肝臟疾病檢查a本

1、第六章 肝臟疾病檢查,王 梅臨床檢驗(yàn)與輸血學(xué)教研室江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,肝臟的主要功能,1、代謝作用2、生物轉(zhuǎn)化功能3、分泌排泄作用,糖、脂類、蛋白質(zhì)的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對(duì)各種物質(zhì)的氧化還原； 水解、結(jié)合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄,,2024/3/9,3,（一）肝臟的物質(zhì)代謝,（二）肝臟的生物轉(zhuǎn)化,定義：,生物轉(zhuǎn)化: 機(jī)體對(duì)許多外源性或內(nèi)源性

2、非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過程稱生物轉(zhuǎn)化(biotransformation)。,轉(zhuǎn)化對(duì)象：,轉(zhuǎn)化特點(diǎn)：,生理意義：保護(hù)機(jī)體,致癌、致畸,內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素,外源性非營(yíng)養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素,①連續(xù)性，②多樣性， ③失活與活化雙重性,（三）排泄功能,主要排泄對(duì)象：膽汁酸、膽紅素、氨,1、膽汁酸代謝,膽汁功能：促進(jìn)脂類的消化吸收，同時(shí)能

3、將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。,膽汁的來源：,肝膽汁 膽囊膽汁 十二指腸,,,膽汁的成分：,膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質(zhì)、脂肪酸和膽固醇,2、膽紅素代謝,膽色素,,尿膽素原 糞膽素原尿膽素糞膽素膽綠素膽紅素,非結(jié)合膽紅素(單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如骨髓、脾臟),結(jié)合膽紅素（肝臟）,,膽素原,,膽色素(bile pigment)是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主

4、要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。,,3、血氨代謝,,藥物及體內(nèi)含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶等）,來源,去路,,,相對(duì)平衡,,肝功能檢測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo),1、蛋白質(zhì)代謝檢查2、血脂測(cè)定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查 5、各種酶學(xué)檢查病毒感染檢測(cè),一. 蛋白代謝功能檢查,（一） 血清總蛋白(total protein TP)測(cè)定 清蛋白(albumin A)測(cè)定

5、球蛋白(globulin G) 測(cè)定 及A/G比值測(cè)定（二）血清蛋白電泳 (serum protein electrophoresis)（三）血清前清蛋白測(cè)定（四）血漿凝血因子測(cè)定（五）血氨測(cè)定,（一）血清總蛋白和白蛋白、球蛋白比值（A/G）測(cè)定,清蛋白（albumin A） 全部的血清清蛋白（albumin A）由肝臟合成， 占血清總蛋白（serum toyal protein，STP）9

6、0%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測(cè)是反映肝功能的重要指標(biāo)。 球蛋白 (G，globulin) 為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(zhì)(TP-A=G) ,是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補(bǔ)體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結(jié)合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)合成,與機(jī)體免疫有關(guān)。r 球蛋白由B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞產(chǎn)生。,參考值 TP: 60-80g/LA: 40-55g/LG: 20-30g

7、/LA/G: 1.5-2.5:1,臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測(cè)血清蛋白可反應(yīng)出慢性肝損害，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對(duì)增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當(dāng)TP <60g/L， A <25g/L稱低蛋白血癥；A<25g/L時(shí)易產(chǎn)生腹水。,TP <60g/L， A <25g/L稱低蛋白血癥。合成減少：慢性肝病(當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重受損

8、時(shí)，A下降。常見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌)。攝入不足營(yíng)養(yǎng)不良（TP、A均下降）丟失過多：腎病綜合癥等蛋白消耗增加血清水分增加,清蛋白（A）變化的意義,A的高低與肝細(xì)胞數(shù)量呈正相關(guān)A的體內(nèi)半衰期約為21天, 急性肝炎時(shí)A無明顯變化A<25g/L以下, 腹水產(chǎn)生, 且二者呈正相關(guān)A在治療后回升為病情好轉(zhuǎn)指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預(yù)后不良,3. 血清總蛋白及球蛋白增高：TP >80g/L,

