顱內結核mri影像表現(xiàn)及其動態(tài)變化的探討

1、據(jù)報道約6%的結核病可侵及神經系統(tǒng) , 而發(fā)生于腦膜或腦實質的結核病變的確診多有賴于腦脊液中找到結核桿菌，但腦脊液涂片抗酸染色結核桿菌檢出率僅為10％左右，因此，MRI檢查在顱內結核診斷中具有重要價值。,關于顱內結核的MRI 表現(xiàn)已有較多文獻報道，但對其MRI影像的理解仍然存在有不全面之處。本文將重點探討顱內結核的MRI影像特點，并引入分子影像診斷概念，同時觀察其抗結核治療的動態(tài)變化，以期進一步準確理解其影像表現(xiàn)及其

2、變化特點，從而有助于提高顱內結核的MRI 診斷水平。,目 的,材料與方法,本文收集2009年9月至2011年2月在北京胸科醫(yī)院收治的顱內結核病變72例，其中男39 例， 女33例，年齡14~61歲，中位年齡31歲。,本組病例臨床表現(xiàn)發(fā)熱42例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐25例，意識障礙5例，視力下降3例。70例具有肺部結核性改變，其中10例表現(xiàn)為繼發(fā)性肺結核（3例同時合并骨關節(jié)結核），60例伴有血行播散性改

3、變，僅2例未發(fā)現(xiàn)其它部位結核病變。,72例顱內結核的確診依據(jù)：（1）有顱高壓癥狀、腦膜刺激征等神經系統(tǒng)癥狀；（2）所有病例頭顱MRI均顯示有顱內病變；（3）70例具有肺結核及骨關節(jié)結核；（4）腦脊液（CSF）實驗室結核菌培養(yǎng)陽性者3例， CSF的PCR陽性者9例，腦脊液生化檢查糖輕中 度降低，白細胞數(shù)輕中度升高（<500，以淋巴 細胞升高為主），蛋白升高，氯化物降

4、低， ADA檢測濃度為0.1~20.9U/L；（5）排除其它顱內感染及占位性病變；（6）經抗結核治療，臨床癥狀好轉，和/或顱內病灶 逐漸縮小。,MRI掃描方法： 本組所有病例均進行MRI檢查，所采用機型為GE Signa HDxt 1.5 T，采用8NVHEAD NECK線圈，所有患者均行常規(guī)MRI及DWI，層厚5mm，間隔1mm。平掃：T1 FLAIR (TR 176

5、9 ms、TE 19.2/Ef)；FRFSET2WI (TR 4240 ms/TE 108/Ef)、T2 FLAIR (TR 8602 ms、TE 122/Ef)；SE T1WI (TR 460 ms/TE10 ms)。增強掃描 ：對比劑采用Gd-DTPA，劑量為 0.1mmol/kg體重，行矢狀位、冠狀位、橫斷位的SE T1WI (TR380 ms/TE20 ms）。DWI采用單次激發(fā)SE平面回波(EPI)序列(TR

6、 6000ms/TE為98.1/FE，b值為2及1000 S·mm-2) ，在X、Y、Z軸3個方向上施加擴散梯度。,參考病理解剖學及相關文獻報道，●根據(jù)顱內結核的發(fā)病部位將本組病例分為：單純腦實質結核（38例）結核性腦膜炎 （24例）混合型（同時具有腦實質結核和腦膜結核）（10例）● 本文腦實質結核病灶：≤0.3cm稱為粟粒＞0.3cm＜1.0cm的稱為結節(jié)≥1.0cm者稱為結核瘤,本組所有

7、病例，按照顱內結核診療常規(guī)，采用4HRZS/4HRZE/4HRE抗結核治療（部分患者根據(jù)具體情況有所調整 ），并對癥治療的前提下，擬進行3個月、6個月及9個月的MRI動態(tài)觀察。 結果僅38例進行了動態(tài)MRI觀察。,采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，對所測量腦實質結核病灶的ADC數(shù)值采用統(tǒng)計學 t 檢驗，同時對動態(tài)觀察中不同時間段結核病灶變化的計數(shù)資料進行X2檢驗，P<0.05為差別有顯著性意義。,結

8、 果一、顱內結核的MRI表現(xiàn)（38例） ： 1、單純腦實質結核 彌漫粟粒 （共883個病灶 ）＜ 多發(fā)結節(jié) 結核瘤 （多發(fā)性）（1）、結節(jié)病灶大小不等，在0.1~ 3.0cm之間 其中約≤0.3cm 47.9% （423/883）

9、 0.3cm~1.0cm 37.4% （330/883） ≥1.0cm 14.7% （130/883）,（2）、病灶分布廣泛（以幕上居多） 大腦 75.0% （ 663/883） （40個位于基底節(jié)區(qū)） 小腦 19.5% （ 172/883） 腦干 5.5% （ 48/883 ）（3）、病灶周圍不

