超聲檢查肝臟

1、第八章 肝臟,超聲科,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑴形態(tài)：楔形或三角形，右葉肝較左葉大、厚，分為4葉（左外、左內(nèi)、右前、右后）。 肝臟可有先天性異常，如左葉發(fā)育不良，左葉缺如，右舌葉畸形等。在內(nèi)臟易位癥中肝、脾常相互變位。,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑵大?。鹤笕~長(zhǎng)<9cm，厚<6cm，右葉肝斜徑：12-14cm，肝臟分膈面及臟面，膈面外凸且光滑，臟面微凹且

2、不平。,,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)：⑶超聲表現(xiàn)： 左葉外形易變；膈面細(xì)薄、光滑，左葉臟面光滑清晰，右葉臟面回聲較粗厚 ；實(shí)質(zhì)呈細(xì)小點(diǎn)狀回聲，其間散在短小線狀回聲，分布均勻。,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)： ⑷管道結(jié)構(gòu)：分為肝動(dòng)脈、門靜脈、肝管、肝靜脈及淋巴管5種。 門靜脈壁厚， 內(nèi)徑最寬，左、右分支，回聲偏強(qiáng)。 肝管與門脈伴行,位于門靜脈腹側(cè)，內(nèi)徑約為門靜脈1/3。

3、 肝動(dòng)脈最細(xì)，約為門靜脈的1/5。 肝靜脈壁薄，分左、中、右三支，壁薄光滑，匯入下腔。二維聲線圖上，肝內(nèi)淋巴管道不能顯示。,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)： ⑷管道結(jié)構(gòu)：肝臟面中部有略呈“H”形的3條溝： 橫行的溝位于臟面正中，有左、右肝管，左、右支肝固有動(dòng)脈，門靜脈左、右支和肝的神經(jīng)、淋巴管等由此出入，稱第一肝門。 左側(cè)的縱溝窄而深，前部?jī)?nèi)有肝圓韌帶通過，稱肝圓韌帶裂。 右側(cè)的縱溝寬

4、而淺，前部容納膽囊，稱膽囊窩。,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,,,第一肝門,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,一、肝臟的正常影像表現(xiàn)： ⑷管道結(jié)構(gòu)： 肝膈面后部稍偏左側(cè)有一較寬的溝，內(nèi)有下腔靜脈通過，稱為腔靜脈溝。 腔靜脈溝上端，有肝左、中、右靜脈出肝后立即注入下腔靜脈，稱第二肝門。,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,二、掃查方法：消化系統(tǒng)檢查注意事項(xiàng)1.空腹8小時(shí)以上，盡量上午檢查2.飲水

5、檢查3.胃腸內(nèi)無鋇劑積存4.體位：平仰臥位各種側(cè)臥位俯臥位坐位和站立位,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,二、掃查方法：1.矢狀面（縱切面）①肝-右腎矢狀切面：右鎖骨中線，腋前線之間，可顯示肝、腎和結(jié)腸的關(guān)系。肝腎隱窩內(nèi)可見液體（少量腹水時(shí)）,①肝-右腎矢狀切面（右腋前線肋弓下縱切面）,②肝、膽矢狀切面：右鎖骨中線或右腹直肌外緣。 可顯示右肝下緣、膽囊窩、門脈右干膽囊與門

6、脈垂直顯示,第一肝門長(zhǎng)軸切面,③下腔靜脈矢狀切面（右肋間肝臟右葉切面）：肝臟后面見到呈縱貫全腹的長(zhǎng)帶狀無回聲。,右肋間肝臟右葉切面,④經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面：,2.橫切面①高位橫切面②第一肝門橫切面③經(jīng)胰腺水平腎門橫切面④低位橫切面,第一部分 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,右肋緣下斜切面： 指向肝門：顯示門脈及其右肝內(nèi)分支：（右前支、右后支） 門脈左支分為橫部、矢狀部、囊部(工字結(jié)構(gòu))。 左內(nèi)側(cè)支、左外側(cè)支（左外上支、左