9、 G>35g/L 慢性肝病 （慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤, 淋巴瘤等 自身免疫性疾病（SLE）慢性炎癥,4. 血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性 低 r 球蛋白血癥,5. A/G 倒置: 慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥,白蛋白／球蛋白比值（A

10、／G） 【參考值】 1.5～2.5　 【異常結(jié)果分析】 ☆ A／G比值＜1提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。 ☆動(dòng)態(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計(jì)預(yù)后，病情惡化時(shí)白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預(yù)后較差。,19,（二）前白蛋白( Prealbumin ，PA) 前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬，電泳時(shí)處在白蛋白前方，半衰期為1.9天?！緟?/p>

11、考值】 0.1～0.4g/L (透射比濁法),20,【臨床意義】 1. 是一種急性時(shí)相蛋白。    2. 反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。    3. 肝臟疾病時(shí)均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。,（三）血清蛋白電泳 （Serum protein electrophoresis）     

12、;  參考值： 白蛋白 0.60～0.71 或（60%-71%） α1球蛋白 0.03～0.04 或（3％～4％） α2球蛋白 0.06～0.10 或（6％～10％） β球蛋白 0.07～0.11 或（7％～11％） γ球蛋白 0.09～0.18 或（9％～18％）,22,23,,正常血清蛋白電泳圖,24,血清蛋白電泳圖,血清蛋白電泳,正常血清蛋白電泳,25,臨床意義：急性肝炎, 輕癥肝

13、炎: 無明顯異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌: A , a1、a2 、β r ,r持續(xù)增高，增高程度與肝炎病情成正比M蛋白血癥: r (單克隆性), A 腎病綜合癥:A 及r , a2 , β結(jié)締組織病: r (多克隆性),,,,,,,,,,,,,26,,幾種常見病理的電泳圖型,低,2024/3/9,27,【異常結(jié)果分析】 ★肝癌患者有時(shí)在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。

14、★多發(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū)帶。,28,（四）血漿凝血因子測(cè)定,（1）凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定 反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預(yù)后。（2）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）反映血漿因子Ⅻ 、Ⅺ 、Ⅹ、Ⅸ含量 延長(zhǎng)見于嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏。,29,（五）血氨測(cè)定,原理 肝臟是唯一能解除氨毒性的器官。肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關(guān)鍵。參考值范圍：谷氨酸脫氫酶法11-35umo

15、l/L 臨床意義：生理性增高見于高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后病理性增高見于嚴(yán)重肝損害 、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流。,30,這是一個(gè)肝硬化的病人。 1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應(yīng)遲鈍。 2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。 3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。,31,二、脂類代謝功能檢查,血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸

16、。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯） 2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%) 2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸 肝細(xì)胞?；D(zhuǎn)移酶 膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1,,血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定 （總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理：肝細(xì)胞合成：膽固醇及 卵磷脂膽固醇脂肪酰基轉(zhuǎn)移酶(LCAT) 膽固醇＋卵磷脂 膽

17、固醇酯2.參考值： 總膽固醇：2.9－6.0mmol/L 膽固醇酯：2.34－3.38mmol/L,,,,,33,3. 臨床意義： 1). 降低: 肝細(xì)胞受損:（膽固醇酯降低, 重時(shí)TC降低） 甲亢、營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)….. 2). 升高：膽汁淤積，無肝損害時(shí)（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值

18、降低 ）,,34,血清總膽紅素測(cè)定（STB）、 血清結(jié)合膽紅素(CB) 與未結(jié)合膽紅素(UCB)測(cè)定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查,三. 膽紅素代謝檢查,35,（一）STB、 CB、UCB測(cè)定,臨床意義判斷黃疸類型： CB/STB 正常： 20%~40%溶血性黃疸: UCB升高，CB/STB 50%,36,（二）尿膽紅素測(cè)定(UBI),原理： CB溶于水,當(dāng)CB>34 u