10、同程度的腦水腫 28.7% （253/883）,（4）、結核病灶增強MRI的三種信號特點：①、均勻強化（完全強化）②、環(huán)狀強化伴實性中心（中心不強化）③、環(huán)狀強化伴液性中心（中心不強化）,（5）、單純腦實質結核的MRI表現(xiàn),2、單純結核性腦膜炎MRI表現(xiàn)（24例）：平掃： 腦基底池、縱裂池或腦溝內腦脊液信號消失，

11、 T1WI呈等信號，T2 FLAIR呈稍高信號；增強：腦膜呈不規(guī)則狀強化： 鞍上池腦膜強化 13例 （54.0%） 環(huán)池腦膜強化 8例 （33.0%） 四疊體池腦膜強 8例 （33.0%）

12、 外側裂池腦膜強化 7例 （29.0%） 大腦縱裂池腦膜強化 3例 （12.5%） 左顳葉及右頂葉腦膜強化 各1例 （ 4.0%） （ 4例合并有環(huán)狀或結節(jié)狀強化） 5例合并有腦室擴張、腦積水， 2例合并腦動脈炎，

13、 13例合并腦梗塞。,3、 腦實質結核合并結核性腦膜炎（10例） 同時具有上述2種類型的MRI表現(xiàn) 本組腦實質結核病灶 共283個其中 3.5% （10/283） ≤0.3cm 89.8%（254/283）0.3cm~1.0cm 6.7% （19/283） ≥1.0cm；,,圖A

14、 Gd-DTPAT1WI增強顯示：雙側大腦彌漫分布的粟粒性結核病灶，≤0.3cm大小，呈較均勻強化；圖B –C T2WI及T2 FLAIR示粟粒大部分呈點狀高信號，部分病變周圍伴有不同程度呈高信號的水腫；圖D DWI示粟粒病灶呈點狀稍高或等信號，周圍水腫呈相對等信號。,腦實質≤0.3cm彌漫粟粒結核的MRI表現(xiàn),腦實質0.3cm~1.0cm結核結節(jié)的MRI表現(xiàn),,圖A、B、C: Gd-DTPA MRI T1增強掃描顯示：雙側大腦多發(fā)

15、結節(jié)，0.35~0.9cm大小不等，環(huán)狀強化典型，且環(huán)壁較光整，病變中心等信號，部分病灶周水腫呈低信號。,,腦實質0.3cm~1.0cm結核結節(jié)的MRI表現(xiàn),圖A: Gd-DTPA T1WI MRI增強掃描顯示：顯示右側顳葉典型環(huán)形強化病灶，病灶大于1.0cm，即結核瘤形成。壁環(huán)形強化，中心明顯低信號。圖 B T2WI示病變中心明顯高信號壁呈稍高信號，呈典型環(huán)靶癥，周圍水腫呈高信號。圖C ：T2 FLAIR 中心液化部分呈低信號，邊

16、緣未完全液化的干酪壞死呈等信號，瘤壁及瘤周水腫呈高信號。,結核性腦膜炎MRI表現(xiàn),,,,,圖5A Gd-DTPA增強顯示：鞍上池及環(huán)池腦膜強化伴大小不等環(huán)形強化結節(jié)；圖5B-D T2WI 顯示雙側側腦室及第三腦室擴張、積水，伴雙側側腦室周圍腦實質水腫呈高信號。,混合型（腦實質結核合并結核性腦膜炎）MRI表現(xiàn),,圖6A-B 軸位及冠狀位Gd-DTPA RMI T1增強顯示：右側外側裂池腦膜強化伴環(huán)形強化結節(jié)、雙側大腦多發(fā)均勻強化、環(huán)形強

17、化粟粒及結節(jié)。,二、腦實質及病變部位的MRI彌散加權成像（DWI）,采用GE Signa AW4.4工作站Functool 6.3.1e版表觀彌散系數(shù)(ADC)分析軟件對病灶進行圖像分析，結合常規(guī)MRI、DWI和ADC偽彩圖，測得ADC值及rADC值（對側相應正常腦實質的ADC值比值）。,腦實質病灶的平均ADC值、rADC值,,,測得正常腦實質的ADC平均值為 （0.82±0.10）×

18、;10-3 mm2/s。 將上述病變數(shù)據(jù)分別與對側正常腦白質的ADC值進行 方差齊性檢驗及兩樣本均數(shù)統(tǒng)計學t檢驗， （1）、（2A）、（2B）、（3A）、（3B）、（4）分別與各自測得的對側正常腦實質ADC值方差齊性檢驗：F值分別為7.402、11.591、30.348、80.261、7.354、43.971， P值均＜0.05；t值分別為3.684、7.522、8.2

