膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷常見(jiàn)檢查方法

1、,膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷常用的物理檢查方法,陳健wfcj02@163.com,前言　　目前影像學(xué)的檢查技術(shù)非常的先進(jìn)，但是詳細(xì)的病史采集和有效的查體依然是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷診斷和治療的基礎(chǔ)。　　下面我將向大家詳細(xì)介紹膝關(guān)節(jié)的輔助檢查方法，包括：Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、抽屜實(shí)驗(yàn)等等。,1,,10011110101011101110111000101000110001100010,股骨--脛骨不穩(wěn)定,1,,目錄,,100111101010

2、11101110111000101000110001100010,髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,2,,3,股骨--脛骨不穩(wěn)定,,第一部分,,4,,5,Lachman試驗(yàn)和反lachman試驗(yàn)檢查方法：病人仰臥或俯臥位，屈膝30°。檢查者用一只手固定大腿，另一只手試圖向前（Lachman試驗(yàn)）或向后（反Lachman試驗(yàn)）移動(dòng)脛骨。陽(yáng)性結(jié)果提示有前交叉韌帶或后交叉韌帶損傷。,,6,Lachman試驗(yàn)示意圖,,,7,反Lachman試驗(yàn)示意

3、圖,,,8,其他兩種檢查方法對(duì)于大腿較粗的患者，不能夠用一只手握持，讓患者仰臥，檢查者可屈曲自己的膝關(guān)節(jié)墊于大腿遠(yuǎn)段之下，再用一手自上固定大腿進(jìn)行檢查如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于檢查臺(tái)邊，屈膝約30°，檢查者用雙膝部固定患側(cè)足，雙手抱小腿近段進(jìn)行檢查,,9,Lachman檢查分度感受脛骨前移的程度和終末點(diǎn)前移程度需要與健側(cè)對(duì)比：Ⅰ度松弛：脛骨前移1~5mmⅡ度松弛：脛骨前移6~10mmⅢ度

4、松弛：脛骨前移＞10mm終末點(diǎn)終末點(diǎn)的分為：硬性、軟和消失，而后兩者意味著Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性,,,10,操作要點(diǎn)兩點(diǎn)：脛骨前移程度和終末點(diǎn)幾種特殊情況：多發(fā)性關(guān)節(jié)松弛：前移程度大，終末點(diǎn)為“硬性”前叉部分損傷：Ⅰ~Ⅱ松弛，但終末點(diǎn)為“硬性”前叉重建術(shù)后：檢查韌帶松弛，但終末點(diǎn)為“硬性”，說(shuō)明移植物連續(xù),,11,臨床意義不但在陳舊性損傷時(shí)可以檢查，在急性損傷時(shí)也可以進(jìn)行檢查；由于無(wú)半月板的干擾，檢查的陽(yáng)性率明顯提高；可

5、以準(zhǔn)確檢查到韌帶的終止點(diǎn)。,,12,軸移試驗(yàn)（the pivot-shift test）檢查方法患者仰臥，放松肌肉。檢查者一只手抓握患者踝關(guān)節(jié)并抬起，使膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)施加內(nèi)旋應(yīng)力；另一只手置于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，施加外翻應(yīng)力。對(duì)于前交叉韌帶斷裂的膝關(guān)節(jié)，脛骨會(huì)出現(xiàn)向前方半脫位。檢查者慢慢屈膝，在屈膝30°~40°時(shí)，脛骨會(huì)出現(xiàn)突然復(fù)位，即陽(yáng)性,,13,示意圖,,14,軸移試驗(yàn)分級(jí)0級(jí)：正常，屈膝過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)位或

6、者膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)Ⅰ級(jí)：屈膝過(guò)程中出現(xiàn)“滑動(dòng)”復(fù)位Ⅱ級(jí)：“跳動(dòng)”復(fù)位Ⅲ級(jí)：屈膝過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性的交鎖，然后復(fù)位；有時(shí)需要檢查者手動(dòng)復(fù)位,,15,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義Ⅰ級(jí)僅在脛骨內(nèi)旋時(shí)發(fā)生輕微的滑動(dòng)復(fù)位，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微的錯(cuò)動(dòng)Ⅱ級(jí)內(nèi)旋和中立位均出現(xiàn)陽(yáng)性，意味著前叉斷裂Ⅲ級(jí)中立位出現(xiàn)陽(yáng)性，外旋位更加明顯，內(nèi)旋位比較明顯,,16,前抽屜試驗(yàn)（the anterior drawer test）檢查方法患者仰臥位，屈膝90°，脛骨