19、mol/L (腎閾)，通過腎小球?yàn)V出隨尿排出--膽紅素尿。特點(diǎn): 尿液深黃色 參考值：正常為陰性，陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加。,37,臨床意義肝細(xì)胞性黃疸 (+)梗阻性黃疸 (+)溶血性黃疸 ？,38,參考值：陰性或弱陽性臨床意義： URO : 溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 URO : 梗阻性黃疸 / 缺如,（

20、三）尿內(nèi)尿膽原測(cè)定(URO),,,,三種黃疸的鑒別診斷 CB UCB CB/STB UBI URO正常人 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4 陰 陰或 弱陽 梗阻性 明顯 輕度 >0.5 強(qiáng)陽 減少或無溶血性 輕度

21、 明顯 <0.2 陰性 明顯增加肝細(xì)胞性 中度 中度 0.2-0.5 陽性 正常或輕度,,,,,,,,,,,四、血清酶學(xué)檢查,ALP,80% AST,GGT,20%AST,ALT,2024/3/9,41,肝病酶血清濃度變化機(jī)理,2024/3/9,42,,肝臟疾病診斷酶分類,1、轉(zhuǎn)氨酶：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ＡLT、GPT）

22、原理：α-氨基酸在轉(zhuǎn)氨酶的作用下變成α-酮酸，在蛋白質(zhì)代謝過程中，是促使氨基酸轉(zhuǎn)換的重要物質(zhì)。參考值： ALT: 10-40u/L AST: 10-40u/L ALT/AST　≤1,急性肝炎: ALT ，AST ，陽性率近100% ALT>AST, ALT/AST>1急性重癥肝炎：ALT＜AST, ALT/AST＜1

23、STB , AST及ALT ---膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進(jìn)行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)，見于重型肝炎， 提示嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死, 預(yù)后極差）。,,,,,,,慢性肝炎, 肝硬化:AST,ALT均升高, ALT/AST>1,如AST升高>ALT, ALT/AST<1--慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期肝硬化AST,ALT升高—逐漸下降,ALT&AST,非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AS

24、T,ALT輕度升高, ALT/AST<1膽汁郁積: AST,ALT輕度升高, 伴ALP升高,ALT&AST,ALP,堿性磷酸酶Alkaline phosphatase (ALP)參考值范圍： 40-150U/L 兒童<500U/ L,48,ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、 小腸、及胎盤中 血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時(shí)血中AL

25、P升高,ALP,ALP,生理性增加：妊娠中晚期生長(zhǎng)中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病 肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病: ALP--↑↑ 肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病,臨 床 意 義Clinical significance,ALP,黃疸時(shí)ALP、BIL及ALT的變化,注： ↑：增高； ↑ ↑：較明顯增高； ↑ ↑ ↑：明顯增高,GGT,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶Gamma glutamyltransferase(

26、GGT)參考值范圍： <50U/L,GGT,,GGT,臨 床 意 義膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。肝癌：GGT -- ↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動(dòng)期: GGT--N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。,2024/3/9,53,各型肝膽疾病時(shí)常用酶學(xué)指標(biāo)的變化概況,血清單胺氧化酶（Serum

27、 monoamine oxidase；MAO）        ☆ MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關(guān) ☆ 當(dāng)機(jī)體有纖維化的疾病時(shí)常有MAO升高 【正常參考值】 12～40 KU/L（12～40U／ml）,【異常結(jié)果分析】 ☆肝硬化時(shí)：80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標(biāo) ☆肝癌時(shí)：MAO升高，可能與

28、伴有肝硬化有關(guān) ☆進(jìn)行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時(shí)：MAO也可升高,脯氨酸羥化酶（PH） ☆ 為膠原纖維合成酶 ☆ 在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織中的活性增強(qiáng),57,臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷： 肝硬化、慢性中、重度肝炎時(shí)：脯氨酸羥化酶可明顯升高 轉(zhuǎn)移性肝癌、急、輕型肝炎時(shí)：PH大多正常2.肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：PH活性進(jìn)行性增高提示肝細(xì)胞壞死和纖維化加重3.無特異性，其他組織器

