2016.4.12衛(wèi)生職稱--中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（專業(yè)部分題庫(kù)講解）

1、腎 系 病 證,水　腫,要點(diǎn)一 水腫的概念　　水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證?！　∫c(diǎn)二 水腫的病因病機(jī)　?。ㄒ唬┎∫颉　★L(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦?！　。ǘ┎C(jī)　　基本病理變化——肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利，水液泛濫肌膚?！　〔∥弧?、脾、腎，關(guān)鍵在腎?！　〔±硪蛩亍L(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。　　由于致病

2、因素及體質(zhì)的差異，水腫病理性質(zhì)有陰水、陽(yáng)水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜?！　￡?yáng)水——屬實(shí)。多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成。病位在肺、脾。　　陰水——屬虛或虛實(shí)夾雜。多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致。病位在脾、腎?！　￡?yáng)水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽(yáng)虛，或因失治、誤治，損傷脾腎→陰水?！　￡幩畯?fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢(shì)加劇→陽(yáng)水的證候，而成本虛標(biāo)實(shí)之證?！　∷[各證之間互有聯(lián)系：　　陽(yáng)水風(fēng)水相搏證，若風(fēng)去濕留→轉(zhuǎn)化為水

3、濕浸漬證?！　∷疂窠n證，由于體質(zhì)差異→濕有寒化、熱化之不同?！　駨暮?，寒濕傷及脾陽(yáng)→脾陽(yáng)不振之證，甚者脾虛及腎→腎陽(yáng)虛衰之證。　　濕從熱化→濕熱壅盛之證。濕熱傷陰→肝腎陰虛之證?！　∧I陽(yáng)虛衰，陽(yáng)損及陰→陰陽(yáng)兩虛之證。　　水腫各證，日久不退→水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈。,要點(diǎn)三 水腫的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)　　1.水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身?！　?.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身

4、皆腫；甚則腹大脹滿；氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語(yǔ)等危象?！　?.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。,要點(diǎn)三 水腫的診斷與類證鑒別——類證鑒別　　1.水腫與鼓脹 二病均可見(jiàn)肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見(jiàn)瘦削，后期或可伴見(jiàn)輕度肢體浮腫。水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色（白光）白，但無(wú)腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾

5、、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。　　2.水腫陽(yáng)水和陰水　　陽(yáng)水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開(kāi)始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實(shí)，一般病程較短。陰水病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開(kāi)始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、

6、屬虛或虛實(shí)夾雜，病程較長(zhǎng)。,要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別　?。ㄒ唬┰\斷　　1.慢性腎小球腎炎　?。?）癥狀：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差等，不同程度水腫，眼瞼、面部、下肢多見(jiàn)水腫，活動(dòng)后水腫明顯?！　。?）體征：不同程度的水腫，以組織疏松及低垂部位為明顯。眼瞼、面部可見(jiàn)水腫，活動(dòng)后水腫明顯。部分病人可伴有不同程度的高血壓?！　。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　　2.腎病綜合征　　（1）癥狀：水腫，常漸起，初起多見(jiàn)于踝部，呈

7、凹陷性明顯水腫，而且與體位有明顯相關(guān)。　?。?）體征：程度輕重不一的水腫，以組織疏松及低垂部位為明顯。晨起時(shí)眼瞼、面部可見(jiàn)水腫，活動(dòng)后下肢水腫明顯。隨病情發(fā)展，水腫可發(fā)展至全身，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊，甚至心包腔的大量積液?！　。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（二）鑒別　　1.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作時(shí)與急性腎小球腎炎　　急性腎小球疾病的臨床特點(diǎn)是起病急，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過(guò)率降低，好發(fā)于兒童及青年。以溶血性

8、鏈球菌感染后1～3周發(fā)病為多見(jiàn)，抗鏈球菌溶血素0抗體（ASO）滴度升高，血沉可增快。可有一過(guò)性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常。本病的預(yù)后大多良好。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作雖起病急，但有慢性病史?！　?.原發(fā)腎病綜合征與引起繼發(fā)性腎病綜合征的疾病　　引起繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的有糖尿病腎病。糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)，幾乎都合并有視網(wǎng)膜病變，常伴有高血壓和腎功能不全。因此對(duì)尚無(wú)視網(wǎng)膜病變且病程短于10年的糖尿病患者出現(xiàn)大量蛋

9、白尿者，應(yīng)查血糖、糖化血紅蛋白以及腎活檢以明確病理診斷。,要點(diǎn)五 水腫的辨證論治——辨證要點(diǎn)　　1.首辨陽(yáng)水、陰水 2.次辨病變臟腑　　陽(yáng)水，一般起病較快，病程較短，病因多為風(fēng)邪、濕毒、水氣、濕熱。腫多從頭面開(kāi)始，由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，證見(jiàn)表、實(shí)、熱證，病人一般情況較好，無(wú)正氣大虧之象。陰水，一般起病較慢，病程較長(zhǎng)，病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按