7、中立位。正常情況下，股骨內(nèi)髁應(yīng)位于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方1cm的位置。檢查前應(yīng)確認(rèn)好這種正常的臺(tái)階關(guān)系。要鼓勵(lì)患者盡可能放松腘繩肌，檢查者雙手抓住脛骨近端，兩個(gè)拇指置于前方關(guān)節(jié)線水平，對(duì)脛骨施加向前的應(yīng)力。如果脛骨前移增加，而且終末點(diǎn)為軟性，意味著ADT試驗(yàn)陽(yáng)性,,17,示意圖,,18,分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與Lachman試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相同終末點(diǎn)的質(zhì)量也相同,,19,臨床意義ADT和Lachman試驗(yàn)都可以作為膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的檢查方法。不過(guò)，由于

8、ADT需要在屈膝90°進(jìn)行，因此，對(duì)于急性膝關(guān)節(jié)損傷或腫脹、腘繩肌痙攣情況下不適用，此時(shí)建議使用Lachman試驗(yàn),,20,后抽屜實(shí)驗(yàn)（posterior drawer test）檢查方法略如果中立位或內(nèi)旋位的PDT陰性，可以排除PCL的損傷。而且，通過(guò)中立位和內(nèi)旋位的PDT，有助于鑒別后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定引起的PDT陽(yáng)性。因?yàn)楹笸庑D(zhuǎn)不穩(wěn)定有時(shí)會(huì)出現(xiàn)內(nèi)旋位PDT陽(yáng)性，而單純PCL損傷不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)旋位的PDT陽(yáng)性。,,21,示意

9、圖,,22,分度同ADT,,23,臨床意義PDT是最常用的評(píng)估膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的方法，具有很高的敏感性和特異性。臨床經(jīng)常用于膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定性的診斷、分度及療效評(píng)估,,24,髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,,第二部分,,25,,26,髕骨外推試驗(yàn)檢查方法患者平臥位，股四頭肌放松，膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者的拇指置于髕骨內(nèi)緣，將髕骨輕輕外推。采用4分髕骨法進(jìn)行測(cè)量和記錄髕骨外移的程度。然后，向內(nèi)側(cè)推動(dòng)髕骨，記錄髕骨內(nèi)移的程度。,,27,髕骨外推試驗(yàn)示

10、意圖,,28,分度四等分法正常情況下，髕骨向外側(cè)推動(dòng)不應(yīng)超過(guò)2/4。外移超過(guò)3/4，表明內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)薄弱或缺失外移4/4意味著髕骨能夠向外側(cè)脫位內(nèi)移只有1/4表明髕骨外側(cè)結(jié)構(gòu)過(guò)緊，而內(nèi)移3/4或更多表明髕骨活動(dòng)度過(guò)大，髕骨的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)松弛,,29,髕骨外推恐懼試驗(yàn)基于外推試驗(yàn)在外推髕骨時(shí)，如果患者表現(xiàn)明顯的不適和恐懼，開(kāi)始股四頭肌收縮，對(duì)抗髕骨半脫位，并試圖屈膝，牽拉髕骨復(fù)位，則為陽(yáng)性,,30,示意圖,,31,J-si

11、gn在正常人的伸膝過(guò)程中，髕骨幾乎是直向地向近端移動(dòng)，僅在接近伸直的終末期輕度向外側(cè)移動(dòng)。如果髕骨運(yùn)動(dòng)存在異常，如進(jìn)入股骨滑車(chē)延遲或髕骨存在異常移動(dòng)，包括伸膝過(guò)程中髕骨脫離滑車(chē)溝向外側(cè)滑動(dòng)或屈膝過(guò)程中進(jìn)入滑車(chē)溝時(shí)向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，都被認(rèn)為J-sign陽(yáng)性，即髕骨相對(duì)于股骨滑車(chē)的運(yùn)動(dòng)軌跡呈J形,,32,示意圖,,,,,33,檢查方法患者坐位，從屈膝90°到完全伸直，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查者從前方觀察髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。如果出現(xiàn)髕骨出現(xiàn)突

12、然向外側(cè)跳動(dòng)或者明顯向外側(cè)滑動(dòng)，即為J-sign陽(yáng)性,,34,臨床意義J-sign意味著髕骨軌跡過(guò)度偏外，原因有：髕骨內(nèi)外側(cè)拉力不平衡髕骨外側(cè)的拉力過(guò)大與股內(nèi)斜肌的缺損、骨形態(tài)不良（股骨滑車(chē)發(fā)育不良、高位髕骨）或內(nèi)外側(cè)軟組織不平衡等病理改變有關(guān),,35,示意圖,,Q角,,,36,檢查方法患者平臥位，檢查者標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)的中心。然后囑患者放松，檢查者將髕骨固定在股骨滑車(chē)的中心后，標(biāo)記髕骨的中心，最后標(biāo)記髂前上棘的最高點(diǎn)。然后使用角