7、外下支） 肝靜脈：三支肝靜脈從第二肝門處匯入下腔。右肋間斜切面,第一節(jié) 肝臟正常結(jié)構(gòu)及檢查方法,“飛鳥征”,肝門,1.惡性：原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤2.良性：血管瘤、肝囊腫、肝膿腫、肝包蟲病,,第二節(jié) 肝占位性病變,一、原發(fā)性肝癌1.病因、病理：原發(fā)性肝細(xì)胞癌（病毒性肝炎肝硬化病史常見，男女比例：2.6：1）、原發(fā)性膽管細(xì)胞癌、其它原發(fā)腫瘤。2.病理分型：彌漫性、塊狀型>5cm、結(jié)節(jié)型、小癌型<3cm。,第二

8、節(jié) 肝占位性病變,3.超聲表現(xiàn) （1）肝癌聲像圖常見表現(xiàn)①肝內(nèi)可見多個(gè)單發(fā)或多發(fā)的圓形或類圓形的實(shí)性腫塊。②包膜：多數(shù)結(jié)節(jié)有包膜或包膜不完整，少數(shù)無包膜。③內(nèi)部回聲：多而復(fù)雜，大致可分為： a：低回聲，均勻，不均勻，中心偏強(qiáng)，低高鑲嵌； b：高回聲：均勻，不均勻，以高回聲為主兼有低回聲。 c：混合型：低、高、無回聲均有。,一、原發(fā)性肝癌,3.超聲表現(xiàn) （1）肝癌聲像圖常見表現(xiàn)④周圍暗環(huán)：低回聲暈，在肝癌周

9、圍一圈低回聲 目前幾種說法，1）腫瘤結(jié)節(jié)推開其周圍小血管而形成周圍血管圍繞征。2）腫瘤組織壓迫周圍組織形成。⑤后方回聲：大肝癌后方回聲衰減，小結(jié)節(jié)可無變化或稍增強(qiáng)。,一、原發(fā)性肝癌,3.超聲表現(xiàn)（2）肝癌聲像圖的5大特征： ①膨脹生長(zhǎng)：呈圓形，橢圓形，壓迫周圍組織，低回聲暈。 ②多形性 多種不同程度回聲，不同形態(tài)。 ③多變性 強(qiáng)回聲，由于生長(zhǎng)快，壞死可變成低回聲、無回聲。 ④迅速生長(zhǎng)：3cm以下小肝

10、癌，直徑倍增時(shí)間為89天左右。 ⑤肝硬化基礎(chǔ)。,一、原發(fā)性肝癌,3.超聲表現(xiàn)（3）肝癌轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散 ①癌栓（門靜脈、肝靜脈癌栓）：可導(dǎo)致不完全性或完全性梗阻 ②肝內(nèi)擴(kuò)散及侵入鄰近臟器：例如膽囊、膽總管或肝總管、胃壁、結(jié)腸 ③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：下腔--肺；第一肝門旁、腹主動(dòng)脈旁、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,一、原發(fā)性肝癌,,PV,,,,,門靜脈癌栓,,,,,,Tumor,門靜脈癌栓,3.超聲表現(xiàn)（4）小肝癌，定義：直徑小于3cm

11、超聲表現(xiàn)： ①低回聲結(jié)節(jié)占90%，圓形，有包膜，側(cè)壁回聲失落（兩側(cè)包膜不顯示），內(nèi)回聲均勻，后方回聲輕度增強(qiáng)； ②高回聲結(jié)節(jié)占10%，圓形，包膜不清，周圍暗環(huán)，回聲不均勻； ③分隔型結(jié)節(jié)占1%，包膜薄，內(nèi)低回聲有纖維分隔，病理上相當(dāng)于結(jié)締組織增生型。 ④等回聲結(jié)節(jié)。,一、原發(fā)性肝癌,小 肝 癌,小 肝 癌,3.超聲表現(xiàn)（5）彌漫性肝癌特征：①肝大：病灶葉明顯大。 ②肝硬化背景。 ③回聲

12、不均，于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮斑點(diǎn)。 ④門脈或肝靜脈內(nèi)癌栓。 ⑤AFP升高。,一、原發(fā)性肝癌,彌漫性肝癌,3.超聲表現(xiàn)（7）超聲彩色血流成像：1)多血管型肝癌：結(jié)節(jié)周圍及內(nèi)部可見血流信號(hào)，點(diǎn)狀、豐富者呈樹枝狀。2）少血管型肝癌：周邊上點(diǎn)狀，內(nèi)部未見血流。注意假陰性，深度>8cm，角度，取樣框等。3)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺：紅藍(lán)鑲嵌，雜亂，V>60cm/s4）流入血管與流出血管流入動(dòng)脈--肝癌

