造血系統(tǒng)總論及營養(yǎng)性貧血

1、造血系統(tǒng)總論及營養(yǎng)性貧血,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院袁曉軍,2006-11-6,2,造血系統(tǒng)總論,正常造血及血象特點(diǎn) Hematopoiesis and Hemogram貧血概述 Anemia,3,營養(yǎng)性貧血,營養(yǎng)性缺鐵性貧血 Nutritional Iron Deficiency Anemia營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血 Nutritional Megaloblastic Anemia,4,正常小兒造血特點(diǎn),

2、胚胎期造血,,,,,,,,,,,,5,骨髓造血紅骨髓 嬰幼兒期黃骨髓 5~7y后 潛在造血功能 髓外造血 嬰幼兒“急救箱” 應(yīng)激 感染 溶血性貧血體征 肝脾淋巴結(jié)腫大外周血象 有核紅細(xì)胞 幼稚粒細(xì)胞,生后造血,6,正常小兒血象特點(diǎn),血容量 多

3、新生兒 10% 兒童8~10% 成人6~8% 血細(xì)胞WBC 兩次交叉，七歲同成人RBC和Hb 量變＋“質(zhì)”變BPC 基本同成人,7,正常小兒血象特點(diǎn),WBC數(shù)量變化,初生 1周 嬰兒期 8歲15～20 12 10 4

4、～10 (x 109/L),8,正常小兒血象特點(diǎn),出生 4~6d 1~3y 4~6y 學(xué)齡期NL,35% 50% 60% 50% 20~40%,65% 50% 40% 50% 50~70%,WBC分類變化— 四六兩交叉 七歲同成人,9,正常小兒血象特點(diǎn),,RBC和H

5、b的量變,,出生 10d 2～3m 12y (age),,6 5 4 3 2 1,(180)(150)(120)(90)(60)(30),Hb RBC,10,正常小兒血象特點(diǎn),,,胚胎期 胎兒期 出生時(shí) 1y 2y 成人,Hb種類變化,11,正常小兒血象特點(diǎn),出生時(shí)偏低正常: 10

6、0~300 x 109/L,BPC變化—基本同成人,12,貧血概述(Anemia outline),定義 外周血中單位容積內(nèi)RBC或Hb低于正常標(biāo)準(zhǔn) (g/L) 6m (WHO) 6m~6y <110 6~14y <120 海拔 1000m Hb 4%,,,13,分度 ( 6、9、12) ( 3、6、9)

7、 Hb (g/L) RBC (1012/L) 新生兒 小兒 小兒 輕度 120 ~145 90 ~ 110/120 3~ 4 中度 90~120 60~90 2~3

8、 重度 60~90 30~60 1~2 極重 <60 <30 <1,,,,,14,生理性貧血(Physiologic Anemia),定義 特指生后2~3月且無病理性因素存在時(shí), RBC< 3.0 x 1012/L、Hb<100g

9、/L輕度貧血原因自主呼吸/ EPO / RBC壽命/ 生長快/ 循環(huán)血量特點(diǎn)自限性 ，無需治療,15,貧血病因分類,1. 生成不足造血物質(zhì)缺乏或造血激素不足 Fe、葉酸、VtB12、 EPO造血功能障礙 (原發(fā)性和繼發(fā)性) 再生障礙性貧血其它原因 感染、炎癥、癌性貧血,16,貧血病

10、因分類,2.破壞過多(溶血性)紅細(xì)胞內(nèi)：先天性膜缺陷：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥酶缺乏： 葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥Hb異常：地中海貧血、血紅蛋白病,17,貧血病因分類,2.破壞過多(溶血性)— 紅細(xì)胞外：后天性免疫因素：新生兒溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素： 感染、理化因素、DIC、脾亢,18,貧血病因分類,3. 丟失過多(失血性)急性：大出血慢性：消化道、寄生蟲,19,貧血形態(tài)分類,MCV(fl) MCH(