29、官的纖維化亦可升高,58,病毒性肝炎標(biāo)志物檢查,[ 肝炎病毒種類]HAV: RNA病毒, 糞—口傳播, 預(yù)后較好HBV: DNA病毒, 輸血,垂直,密切接觸傳播, 預(yù)后相對(duì)差, 慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV: RNA病毒, 同上HDV: RNA病毒, 同上HEV: RNA病毒,糞—口傳播, 預(yù)后較好,59,乙型肝炎的病毒標(biāo)志物檢測(cè) HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液

30、傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg 、HBeAg ，對(duì)應(yīng)的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。,HBV: 三大抗原—抗體系統(tǒng) HBsAg: HBV病毒的外殼蛋白,正常- 抗-HBs: 保護(hù)性抗體,具中和作用, - HBeAg: HBV核心顆粒中的蛋白, - 抗-HBe: 非保護(hù)性抗體, - HBcAg: HB

31、V的核心蛋白, - 抗-HBc: 非保護(hù)性抗體, -,,,,,,,乙型肝炎病毒標(biāo)志物測(cè)定,61,1.HBsAg及抗-HBs HBsAg：是感染HBV的標(biāo)志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行 抗-HBs：一般在發(fā)病后3～6個(gè)月出現(xiàn)，是保護(hù)性抗體。臨床上約有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時(shí)存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致,62,2. HBcAg

32、及抗-HBc 血液中測(cè)不到游離的HBcAg。 抗-HBc不是中和抗體,而是反映肝細(xì)胞受到HBV侵害的可靠指標(biāo),主要有IgM和IgG兩型。 抗-HBcIgM：最早的特異性抗體。 抗-HBcIgG：在機(jī)體感染HBV后1個(gè)月左右開始升高，能反映抗-HBc總抗體的情況。,63,3.HBeAg及抗-HBe HBeAg陽性：表示HBV在復(fù)制，傳染性強(qiáng)。 抗-HBe：多見于HBeAg轉(zhuǎn)陰的病

33、人，是傳染性降低的一種表現(xiàn)。 抗-HBe并非保護(hù)性抗體，它不能抑制HBV的增殖。,64,臨床意義HBsAg+: 急,慢性乙肝, HBV攜帶者 抗-HBs+: 曾患乙肝, 接種乙肝疫苗者HBeAg+: 病毒復(fù)制, 肝炎活動(dòng)期, 傳染性強(qiáng)抗-HBe+: 病毒復(fù)制減少,傳染性弱HBcAg+: 病毒復(fù)制活躍,傳染性強(qiáng), 預(yù)后差抗-HBc+ IgG+: 表示即往感染

34、 IgM+: 近期感染、復(fù)制、傳染,,,血清學(xué)檢測(cè)的臨床意義,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 臨床意義,,,,急性或慢性感染(大三陽),+,-,+,-,+,+,+,+,乙肝后期或慢性感染(小三陽),-,-,+,+,-,-,-,潛伏期或急性乙肝早期,-,-,+,+,+,痊愈或恢復(fù)期,有免疫力,-,-,-,-,-,+,+,+,-,-,痊愈

35、,有免疫力,疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力,66,HBV-DNA 陽性: HBV病毒血癥HBV病毒復(fù)制, 具有傳染性 敏感性高。,肝功能總結(jié),一、探查肝細(xì)胞有無受損 1.谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶，迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實(shí)用價(jià)值最大。 二、檢測(cè)排泄分泌功能障礙 1、膽紅素檢測(cè)2、膽汁淤積指示酶,68,三、鑒別黃疸 1、膽紅素代謝試驗(yàn) 2、酶試驗(yàn)四、生物合成蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝凝血因子乙肝病毒血清檢測(cè)指標(biāo)及意