骨科膝關(guān)節(jié)物理檢查

1、膝關(guān)節(jié)物理檢查,大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科崔大平,一、膝關(guān)節(jié)力線——站立位,脫鞋平地站立，盡可能使踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)并攏，了解膝關(guān)節(jié)軸線。解剖軸線（FTA）有5°-7°的外翻角，機(jī)械軸線為0°(股骨頭中心--膝關(guān)節(jié)中心--踝關(guān)節(jié)中心),正常情況下膝關(guān)節(jié)能夠并攏,,內(nèi)外翻角度通過目測(cè)進(jìn)行估算。,膝關(guān)節(jié)不能并攏,膝內(nèi)翻,踝關(guān)節(jié)間距過大,膝外翻,,正常雙踝間距,4-6cm,,,內(nèi)翻膝伴有內(nèi)側(cè)痛，外翻膝伴有外側(cè)痛，

2、提示內(nèi)或外側(cè)脛股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。內(nèi)翻膝出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛則常提示膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板的損傷，反之亦然。嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)力線異常關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)及軟骨治療雖能緩解疼痛，但主要治療是高位脛骨截骨。,一度：用一橫指沿髕骨外側(cè)支持帶處施壓，另一手食指于髕骨內(nèi)側(cè)支持帶處檢查液壓傳遞感或波動(dòng)感，如果有此感覺則為陽性。二度：一手拇食指分別置于髕韌帶兩側(cè)“膝眼”處，另一手于髕上囊加壓，如果拇食指由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力作用而張開，則為陽性。此時(shí)關(guān)節(jié)積液30ml-40ml

3、，尚不足以浮起髕骨。三度——浮髕征：一手于髕上囊加壓，另一手向后點(diǎn)擊髕骨，有髕骨和股骨撞擊感即為陽性，此時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)約有60ml-80ml積液。,1．關(guān)節(jié)積液——仰臥伸膝位,二、髕骨相關(guān)檢查——仰臥位,2．髕后撞擊痛,屈膝30°-45°，用拇指向后擠壓髕骨，引起疼痛則為陽性。目的：了解髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或者退變情況。,3．髕骨活動(dòng)度,完全伸膝位，以兩拇指置于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)推移髕骨。髕骨1/4寬度為一度。正常髕骨內(nèi)移

4、在1-2度之間，超過二度說明髕骨活動(dòng)度太大，小于一度說明髕骨外側(cè)支持帶緊張，即髕骨內(nèi)移受限檢查陽性。,伸膝位，向內(nèi)側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近45°時(shí)產(chǎn)生髕骨內(nèi)側(cè)的明顯疼痛，進(jìn)一步屈曲膝關(guān)節(jié)則產(chǎn)生彈響感，而后疼痛緩解，此為內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥陽性。,4．內(nèi)側(cè)滑膜皺襞嵌夾癥（Shelf癥）,5．恐懼癥,完全伸膝位，向外側(cè)持續(xù)推移髕骨，而后逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)。在屈膝接近45°時(shí)患者產(chǎn)生髕骨脫位的恐懼感而拒

5、絕該檢查繼續(xù)進(jìn)行，此為恐懼癥陽性?？謶职Y檢查是檢查習(xí)慣性髕骨脫位最敏感方法。,6．股四頭肌角（Quadricep Angle → Q Angle → Q 角）：,仰臥，伸膝位。自髂前上棘向髕骨中心點(diǎn)做連線并向遠(yuǎn)側(cè)延伸，自髕骨中心點(diǎn)向脛骨結(jié)節(jié)做連線為之。正常股四頭肌角為5°-10°。一般情況下，對(duì)于習(xí)慣性髕骨脫位，如果股四頭肌角大于15°，單純行軟組織手術(shù)將不能治愈，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合骨性手術(shù)。,三、膝周壓痛點(diǎn)—