13、；流出門脈--肝癌流入門脈—血管瘤or肝癌流出肝靜脈—血管瘤or肝癌,一、原發(fā)性肝癌,鑒別診斷1.肝血管瘤2.肝腺瘤3.肝膿腫4.轉(zhuǎn)移性腫瘤,一、原發(fā)性肝癌,少見肝惡性腫瘤：1.原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌，腫塊遠(yuǎn)端小膽管擴(kuò)張。2.肝胚胎性肉瘤（肝母細(xì)胞瘤）幼兒，兒童3.肝血管平滑肌肉瘤，呈圓球形，包膜清晰光滑，內(nèi)部低回聲，中心為小圓形無回聲，無回聲邊緣為類圓形高回聲放射狀排列，腫瘤實(shí)質(zhì)血供豐富。,第二節(jié) 肝占位性病變,,二、

14、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤 全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。聲像圖各異 :胃癌：可為低回聲，也可為囊實(shí)混合性腫瘤結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強(qiáng)回聲后伴聲影，后者有特異性乳癌：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，呈牛眼征或聲暈征,第二節(jié) 肝占位性病變,,,,,,二、轉(zhuǎn)移性肝癌（胃癌）,,二、轉(zhuǎn)移性肝癌（乳腺癌）,,,,,三、肝血管瘤：二維超聲：外形：規(guī)則或不規(guī)則。好發(fā)于肝靜脈分支邊緣及肝臟邊緣近包膜處。邊緣：邊緣回聲一般高，

15、與周圍肝組織分界清晰。內(nèi)部回聲：高回聲（80%）、低回聲、混合回聲，內(nèi)分布均勻，呈網(wǎng)狀、管道樣結(jié)構(gòu)。多普勒超聲：多無明顯彩色血流。,第二節(jié) 肝占位性病變,肝血管瘤,肝血管瘤,原發(fā)性肝癌與肝血管瘤的鑒別,肝囊性病變：包括肝囊腫，肝膿腫，肝包蟲病四、肝囊腫 1.病理：分為潴留性和先天性兩大類潴留性囊腫：肝內(nèi)小膽管被阻塞，炎癥、水腫、結(jié)石等，囊液多為膽汁；先天性囊腫：多個(gè)，例如多囊肝，肝多發(fā)囊腫。,第二節(jié) 肝占位性病變,2.超聲表

16、現(xiàn)：①圓形，橢圓形；②包膜清晰，壁??；③前、后壁弧形，光滑，后壁回聲高于前壁；④側(cè)壁回聲失落：在囊腫時(shí)看不到側(cè)壁。⑤側(cè)壁聲影：側(cè)壁兩側(cè)兩條細(xì)帶，折射性聲影；⑥后方回聲增強(qiáng)。,四、肝囊腫,內(nèi)部回聲：?jiǎn)渭冃裕簝?nèi)為無回聲 分隔性：內(nèi)有分隔 粘稠性：內(nèi)可見細(xì)小點(diǎn)狀回聲漂浮,四、肝囊腫,肝囊腫,肝多發(fā)囊腫,多囊肝,鑒別診斷： 粘稠性與肝膿腫、小肝癌鑒別； 多發(fā)肝囊腫與多囊肝鑒

17、別肝膿腫：壁厚，內(nèi)回聲粘稠，早期可呈低回聲，無包膜，須與小肝癌鑒別肝包蟲?。耗覂?nèi)見分隔，大囊套小囊，子囊；病史,四、肝囊腫,五、肝膿腫 1.病因、病理：細(xì)菌或原蟲進(jìn)入后，造成炎癥及肝區(qū)域性壞死。 細(xì)菌可因化膿性膽管炎上升至肝，經(jīng)門靜脈入肝，經(jīng)肝動(dòng)脈入肝，經(jīng)外傷創(chuàng)口或肝穿刺入肝。 溶組織阿米巴原蟲經(jīng)門靜脈入肝。,第二節(jié) 肝占位性病變,,2.二維超聲：早期肝炎期：炎癥區(qū)回聲增高，與肝組織間分界不如肝血管瘤清晰，內(nèi)部高回聲分