10、之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，證見(jiàn)里、虛、寒證，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。陽(yáng)水、陰水亦可相互轉(zhuǎn)化?！　?.次辨病變臟腑，在肺、脾、腎、心、肝之差異　　肺水多并見(jiàn)咳逆；脾水多并見(jiàn)脘腹?jié)M悶而食少；腎水多并見(jiàn)腰膝酸軟，或見(jiàn)肢冷，或見(jiàn)煩熱；心水多并見(jiàn)心悸、怔忡；肝水多并見(jiàn)胸脅脹滿。　　對(duì)于虛實(shí)夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實(shí)之主次。,要點(diǎn)五 水腫的辨證論治——治療原則　　三條基本原則——發(fā)汗、利尿、瀉下逐水　　《內(nèi)經(jīng)》“

11、開(kāi)鬼門”“潔凈府”“去菀陳莝”　　具體應(yīng)用視陰陽(yáng)虛實(shí)不同而異。　　陽(yáng)水——祛邪為主，發(fā)汗、利水或攻逐，同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法?！　￡幩稣秊橹鳎∑啬I，同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法?！　√搶?shí)夾雜，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。,水腫：風(fēng)水越術(shù)毒豆毒，水濕皮苓濕熱鑿，脾陽(yáng)實(shí)脾腎濟(jì)武，瘀水互結(jié)桃物苓,要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療　　（一）慢性腎炎　　1.飲食和一般治療　　控制蛋白攝入量，以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛

12、奶、蛋、痩肉等）為主。若腎功能正常又有大量蛋白尿，則放寬蛋白攝入量，每日可予1.0g/kg，過(guò)多攝入蛋白可加重腎小球硬化。對(duì)水腫、高血壓或腎功能不全患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和限制鈉鹽?！　?.控制高血壓和保護(hù)腎功能　　（二）腎病綜合征　　1.一般治療　　2.水腫的治療　　3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)　　4.降脂治療　　5.抗凝治療　　6.蛋白尿?qū)ΠY治療,要點(diǎn)七 預(yù)防調(diào)護(hù)　　避免風(fēng)邪外襲，應(yīng)注意保暖；感冒流行季節(jié)，外出戴口

13、罩，避免去公共場(chǎng)所；居室宜通風(fēng)；平時(shí)應(yīng)避免冒雨涉水，以免濕邪外侵。　　注意調(diào)攝飲食。腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食，輕者予低鹽飲食。若因營(yíng)養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過(guò)于忌鹽，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化。　　勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。　　長(zhǎng)服糖皮質(zhì)激素者，皮膚容易生痤瘡，應(yīng)避免抓搔肌膚，以免皮膚感染?！　?duì)長(zhǎng)期臥床者，保持干燥，并定時(shí)翻身，以免褥瘡發(fā)生?！　∶咳沼涗浰旱某鋈肓?。若每日尿量少于500毫升時(shí)，要警惕癃閉的發(fā)生。此外，患者應(yīng)堅(jiān)持治療，

14、定期隨訪。,患者因皮膚瘡痍破潰而引發(fā)水腫，腫勢(shì)自顏面漸及全身，小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱，咽紅，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。治療應(yīng)首選（　）　　A.越婢加術(shù)湯合桑白皮湯　　B.麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲　　C.麻黃連翹赤小豆湯合五皮散　　D.麻黃連翹赤小豆湯合豬苓湯　　E.實(shí)脾飲合五味消毒飲,患者因皮膚瘡痍破潰而引發(fā)水腫，腫勢(shì)自顏面漸及全身，小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱，咽紅，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。治療應(yīng)首選（B?。　.越婢加術(shù)湯合桑白皮湯　　

15、B.麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲　　C.麻黃連翹赤小豆湯合五皮散　　D.麻黃連翹赤小豆湯合豬苓湯　　E.實(shí)脾飲合五味消毒飲,患者，初起惡寒發(fā)熱，咽痛，眼瞼浮腫，小便不利，經(jīng)治后，表雖解，但腫勢(shì)未退，身重困倦，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，最佳選方是（?。　.越婢加術(shù)湯　　B.豬苓湯　　C.五皮飲合胃苓湯　　D.苓桂術(shù)甘湯　　E.防己黃芪湯,患者，初起惡寒發(fā)熱，咽痛，眼瞼浮腫，小便不利，經(jīng)治后，表雖解，但腫勢(shì)未退，