6、—仰臥位,膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)：腓骨頭處——股二頭肌止點(diǎn)炎；外側(cè)副韌帶走行部——外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁——髂脛束炎，行髂脛束牽伸試驗(yàn)可以進(jìn)一步確診；股骨外上髁——腘肌腱止點(diǎn)炎，壓痛點(diǎn)在外側(cè)副韌帶止點(diǎn)前緣，屈膝位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)陽性。,膝關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛點(diǎn),髕骨上緣——股四頭肌止點(diǎn)病，90° 伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；髕骨尖及髕韌帶——髕尖炎和髕腱周圍炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性；脛骨結(jié)節(jié)——脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎；髕骨內(nèi)側(cè)緣——髕骨半脫位或者

7、習(xí)慣性髕骨脫位；髕骨內(nèi)側(cè)——內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥；髕骨兩側(cè)至脛骨內(nèi)外髁——伸膝筋膜炎，伸膝抗阻試驗(yàn)陽性。髕韌帶兩側(cè)——髕下脂肪墊炎。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn),脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)部——鵝足止點(diǎn)炎，鵝足滑囊炎，屈膝抗阻試驗(yàn)陽性；內(nèi)側(cè)副韌帶走行部——內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部——半膜肌止點(diǎn)炎。關(guān)節(jié)線平面——半月板損傷，關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，局限性滑膜炎。,四、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度——仰臥位,真性交鎖：關(guān)節(jié)間隙內(nèi)物質(zhì)嵌夾所引起的關(guān)節(jié)伸屈不能。如：斷裂的交

8、叉韌帶殘端，破裂的半月板，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。假性交鎖：關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液而引起的伸屈功能障礙，因?yàn)樵谙リP(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)關(guān)節(jié)腔容量最大而痛感最輕，因而患膝總是保持在屈膝30°位，類似交鎖?；顒?dòng)終末受限：伸屈中間過程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝時(shí)因?yàn)樘弁炊荒茏罱K完成，常見于膝關(guān)節(jié)慢性滑膜炎。,五、內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定性檢查——仰臥位,完全伸膝位內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿，施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，分別檢查關(guān)節(jié)外翻和內(nèi)翻時(shí)

9、的松弛程度。,,內(nèi)外側(cè)復(fù)合結(jié)構(gòu)的松弛程度可分為三度：關(guān)節(jié)間隙張開達(dá)5mm為一度，10mm為二度，15mm為三度。這需要經(jīng)過應(yīng)力位攝片來確定。在臨床體檢當(dāng)外翻角度增加至5°時(shí)可以認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)一度不穩(wěn)，增加至10°時(shí)則確定為二度不穩(wěn)。,,在完全伸膝位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性首先由緊張的后內(nèi)側(cè)角來保證，其次為側(cè)副韌帶，再次為交叉韌帶。當(dāng)完全伸膝位有明顯外翻不穩(wěn)時(shí)，常意味著這三組結(jié)構(gòu)同時(shí)受損，當(dāng)僅有內(nèi)側(cè)副韌帶或者交叉韌

10、帶損傷時(shí)，由于后內(nèi)側(cè)角的完整性，并表現(xiàn)不出外翻穩(wěn)定性的變化。,,屈膝20°內(nèi)外側(cè)不穩(wěn)：同上夾持患側(cè)足，以雙手扶小腿，屈膝20°，分別施以外翻及內(nèi)翻應(yīng)力，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)的穩(wěn)定程度。不穩(wěn)定程度的分級(jí)同完全伸膝位。屈膝20° 時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)時(shí)首先說明內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，隨著不穩(wěn)定程度的增加也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)不穩(wěn)時(shí)首先說明髂脛束、外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶損傷，同樣隨著不穩(wěn)定程度的增加