11、pg) MCHC(%) 常見病 正常值 80－94 28－32 32－38 大細(xì)胞性 >94 >32 32－38 巨幼細(xì)胞性貧血 正細(xì)胞性 80－94 28－32 32－38 再生障礙性貧血單純小細(xì)胞 <80 <28

12、 32－38 腎性貧血小細(xì)胞低色素 <80 <28 <32 缺鐵性貧血,,,,20,貧血共同臨床特征,一般表現(xiàn)造血器官反應(yīng),皮膚粘膜蒼白易疲憊、毛發(fā)干枯、營養(yǎng)低下、發(fā)育遲緩,肝脾淋巴結(jié)腫大、外周血可見有核紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞,21,非造血系統(tǒng)癥狀呼吸循環(huán)系統(tǒng) HR RR 心臟擴(kuò)大 充血性心衰消

13、化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹神經(jīng)系統(tǒng)： 注意力不集中、情緒激動(dòng),,,貧血共同臨床特征,22,常用貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟,二系以上異常,23,貧血診斷(三部曲),外周血象,病 史,體格檢查,有無貧血及程度,RBC形態(tài)＋Ret計(jì)數(shù)＋WBC+BPC,大致原因,,,24,A. 遺傳性球形細(xì)胞增多癥,B. β地中海貧血,C. 橢圓形細(xì)胞增多癥,D. 口形細(xì)胞增多癥,25,,,營養(yǎng)性,溶血性,失血性,造血性,,,,,確定診斷,,,,,,,,,大致原因

14、,,,,,脆性、酶學(xué)Hb分析,喂養(yǎng)史、生化治療反應(yīng),部位、凝血,骨髓涂片,地中海貧血G-6-PD,缺鐵性貧血巨幼細(xì)胞貧血,失血性貧血,再生障礙性貧血白血病,26,常見貧血癥狀鑒別,營養(yǎng)性貧血— 缺鐵性、巨幼細(xì)胞性貧血 溶血性貧血— 新生兒溶血病、地中海貧血 再生不良性貧血— 再生障礙性貧血,貧血＋喂養(yǎng)史＋生化檢查＋治療反應(yīng),貧血＋黃疸＋肝脾腫大＋網(wǎng)織紅細(xì)胞,三系＋網(wǎng)織紅細(xì)胞降低＋無肝脾腫大,27,總論小

15、結(jié),造血特點(diǎn)：胚胎期、生后造血血象特點(diǎn)：兩次交叉、生理性貧血、Hb種類病因分類：三大類貧血程度及基本臨床特征貧血診斷三部曲,28,營養(yǎng)性缺鐵性貧血Nutritional Iron Deficiency Anemia(NIDA),29,定義由于體內(nèi)鐵缺乏，造成血紅蛋白合成減少引起的一種小細(xì)胞低色素貧血，其血清鐵蛋白減少、鐵劑治療有效,30,鐵代謝,鐵含量及分布 新生兒 高于 成人

16、 Hb 儲(chǔ)存鐵 肌紅蛋白 酶 65% 30% 5% <1% 2. 來源外源性鐵：食物 量少(1~1.5mg/d)內(nèi)源性鐵：衰老RBC釋放 大部分,31,鐵代謝,3. 吸收轉(zhuǎn)運(yùn)吸收 12指腸及空腸上部腸黏膜細(xì)胞調(diào)節(jié)作用動(dòng)物性優(yōu)于植物性，母乳優(yōu)于牛乳VtC

17、、果酸促進(jìn)鐵吸收,32,鐵代謝,3. 吸收轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn) Tf與TfR血清鐵(SI)總鐵結(jié)合力(TIBC)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS),33,鐵代謝,4. 儲(chǔ)存與利用儲(chǔ)存方式 鐵蛋白 含鐵血黃素利用 Fe2+ Fe3+ TfR 造血組織5. 需要量嬰幼兒 1mg/kg.d 早產(chǎn)兒 2 mg/kg.d