16、身重困倦，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，最佳選方是（C　）　　A.越婢加術(shù)湯　　B.豬苓湯　　C.五皮飲合胃苓湯　　D.苓桂術(shù)甘湯　　E.防己黃芪湯,淋　證,要點(diǎn)一 淋證的概念　　淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急或痛引腰腹為主癥的病證。　　要點(diǎn)二 淋證的病因病機(jī)　?。ㄒ唬┎∫颉　⊥飧袧駸?、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足或勞傷久病?！　。ǘ┎C(jī)　　基本病理變化——濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利?！　〔?/p>

17、位——膀胱與腎。　　病理因素——濕熱之邪。　　病理性質(zhì)——病初多邪實(shí)，久病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜?！　×茏C有六淋之分，各淋證間存在一定的聯(lián)系?！　?.首先是虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化?！　。?）實(shí)證熱淋、血淋、氣淋→虛證的勞淋?！　√撟C的勞淋→兼夾實(shí)證的熱淋、血淋、氣淋?！　‘?dāng)濕熱未盡，正氣已傷，處于實(shí)證向虛證的移行階段，則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的證候?！　。?）氣淋、血淋、膏淋等淋證本身，這種虛實(shí)互相轉(zhuǎn)化的情況也同樣存在。（下張）　?。?

18、）石淋由實(shí)轉(zhuǎn)虛時(shí)，由于砂石未去，則表現(xiàn)為正虛邪實(shí)之證?！　?.某些淋證間相互轉(zhuǎn)換或同時(shí)并見(jiàn) 熱淋→血淋。熱淋→石淋。石淋基礎(chǔ)上再發(fā)生→熱淋、血淋。膏淋→并發(fā)熱淋、血淋。虛證淋證→各種證型之間，可表現(xiàn)為彼此參差互見(jiàn)，損及多臟的現(xiàn)象。,要點(diǎn)三 淋證的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)　　1.小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，確定不同的淋證類型?！　?.病久或反復(fù)發(fā)作后，

19、常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等?！　?.多見(jiàn)于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)?！　∫c(diǎn)三 淋證的診斷與類證鑒別——類證鑒別　　1.淋證與癃閉；2.血淋與尿血；3.膏淋與尿濁；4.六種淋證?！　?.淋證與癃閉 二者都有小便量少，排尿困難之癥狀。但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常。癃閉則無(wú)尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)尿。但癃閉復(fù)感濕熱，?？刹l(fā)淋證，而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉?！　?.血淋與尿

20、血 血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。鑒別的要點(diǎn)是有無(wú)尿痛。尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血?！　?.膏淋與尿濁 膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似，但后者在排尿時(shí)無(wú)疼痛滯澀感，可資鑒別?！　?.六種淋證 六種淋證均有小便頻澀，滴瀝刺痛，小腹拘急引痛。此外各種淋證又有不同的特殊表現(xiàn)。,要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別　?。ㄒ唬┰\斷　　1.

21、急性膀胱炎（下尿路感染）　?。?）癥狀：主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征，偶見(jiàn)肉眼血尿。小腹及膀胱區(qū)可有疼痛不適，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱。　?。?）體征：可見(jiàn)膀胱區(qū)、肋脊點(diǎn)或輸尿管點(diǎn)壓痛或叩痛。　?。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)檢查多無(wú)異常。尿常規(guī)：尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP，嚴(yán)重者白細(xì)胞滿視野，可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿；尿蛋白含量多為微量～＋。尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性。　　2.急性腎盂腎炎　　

22、（1）癥狀：常發(fā)生于育齡婦女，起病急，臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)。膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛等較明顯，腰痛和（或）下腹部痛。常伴全身感染癥狀，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等?！　。?）體征：肋脊點(diǎn)或輸尿管點(diǎn)壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛?！　。?）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：　　尿常規(guī)：尿色在含膿、血較多時(shí)呈混濁。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)/HP或更多，可有紅細(xì)胞，少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為微量～＋。有白細(xì)胞管型者，多為腎盂腎炎?！　∧蚣?xì)

23、菌學(xué)檢查：常取清潔中段尿培養(yǎng)及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，亦可取中段尿、導(dǎo)尿、膀胱穿刺尿，如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml則可確診?！　?.慢性腎盂腎炎　　了解,（二）鑒別　　1.下尿路感染與腎結(jié)核　　腎結(jié)核多具有較明顯的膀胱刺激征，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征，部分患者可有肺、生殖器等腎外結(jié)核病灶。腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。

24、　　2.下尿路感染與尿道綜合征　　本征僅有膀胱刺激征，而無(wú)膿尿及細(xì)菌尿，多見(jiàn)于中年婦女，尿頻較排尿不適更突出，有長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效的病史，長(zhǎng)期服用安定片有一定療效。,要點(diǎn)五 淋證的辨證論治——辨證要點(diǎn)　　1.首辨六淋的類別 2.次辨證候之虛實(shí)　　3.再辨各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾　　熱淋——起病多急，或伴發(fā)熱，小便赤熱，尿時(shí)灼痛，腰痛拒按?！　∈堋拍驎r(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，腰腹絞痛難忍，尿出砂石而痛止?！　饬堋獙?shí)證：小

