huán)。(一) 人的因素：1.護士 護士年資低，護理隊伍趨于年輕化、理解能力和處理問題的能力差，風(fēng)險意識不強，特別是新入科護士，是發(fā)生用藥錯誤的高危人群。護士在工作中缺乏責(zé)任心，大多數(shù)錯誤是由于責(zé)任護士工作態(tài)度不認(rèn)真，執(zhí)行醫(yī)囑注意力不集中、護士風(fēng)險認(rèn)知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯誤發(fā)生。,2. 病人：（1）患者對護士反復(fù)核對不理解，認(rèn)為

8、自己住院這么長時間，每天問來問去，對自己不夠重視，對此很是反感，因而不配合護士。（2）患者生理，疾病的因素：部分患者由于年齡大，長期受疾病困擾，對治療疾病失去信心。（3）患者用藥依從性差，由于患者的文化水平不同，一些老年患者對所患疾病不了解，如高血壓患者、糖尿病患者，認(rèn)為用藥只要達到正常，就不需要用藥了。3.護士長管理：護士長對年輕護士監(jiān)管不到位，護士長與護士之間及護士相互之間過度信任，缺乏有效的溝通，,（二）、物的因素1.治療

9、室藥物品種多，擺放位置不合理。每位患者的藥物沒有及時歸類放置2.病房患者加床較多，床位更換頻繁，另外患者陪侍人員不固定，導(dǎo)致宣教達不到效果。3.治療車桌面雜亂，患者待輸液的藥物沒有有序擺放,（三）方法： 1.制度執(zhí)行不到位：1.1護理交班流于形式，床旁交接不到位，未認(rèn)真執(zhí)行交接班制度流程。1.2在對患者的護理過程中，護士執(zhí)行藥物性治療遺囑時，其配備和配制過程中“三查八對”是規(guī)范的，而差錯的出現(xiàn)往往是后期分布到具體病室、床位、患者和

10、治療進行時而致給藥缺陷。1.3當(dāng)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，給予患者藥物治療護士未告知患者藥物的作用、用法及不良反應(yīng)。2. 流程： 2.1科室未制定調(diào)換補液流程。2.2 更換液體未認(rèn)真核對治療單。2.3 操作過程沒有做好用藥宣教工作,（四）環(huán)境因素：主要表現(xiàn)為科室對患者的核對機制有缺陷，由于急診科患者不確定性，中間干擾環(huán)節(jié)太多，導(dǎo)致護士查對時有急診病人，多人多次完成 核對，致使核對程序混亂，出現(xiàn)差錯。另外，急診留觀病房空間狹小，

11、陪侍人員較多，環(huán)境嘈雜，簡化核對流程也容易出現(xiàn)錯誤。,四、制定應(yīng)對措施：,1、治療室藥物的擺放不合理，改善效果,2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，交接班制度。,3.組織護理人員特別是年資低的護士，培訓(xùn)相關(guān)流程、制度、并落實到實際工作中，質(zhì)控員監(jiān)督執(zhí)行情況，護士長定期檢查工作質(zhì)量。 4.加強護理人員安全意識教育：對護士進行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn),5.加強護患溝通，用藥宣教落實到位。,,改進前住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如圖:,改進后效果,六

12、、結(jié)論：,1.住院病人給藥錯誤由原來10.8%降至4.5%。2.護士長對年輕、新入科護士加強三基理論知識，給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.落實查對制度、醫(yī)囑核對與處理流程。用藥流程，監(jiān)督有力。4.強化護士給藥安全風(fēng)險管理意識。,臨床護理工作中的給藥問題是關(guān)乎患者安全和有效治療的重要問題之一。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強的今天，給藥錯誤就會帶來醫(yī)患糾紛，給醫(yī)患雙方帶來巨大影響。因此，提高護士安全意識，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑，

13、做好藥物宣教，加強細節(jié)管理和藥品管理，團結(jié)協(xié)作確保患者的用藥安全。,總之：護理工作必須牢固樹立“100—1=0"的理念：1%的錯誤往往會導(dǎo)致100%的失敗。,今天我們把這個亡羊補牢的故事運用到護理工作中，犯了錯誤，立即改正，就能減少錯誤再次發(fā)生。遭到失誤，及時采取補救措施，則可以避免繼續(xù)出現(xiàn)更大的損失，亡羊補牢，為時不晚。,最后祝福大家： 善待自己