18、 兒童 < 15mg/d,,,,34,病 因,儲(chǔ)鐵不足 早產(chǎn)兒/雙胎/產(chǎn)時(shí)失血/孕母缺鐵 攝入不足 乳類鐵少、未加輔食 生長發(fā)育 血容量增加 > 鐵攝入 吸收障礙 搭配不合理/慢性腹瀉/反復(fù)感染 丟失過多 長期慢性失血 0.5mg/ml (牛奶過敏、息肉、鉤蟲、憩室),35,發(fā)病機(jī)制,缺鐵對(duì)血

19、液系統(tǒng)影響,鐵,原卟啉,,,血紅素,珠蛋白,,,,Hb,細(xì)胞分裂增殖,,RBC數(shù)量,,,,,,小細(xì)胞低色素貧血,,36,發(fā)病機(jī)制,缺鐵對(duì)非造血系統(tǒng)影響肌紅蛋白合成含鐵酶活性,,,,體力神經(jīng)系統(tǒng)消化道免疫力,,,37,鐵缺乏演變過程,,紅細(xì)胞生成缺鐵期,,缺鐵性貧血期,鐵減少期,儲(chǔ)存鐵 : SF 骨髓外鐵 腸道鐵吸收儲(chǔ)存鐵 : SF SI TS

20、 TIBC FEP Hb正常臨床貧血,,,,,,,,亞臨床型,38,臨床表現(xiàn),嬰幼兒，起病緩慢 血液系統(tǒng)癥狀貧血一般表現(xiàn)：蒼白、疲乏、頭暈髓外造血：肝脾淋巴結(jié)腫大,39,3.非造血系統(tǒng)癥狀,消化系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),免疫運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),40,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血象 小細(xì)胞低色素RBC大小不等，以小為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大MCV、MCH、MCHCWBC、BPC

21、多正常,,41,A. 正常外周血象,B. ID 期,C. IDE期,D. 輕度IDA期,E. 中度IDA期,F. 重度IDA期,42,實(shí)驗(yàn)室檢查,2. 骨髓象增生活躍，胞漿發(fā)育落后于胞核粒系、巨核系正常胞外鐵減少、胞內(nèi)鐵粒細(xì)胞數(shù)<15%,43,A. 有核細(xì)胞增生明顯活躍,B. 漿幼核老,44,實(shí)驗(yàn)室檢查,3. 生化檢查血清鐵蛋白(SF) 500ug/dl血清鐵(SI) 350ug

22、/dl,,,,,,,45,診 斷,喂養(yǎng)史 臨床表現(xiàn) 外周血象,鐵代謝檢查,鐵劑治療有效,骨髓Hb電泳,初步診斷,確定診斷,證實(shí)診斷,鑒別診斷,,,,46,預(yù) 防,提倡母乳喂養(yǎng)及時(shí)添加輔食早產(chǎn)兒2月后補(bǔ)鐵治療慢性病,47,治療,原則 祛除病因 補(bǔ)充鐵劑鐵劑： 硫酸亞鐵 速力菲 力蜚能劑量：鐵元素4~6mg/kg.d 兩餐之間促進(jìn)吸收：VtC療程：Hb正常后6~8w,48,治

23、 療,硫酸亞鐵 含鐵量20％ 0.3/片 10－30mg/kg.d 2.5%合劑 1.2ml/kg.d (嬰兒)速力菲 含鐵量35％ 0.1/片 10mg/kg.d力蜚能 含鐵量46％ 0.15/膠囊 5mg/kg.d,49,治療,治療反應(yīng)： 12~24h 3d~1w 1~2w

24、 3~4w 繼用6~8w2. 無效原因： 用藥？病因？誤診？,Hb正常,Hb,,Ret,,精神癥狀,增加鐵儲(chǔ)存,50,間隔補(bǔ)鐵—WHO,定義 是指q3d或qw補(bǔ)鐵一次理論基礎(chǔ) 小腸粘膜細(xì)胞更新周期為5－6d動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 鐵生物利用率q3d=2.6倍qd臨床研究 Hb升高與胃腸道副反應(yīng)推薦 小劑量(元素鐵2mg/kg.d) 短療程(12w)間隔補(bǔ)鐵(