18、布均勻。早期膿腫期：邊緣回聲仍高，中心回聲變低且不均勻，可出現(xiàn)弱回聲或小無回聲區(qū)。膿腫液化期：邊緣高回聲，中心出現(xiàn)較大而明顯的液性區(qū)。內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變；腔內(nèi)可呈不均勻的光點(diǎn)反射, 低回聲或混合回聲；光點(diǎn)隨體位改變而活動(dòng)。慢性膿腫期：膿腫壁減薄，回聲更高。內(nèi)壁平整，外周肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)逐漸模糊、消失，囊壁可完全鈣化。,五、肝膿腫,,3.多普勒超聲：早期肝炎期、早期膿腫期：病變區(qū)中部及周圍均顯示血流增加。膿腫液化期：膿腫周圍炎癥反

19、應(yīng)區(qū)血流增加。慢性膿腫期：內(nèi)部無彩色血流，周圍無血供變化。,五、肝膿腫,,,,,,肝膿腫聲像圖,六、肝包蟲病 1.病因、病理：細(xì)粒棘球絳蟲的棘球蚴經(jīng)腸道、門靜脈到達(dá)肝臟后，發(fā)育成囊胞繼續(xù)生長(zhǎng)，稱肝包蟲病。囊壁分內(nèi)外兩層，內(nèi)囊為蟲體生發(fā)層，外囊為肝組織形成的纖維包膜。2.超聲表現(xiàn)：肝內(nèi)單囊、多囊、母子囊集合體（囊中囊，最具特征性）慢性者可見囊壁鈣化囊內(nèi)呈現(xiàn)細(xì)粒小體，為囊沙。,第二節(jié) 肝占位性病變,肝包蟲病,,一、脂肪肝二

20、、肝硬化，門脈高壓三、華支睪吸蟲四、肝血吸蟲并五、淤血肝六、巴德-基亞里綜合癥,第二節(jié) 彌漫性肝臟病,一、脂肪肝：1.病因：肥胖、大量飲酒、糖尿病、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染或藥物等 。2.病理及臨床 正常肝臟脂肪含量約5%，肝內(nèi)脂肪含量達(dá)40-50%，或全肝1/3肝小葉脂肪沉積，稱脂肪肝，其中主要為中性脂肪，其余少量為卵磷脂和少量膽固醇。 脂肪的聲衰系數(shù)低于肝組織，肝內(nèi)脂肪顆粒使入射超聲呈散射模式，最終導(dǎo)致總衰減顯

21、著增加。3.臨床：多數(shù)可無癥狀。,第二節(jié) 彌漫性肝臟病,4.超聲表現(xiàn)： 1）均勻性脂肪肝（彌漫性脂肪肝） 前半部回聲增強(qiáng)，管道減少，紋理不清，后半部回聲減弱，可呈分層遞減，嚴(yán)重者無回聲顯示。 2）非均勻性脂肪肝鑒別：與肝占位，肝血管瘤鑒別,一、脂肪肝,脂肪肝,脂肪肝（非均勻性）,二、肝硬化： 多種原因引起的全身性疾病，常見原因是乙肝肝硬化。 病理:肝細(xì)胞變性、壞死、再生、假小葉形成。1.臨床表現(xiàn)：消

22、瘦、腹脹、腹水、出血、黃疸、腹壁靜脈曲張等。,第二節(jié) 彌漫性肝臟病,2.超聲表現(xiàn)： 肝體積縮小、肝包膜、肝實(shí)質(zhì)回聲、肝內(nèi)管道、脾大、腹水、門脈系統(tǒng)、臍靜脈開放、胃左靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張（可見增粗曲張的食道下段靜脈）、膽囊壁水腫。3.多普勒超聲 1）彩色血流：門靜脈，正常為單一的紅色，門脈高壓時(shí)紅、藍(lán)色雙向低速血流或反向血流 2）門脈高壓時(shí)，Vmax<12cm/s。,二、肝硬化,肝硬化,GB,,肝硬化時(shí)膽囊