直擊哮喘炎癥,自由自在呼吸內(nèi)科輔舒酮

1、內(nèi)容,兒童哮喘診斷及治療原則ICS是所有年齡段兒童哮喘治療的首選藥物指南推薦氣霧劑＋儲(chǔ)霧罐為首選治療方案,兒童哮喘的定義,Papadopoulos et al. Allergy. 2012; 67(8) :976-997.,炎癥是哮喘發(fā)病的主要原因,反復(fù)發(fā)作的：咳嗽喘息胸悶呼吸困難廣泛多變的可逆性氣流受限氣道高反應(yīng)性增加氣道慢性炎癥,,實(shí)用內(nèi)科學(xué)2005版；1647－1653; Global Initiative

2、for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床表現(xiàn)典型）,符合第1～4條即可以診斷為哮喘,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志2008,46(10):745-753,診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床表現(xiàn)不典型）,1. 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶2. 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)

3、明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周）20％,符合1—2條也可診斷為哮喘（5歲以下患兒不能很好配合，肺功能檢查

4、在該年齡段中不起主要作用）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南. 中華兒科雜志2008,46(10):745-753,常見(jiàn)鑒別診斷,喘息性支氣管炎,喘息性支氣管炎多數(shù)發(fā)生于1-4歲,一般4-5歲即不再發(fā)病喘息性支氣管炎一般有發(fā)熱、白細(xì)胞減少或增加等感染表現(xiàn)，喘息隨感染的控制而愈病情不嚴(yán)重，雖有喘鳴，卻無(wú)明顯呼吸困難起病較緩，喘息不表現(xiàn)為突發(fā)突止，程度減輕,病史、胸片或氣管鏡鑒別,支氣管肺發(fā)育不良,異物吸入

5、,張梓荊.進(jìn)一步加強(qiáng)小兒哮喘與喘息性支氣管炎的防治. 實(shí)用兒科雜志,1987;2(1):1Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,治療目標(biāo),*哮喘控制的定義：無(wú)（或≤2次/周）白天癥狀無(wú)日?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功

6、能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性發(fā)作,哮喘的治療目標(biāo)是：－達(dá)到并維持哮喘臨床控制*,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,控制治療 預(yù)防發(fā)作,分期－－哮喘需要長(zhǎng)期治療,,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童支氣管哮喘診斷與防

7、治指南. 中華兒科雜志2008,46(10):745-753,緩解癥狀,內(nèi)容,兒童哮喘診斷及治療原則ICS是所有年齡段兒童哮喘治療的首選藥物指南推薦氣霧劑＋儲(chǔ)霧罐為首選治療方案,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012..,吸入糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥物，是所有年齡兒童哮喘治療

8、的首選藥物,由于ICS在哮喘治療中應(yīng)用，哮喘死亡率和住院率均顯著下降,雖然哮喘發(fā)病率逐年上升，但是由于ICS的規(guī)律使用，使得哮喘死亡率和住院率顯著下降,Haahtela T et al.Thorax 2001;56:806–814,輔舒酮®顯著減少急救藥物使用,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,終點(diǎn),*p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001,,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲

9、、安慰劑對(duì)照研究，入組了241例4-11歲的哮喘病史≥6個(gè)月且需要藥物治療的患兒，分別給予氟替卡松88μg（n=160）或安慰劑（n=81）治療。主要終點(diǎn)：清晨PEF預(yù)計(jì)值的平均變化百分比,Levy AL, et al. Pediatr Asthma Allergy Immunol 2006; 19(2):106–117.,輔舒酮®顯著改善哮喘癥狀評(píng)分,Qaqundah PY, et al. J Pediatr. 2006

10、Nov;149(5):663-670.,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入組了359例1-小于4歲的具有癥狀性哮喘病史的患兒，分別給予氟替卡松88μg（n=239）或安慰劑（n=120）治療12周，主要終點(diǎn)：哮喘癥狀評(píng)分自基線(xiàn)到終點(diǎn)的平均變化。,氟替卡松組（n=239）,輔舒酮®顯著改善肺功能,TV(潮氣量)、T—PF％(達(dá)峰流速時(shí)間百分比)、V—PF％(達(dá)峰流速呼氣容量百分比)、PF(最大呼氣峰流速)、V50(肺活

11、量50％時(shí)瞬間流速)、V25(肺活量25％時(shí)瞬間流速)、Cr(氣道阻力),,研究設(shè)計(jì)：對(duì)50例嬰幼兒哮喘采用局部吸人丙酸氟替卡松(9個(gè)月～1年)治療，臨床隨訪(fǎng)哮喘發(fā)作次數(shù)、程度、時(shí)間(>1年)及防治前后肺功能、骨密度變化；未用丙酸氟替卡松防治的30例嬰幼兒哮喘作為對(duì)照組。,黃英等.臨床兒科雜志. 2004年; 22(12): 816-8.,輔舒酮®顯著改善哮喘發(fā)作,黃英等.臨床兒科雜志. 2004年; 22(12): 8

12、16-8.,研究設(shè)計(jì)：對(duì)50例嬰幼兒哮喘采用局部吸人丙酸氟替卡松(9個(gè)月～1年)治療，臨床隨訪(fǎng)哮喘發(fā)作次數(shù)、程度、時(shí)間(>1年)及防治前后肺功能、骨密度變化；未用丙酸氟替卡松防治的30例嬰幼兒哮喘作為對(duì)照組。,氟替卡松生物利用度更低，安全性更佳,Derendorf H. Respiratory Medicine 1997; 91 (Supple. A), 22-28地塞米松說(shuō)明書(shū)甲強(qiáng)龍說(shuō)明書(shū)Gambertoglio JG,