25、qw),51,營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血(Nutritional Megaloblastic Anemia),52,定義 由于VtB12/葉酸缺乏所致的大細(xì)胞性貧血，其臨床特點(diǎn)是貧血、神經(jīng)精神癥狀、RBC胞體變大、骨髓出現(xiàn)巨幼細(xì)胞、 VtB12/葉酸治療有效,53,病 因,攝入不足：母乳(母挑食)、羊乳(葉酸)、輔食吸收障礙: 內(nèi)因子＋B12、小腸病變、藥物需要增加： 生長發(fā)育快、慢性溶血消耗過多或代謝障礙：感染、酶缺乏,54

26、,發(fā)病機(jī)制,B12、葉酸對(duì)血細(xì)胞發(fā)育影響 還原酶/B12 葉酸 四氫葉酸 核苷酸/DNA合成巨幼細(xì)胞貧血 細(xì)胞核分裂增殖障礙B12參與神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成,,,,,55,臨床表現(xiàn),嬰幼兒多見，起病緩慢貧血：一般表現(xiàn)，髓外造血營養(yǎng)不良：皮膚蒼黃、虛胖神經(jīng)系統(tǒng)：反應(yīng)遲鈍、智力落后/倒退、震顫,56,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 外周血象

27、 大細(xì)胞正色素貧血RBC：大小不等、以大為主，嗜多色 /嗜點(diǎn)彩中性粒細(xì)胞：變大、過分葉(早期診斷)Ret、BPC減少,57,A. 巨幼細(xì)胞貧血血象,B. 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,58,實(shí)驗(yàn)室檢查,2. 骨髓象增生明顯活躍，紅系為主粒紅系巨幼變，巨核系過分葉3.血清B12/葉酸濃度下降,59,A. 有核細(xì)胞增生明顯活躍,B.巨中幼紅、巨晚幼粒細(xì)胞,C.Howell-Jolly小體,D.巨核細(xì)胞,60

28、,診斷,貧血癥狀 血象： 骨髓象：血清：,震顫智力動(dòng)作倒退,一般表現(xiàn)，髓外造血，神經(jīng)精神癥狀,大細(xì)胞正色素性貧血,巨幼樣變,B12/葉酸濃度下降,61,治療,一般治療：輔食、護(hù)理、防感染補(bǔ)充： B12 劑量：500~1000ug im x 1次 或 100ug im biw x 2-4w治療反應(yīng)： 6-7h 巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常； 2

29、-4d Ret增加、精神癥狀好轉(zhuǎn) 2w后 Hb上升,62,治療,補(bǔ)充：葉酸 劑量：葉酸 5mg tid po VtC 助吸收治療反應(yīng)： 1-2d 巨幼紅細(xì)胞轉(zhuǎn)為正常； 2-4d Ret增加 2-6w Hb正常,63,兩種類型貧血鑒別(一),缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞性貧血年齡 6m-2y

30、 6m-2y原因 鐵缺乏 VtB12/葉酸缺乏臨床 一般表現(xiàn) 蒼白/消瘦 蠟黃/ 虛胖髓外造血 有 有神經(jīng)系統(tǒng) 較輕 較顯著,,,,64,兩種類型貧血鑒別(二),缺鐵性貧血

31、 巨幼細(xì)胞性貧血外周血象 小細(xì)胞低色素 大細(xì)胞性骨髓象 胞漿落后于胞核 巨幼樣變、核幼漿老鐵代謝指標(biāo) 異常 正常 血清B12/葉酸 正常 降低,,,,,65,營養(yǎng)性貧血小 結(jié),病因 儲(chǔ)存攝入少、生長發(fā)育快、吸收差、丟

32、失多臨床表現(xiàn) 年齡、一般貧血、髓外造血、非造血系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查 血涂片、骨髓、鐵代謝治療及療效判斷 鐵劑、B12/葉酸、網(wǎng)織紅細(xì)胞兩種營養(yǎng)性貧血鑒別