19、08、10.177、11.560、9.680， P值均＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。,左額葉、雙側顳葉及雙側小腦多發(fā)≤0.3cm 及0.3cm~1.0cm環(huán)形強化伴實性中心粟粒及結節(jié)，ADC偽彩圖未見明顯彌散受限（左額葉測量ADC圖的病變在DWI圖上位中心結節(jié)狀高信號）。,,,圖A Gd-DTPA增強顯示：右側顳葉結核瘤，約2.7cm大小，環(huán)狀強化典型，中心明顯低信號；圖B T2WI病變中心明顯高信號

20、，瘤壁呈稍高信號，瘤周水腫呈稍高信號；圖C、D: DWI病變中心明顯低信號，邊緣呈等或高混雜信號，瘤周水腫呈等信號。,肺癌腦轉移的MRI表現(xiàn),,圖A ： Gd-DTPA T1增強顯示：左側小腦約3.9cm*4.1cm大小囊性病變，囊壁較薄且厚薄不均勻、囊壁環(huán)形強化，中心呈明顯低信號，病灶周圍水腫呈低信號；圖B ： T2WI病變中心明顯高信號，壁呈等信號，病灶周圍水腫呈高信號；圖C： DWI示病變中心明顯低信號，壁及周圍水腫呈相對等信號；

21、圖D： ADC偽彩圖 病變中心顏色與腦脊液顏色相同為紅色，外緣黃色環(huán)繞，瘤壁為綠色，瘤周水腫為綠色。,肺癌腦轉移的MRI表現(xiàn),腦實質結核的動態(tài)MRI表現(xiàn),,第一次：雙側大腦額葉及左側頂葉多發(fā)環(huán)形強化結節(jié)、右側大腦頂葉2個點狀強化粟粒,,第二次：3月后，病變縮小，部分由第一次的環(huán)形強化變?yōu)檩^均勻強化，左頂葉周圍水腫較前變化不明顯,,第三次：6月后，病變基本消失,,混合型動態(tài)MRI表現(xiàn),混合型的腦膜病變動態(tài)MRI表現(xiàn)：圖A治療前；圖B治療后

22、3個月；圖C治療后6個月：右側外側裂腦膜強化范圍及腦膜結節(jié)較前逐漸縮??；腦實質結節(jié)較前逐漸縮小，乃至消失。,討 論,由于顱內結核絕大多數(shù)來自血行播散性結核，故可發(fā)生于腦的任何部位。本組資料顯示病變多位于幕上，且以額頂葉多見，其病理基礎為腦實質內出現(xiàn)結核性浸潤滲出、增生和壞死病變，這三種病理變化可以同時存在，或以某一種改變?yōu)橹鳌?一、關于腦實質結核的MRI分型,多數(shù)學者：將腦實質結核分為2種類型

23、 非成熟結核瘤 成熟結核瘤 前者在病理上主要為增生性炎癥，后者主要指結核病灶為干酪性改變或伴有液化壞死者。,基于： ● 結核球的病理解剖學定義：纖維包裹的干酪病灶直徑大于2.0cm者。文獻將大于1.0cm者也稱之?！?結核病變血行播散性改變的特點：彌漫粟?；蚨喟l(fā)結節(jié) 。● 結核基本病變：增殖、干酪壞死或液化、纖維包裹等病理改變的

24、特點。,本組資料顯示：（大小、分布與增強特點等）●約31.5%（278/883）呈均勻結節(jié)狀強化 其中 83.5%（232/278）均勻結節(jié)狀強化≤0.3cm ●約63.9%（564/883）壁環(huán)形強化而中心不強化 其中 33.9%（191/564）≤0.3cm 48.9%（276/564）在0.3cm~1.0cm之間 ●約14.7%（130/883） ≥1.0cm（結核瘤 ）,筆者認為按照

25、腦實質結核病變的MRI表現(xiàn)形式，再結合病灶大小及增強特點來進行分類：粟粒型 均勻強化--- ＞＜ 環(huán)形強化實性中心--多發(fā)結節(jié)型 環(huán)形強化液性中心 --結核瘤型 在一定程度上能夠包括了不同的病理階段，可以將腦實質結核的影像改變描述的較為完全。,二、顱內結核的診

26、斷與鑒別主要是與腦轉移瘤、腦膿腫等鑒別,1、DWI在顱內結核診斷中的應用 DWI能夠從分子水平反映了人體各組織水分子的功能變化,可以檢測出與組織含水量改變有關的形態(tài)學和生理學的早期改變。,本組病灶：● DWI呈 高、低、等、中心低邊緣高信號或混雜信號●病灶平均ADC值 ：均勻強化結節(jié)：（0.92±0.13）×10-3 mm2/s 結節(jié)的實性中心：（0.97±0.15）×