11、也可伴發(fā)交叉韌帶損傷。,六、軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)——仰臥位,軸移試驗(yàn)：完全伸直膝關(guān)節(jié)，如同檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)用腋部夾持患側(cè)足，雙手扶小腿施以外翻應(yīng)力，逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，在屈膝接近20°時(shí)可以感覺到外側(cè)脛骨平臺(tái)向前移位的彈響，繼續(xù)屈曲膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)可以感覺到脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位的彈響，此為軸移試驗(yàn)陽性。,,,,,,,反向軸移試驗(yàn)：一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿，如果有后外側(cè)角不穩(wěn)

12、，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性。,,軸移試驗(yàn)和反向軸移試驗(yàn)所檢查的韌帶結(jié)構(gòu)并非對(duì)應(yīng)。軸移試驗(yàn)檢查的是前交叉韌帶的受損情況或者松弛情況；反向軸移試驗(yàn)檢查的則是后外側(cè)角的完整性。,,軸移試驗(yàn)：完全伸膝位，由于后外側(cè)角的緊張，脛骨外側(cè)平臺(tái)處于復(fù)位狀態(tài)；屈膝近20°，

13、若有前交叉韌帶斷裂或者松弛，會(huì)出現(xiàn)脛骨外側(cè)平臺(tái)向前外側(cè)的移位，此時(shí)加以外翻應(yīng)力時(shí)就會(huì)出現(xiàn)彈響感；屈膝近40°，髂脛束自股骨外上髁前方滑向后側(cè)，牽扯脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力時(shí)同樣會(huì)出現(xiàn)彈響感。,反向軸移試驗(yàn)：,一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝關(guān)節(jié)至最大限度，同時(shí)外旋小腿， 如果有后外側(cè)角不穩(wěn)，這時(shí)會(huì)有脛骨外側(cè)平臺(tái)向后外側(cè)的脫位，此時(shí)施以外翻應(yīng)力，并逐漸伸膝關(guān)節(jié)，在接近40°時(shí)，由于髂脛束自股骨外上髁

14、后側(cè)向前側(cè)的滑動(dòng)，帶動(dòng)脛骨外側(cè)平臺(tái)復(fù)位而產(chǎn)生彈響感，此為反向軸移試驗(yàn)陽性。,七、半月板檢查——仰臥位,擠壓試驗(yàn) 動(dòng)作在檢查膝關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性時(shí)已實(shí)施。 如在施加外翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性時(shí)，如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的疼痛，則說明外側(cè)半月板的損傷。,研磨試驗(yàn)——McMurray試驗(yàn)：,一手握住患側(cè)足，另一手置于關(guān)節(jié)間線，如果要檢查內(nèi)側(cè)半月板，則先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，外旋患側(cè)足并同時(shí)施以內(nèi)翻應(yīng)力，如果此時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈

15、響，則說明內(nèi)側(cè)半月板后1/3的損傷，,,然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如果在屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛和彈響，則說明內(nèi)側(cè)半月板中1/3的損傷。如查外側(cè)半月板，先極度屈曲膝關(guān)節(jié)，內(nèi)旋患側(cè)足并同時(shí)施以外翻應(yīng)力，如出現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的疼痛及彈響，則外側(cè)半月板后1/3的損傷，然后逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如屈膝90°時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和彈響，則說明外側(cè)半月板中1/3的損傷。,研磨試驗(yàn)需要注意：,一、對(duì)急性損傷敏感性高特異性低；對(duì)陳舊性

16、損傷，常常難以誘發(fā)出典型癥狀體征。二、對(duì)內(nèi)側(cè)半月板敏感性高，對(duì)外側(cè)半月板敏感性低。三、在內(nèi)外側(cè)半月板損傷的鑒別上，該試驗(yàn)的準(zhǔn)確率為85%。四、不能檢查半月板前角損傷。,八、抽屜試驗(yàn)——仰臥位,前抽屜試驗(yàn)：屈膝90°，檢查者坐于患側(cè)足上以使其固定，雙手抱小腿近段向前牽拉，觀察脛骨向前移位程度。分別于小腿內(nèi)旋位、中立位、外旋位進(jìn)行檢查。在內(nèi)旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查前交叉韌帶和和外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)；在中立位，主要檢查前