13、 et al. Kidney Int. 1982;21(4):621-6.布地奈德說(shuō)明書(shū)氟尼縮松說(shuō)明書(shū)強(qiáng)的松說(shuō)明書(shū),輔舒酮®不影響兒童HPA軸功能,,Stefanovic IM, et al. Pediatr Int. 2011; 53(5):672-6,研究設(shè)計(jì)：28例18-52月齡的持續(xù)性哮喘患兒接受ICS FP100~200ug/d治療1年?；颊吒鶕?jù)臨床參數(shù)分為2組，控制良好組（組1），控制不良組（組2）。每3月測(cè)

14、量身高，以身高SDS表示。以mg計(jì)算每位患者所接受的FP的累積劑量。在研究開(kāi)始及結(jié)束時(shí)測(cè)定清晨血清ACTH及皮質(zhì)醇水平。,氟替卡松不影響兒童體格生長(zhǎng),Wasserman RL, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;96(6):808-18.,研究設(shè)計(jì)：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究，納入332位24-47月齡哮喘患兒。給予FP（含HFA拋射劑）44ug或88ugbid或安慰劑（僅含H

15、FA拋射劑）12周。通過(guò)MDI加儲(chǔ)霧罐及面罩給藥。主要終點(diǎn)是測(cè)量24小時(shí)哮喘日癥狀分?jǐn)?shù)的平均變化。以及包括不良反應(yīng)、12小時(shí)尿皮質(zhì)醇及生長(zhǎng)情況在內(nèi)的安全性評(píng)估。,改善哮喘癥狀,減少急救藥物使用,降低急性發(fā)作,改善肺功能,安全性良好,最佳吸入激素,內(nèi)容,兒童哮喘診斷及治療原則ICS是所有年齡段兒童哮喘治療的首選藥物指南推薦氣霧劑＋儲(chǔ)霧罐為首選治療方案,吸入療法較全身用藥更具優(yōu)勢(shì),藥物直達(dá)靶器官起效迅速所用藥物劑量小 局部藥物

16、濃度高全身副作用最小,吸入給藥,,體循環(huán),靶器官,,,楊世杰.,人民衛(wèi)生出版社:43-44,目前常見(jiàn)吸入裝置的種類(lèi),Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012..,在歐洲，使用氣霧劑治療遠(yuǎn)多于霧化治療,歐洲氣霧劑零售數(shù)據(jù)1-2,總的平均零售率（%）：氣霧劑48%，干粉劑39%，霧化吸

17、入液13%,氣霧劑優(yōu)勢(shì)3：簡(jiǎn)便易攜帶計(jì)量精確無(wú)污染通常費(fèi)用低廉能在呼吸機(jī)系統(tǒng)中使用使用非常容易……,1.ADMIT Poster Presentation at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19, 2007.2.ADMIT Poster Report at the ERS 2007 in Stockholm Wednesday, September 19,

18、2007.3.Dolovich MB,et al.Chest 2005;127;335-371,氣霧劑+儲(chǔ)霧罐較霧化吸入治療有更高的肺部沉積率,氣霧劑+儲(chǔ)霧罐與霧化吸入治療藥物皆為吸入性糖皮質(zhì)激素,Bisgaard H,et al1(n=57),Bisgaard H, et al2(n=124),1.Bisgaard H.Journal of Asthma 1997;34(6):443-467.2.Bisgaard H.Arc

19、h Dis Child. 1995;73(3):226-30.,氣霧劑+儲(chǔ)霧罐和霧化吸入治療哮喘療效相當(dāng),一項(xiàng)隨機(jī)化、雙盲、雙模擬、多中心、平行對(duì)照研究，入選151例年齡自6-16歲不等的中重度哮喘發(fā)作的患兒,分別接受MDI-S和NEB吸入丙酸倍氯米松藥物，評(píng)估治療4周的療效,霧化劑常用于嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作中，盡管MDI+儲(chǔ)霧罐與其等效 —— GINA 2

20、012,Bisca N.Respir Med. 2003;97 Suppl B:S15-20.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012.,1.輔舒酮®處方資料.www.mims.com.2.普米克®令舒®處方資料.www.mims.com.,氣霧劑治療所

21、需藥物劑量遠(yuǎn)低于霧化吸入治療，可能的全身副作用更低,氣霧劑+儲(chǔ)霧罐的治療費(fèi)用低1-3,*儲(chǔ)霧罐考慮使用家庭自制儲(chǔ)霧罐 費(fèi)用=藥物費(fèi)用+霧化費(fèi)用,1.輔舒酮®處方資料.www.mims.com.2.普米克®令舒®處方資料.www.mims.com.3.上海綜合類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格表.上海市物價(jià)局 2009.,輔舒酮®氣霧劑+儲(chǔ)霧罐比霧化吸入治療更方便,氣霧劑+儲(chǔ)霧罐吸入治療:使用方便，可以

22、隨身攜帶，在醫(yī)院外也可以使用,霧化吸入治療：需要霧化吸入機(jī)器，多數(shù)患者只能在醫(yī)院使用，對(duì)護(hù)士和患者都不方便,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012..,GINA推薦：兒童首選氣霧劑＋儲(chǔ)霧罐吸入法,兒童患者吸入裝置的選擇,pMDI：加壓定量氣霧劑,Global Initiative

23、for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2012..,定量氣霧劑（pMDI）+儲(chǔ)霧罐（spacer）的使用方法,第1步拔掉蓋帽，擦拭干凈，并用力搖勻,,第2步將氣霧劑插入儲(chǔ)霧罐放置口,第3步降儲(chǔ)霧罐面罩抱緊口鼻處開(kāi)始噴藥,第4步噴入一噴藥物，吸藥20至30秒后，取下儲(chǔ)霧罐，等待半分鐘后按步驟3-4吸入第二噴,第5步用后