17、交叉韌帶；在外旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和前交叉韌帶。,,,,,前抽屜試驗(yàn)三個(gè)缺點(diǎn)：,首先，急性損傷的患者無法屈曲膝關(guān)節(jié)，不便于檢查；第二，在屈膝位時(shí)，由于半月板后角阻擋在股骨髁后部，常出現(xiàn)假陰性結(jié)果；第三，由于半月板的阻擋和大腿的不完全固定，無法分辨硬性和軟性終止點(diǎn)，即無法區(qū)分韌帶的完全斷裂、部分?jǐn)嗔押蜔o韌帶斷裂的關(guān)節(jié)囊松弛。,后抽屜試驗(yàn)：,方法同前抽屜試驗(yàn)，只是雙手將小腿近段向后推移。在內(nèi)旋位，內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)

18、緊張，主要檢查后交叉韌帶和和內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，在中立位，主要檢查后交叉韌帶，在外旋位，外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)緊張，主要檢查外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)和后交叉韌帶。后抽屜試驗(yàn)是檢查后交叉韌帶損傷的最可靠的方法。,九、Lachman試驗(yàn)——仰臥位或坐位,Lachman試驗(yàn)是屈膝30° 的前抽屜試驗(yàn)，三種不同檢查法：對(duì)于瘦小的患者，檢查者一手握持大腿遠(yuǎn)段，一手握持小腿近段，在患者仰臥位即可進(jìn)行檢查；對(duì)于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥

19、，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查；,,如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺(tái)邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查。在檢查時(shí)不但要檢查脛骨的前移程度，更重要的是檢查韌帶的終止點(diǎn)。前交叉韌帶的終止點(diǎn)可以分為硬性、軟性兩類。這三種方法以前兩種最為準(zhǔn)確。,,,十、大腿周徑差別——仰臥位,髕骨上緣近側(cè)四橫指處進(jìn)行檢查，雙側(cè)對(duì)比。檢查股四頭肌的萎

20、縮程度，特別是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮程度。目的：了解膝關(guān)節(jié)病變程度以及在手術(shù)后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況監(jiān)測(cè)的敏感指標(biāo)。髕骨上緣四橫指處是股內(nèi)側(cè)肌肌腹部位，故該部位周徑差別受股內(nèi)側(cè)肌萎縮程度影響最大。,十一、腘繩肌緊張度和伸膝抗阻試驗(yàn)——仰臥位,腘繩肌緊張度：仰臥位，行直腿抬高，可了解腘繩肌緊張度，其前提是沒有坐骨神經(jīng)癥狀。長(zhǎng)期腘繩肌緊張性活動(dòng)可導(dǎo)致腘繩肌短縮，從而出現(xiàn)股二頭肌止點(diǎn)、鵝足和半膜肌止點(diǎn)癥狀，常與膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀相混淆，腘繩肌緊張度檢

21、查有助于鑒別。,十二、股四頭肌緊張度和屈膝抗阻檢查——俯臥位,股四頭肌緊張度：俯臥位，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，正常情況下，足跟應(yīng)能接觸臀部。若有股四頭肌緊張或者短縮，則不能接觸。長(zhǎng)期股四頭肌緊張性活動(dòng)可以導(dǎo)致股四頭肌孿縮，從而出現(xiàn)伸膝裝置勞損癥狀，股四頭肌緊張度檢查結(jié)合伸膝抗阻試驗(yàn)可以診斷。,,屈膝抗阻檢查：俯臥位，讓患者做屈膝動(dòng)作，于踝后施以阻擋力，出現(xiàn)腘繩肌止點(diǎn)疼痛為陽性。屈膝抗阻試驗(yàn)結(jié)合腘繩肌緊張度檢查有助于診斷腘繩肌勞損。,,tha