25、腹脹滿，小便澀滯疼痛，淋瀝不宣。　　虛證：少腹墜脹，尿有余瀝?！　⊙堋蛏r紅或淡紅或夾血塊而痛（溺血而痛）?！　「嗔堋”銤?，尿液渾濁滑膩如脂膏或米泔水?！　诹堋昧?，遇勞倦、房事即加重或誘發(fā)，時(shí)作時(shí)止，小便澀痛不顯著，余瀝不盡，腰痛纏綿?！　×転r不宣：尿頻而澀，不暢快，未完而又排不出來(lái)了?！　∧蛴杏酁r≈余瀝不盡：沒(méi)有不痛快澀滯感，但一會(huì)兒又排出些，一會(huì)兒又一點(diǎn)點(diǎn)，無(wú)完結(jié)之意思?！　?.次辨證候之虛實(shí)　　一

26、看病程　　新病或急性發(fā)作多實(shí)——濕熱、砂石、氣滯?！　【貌《嗵摗⑻?、腎虛、氣陰兩虛。　　二看疼痛程度，病急痛甚者多實(shí)，病緩?fù)摧p者多虛。　　三看尿液，渾濁黃赤多為濕熱邪氣盛，清白色淡為正虛或邪退?！　?.再辨各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾　　虛實(shí)轉(zhuǎn)化---實(shí)證轉(zhuǎn)虛；虛證急性發(fā)作轉(zhuǎn)實(shí)（以實(shí)為主）?！　√搶?shí)并見(jiàn)---實(shí)證經(jīng)治，邪氣未盡，正氣已傷；　　虛證急性發(fā)作虛實(shí)并見(jiàn)?！　√搶?shí)夾雜，須分清標(biāo)本虛實(shí)之主次，證情之緩急。,要點(diǎn)五 淋證

27、的辨證論治——治療原則　　基本治則——實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益。　　膀胱濕熱---清熱利濕　　熱灼血絡(luò)---涼血止血　　砂石結(jié)聚---通淋排石　　氣滯不利---利氣疏導(dǎo)　　脾虛---健脾益氣　　腎虛---補(bǔ)虛益腎　　虛實(shí)夾雜——通補(bǔ)兼施（審其主次緩急，兼顧治療）,淋證：淋熱八石葦血薊，氣沉膏萆勞無(wú)比,要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療　　1.急性膀胱炎　　2.急性腎盂腎炎　　常用抗菌藥有頭孢類、喹諾酮類。若全身癥狀明顯，應(yīng)選

28、用注射給藥?！　?.慢性腎盂腎炎　　要點(diǎn)七 預(yù)防調(diào)護(hù)　　1.注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2～3小時(shí)排尿一次。房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪?！　?.養(yǎng)成良好的飲食起居習(xí)慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣醇酒之品。　　3.避免縱欲過(guò)勞，保持心情舒暢，以提高機(jī)體抗病能力。,癃　閉,要點(diǎn)一 癃閉的概念　　癃閉是以小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。

29、其中小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者稱為癃；小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急者稱為閉。癃與閉都是指排尿困難，二者只是在程度上有差別，因此多合稱為癃閉?！　∫c(diǎn)二 癃閉的病因病機(jī)　?。ㄒ唬┎∫颉　⊥庑扒忠u、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病?！　。ǘ┎C(jī)　　基本病理變化——膀胱氣化功能失調(diào)　　病位——膀胱與腎，與三焦、肺、脾、肝密切相關(guān)。　　病理因素——濕熱、熱毒、氣滯、痰瘀?！　∮捎隈]的病因不同，病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。

30、　　實(shí)證—膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞→膀胱氣化不利?！　√撟C—脾氣不升，腎陽(yáng)衰憊→膀胱氣化無(wú)權(quán)?！　「鞣N原因引起的癃閉，?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，或彼此兼夾， 表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證?！　?.肝郁氣滯→化火傷陰，　　2.濕熱久戀→灼傷腎陰，　　3.肺熱壅盛→損津耗液嚴(yán)重，水液無(wú)以下注膀胱，　　4.脾腎虛損日久→氣虛無(wú)力運(yùn)化而兼夾氣滯血瘀。,要點(diǎn)三 癃閉的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)　　1.起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點(diǎn)滴

31、不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無(wú)，每日尿量明顯減少?！　?.觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無(wú)尿液，甚或伴有水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候?！　?.多見(jiàn)于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，遷延日久不愈之病人。,要點(diǎn)三 癃閉的診斷與病證鑒別——病證鑒別　　1.癃閉與淋證 癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點(diǎn)滴不暢的證候?！　〉]無(wú)尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無(wú)尿排出。

32、而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常?！　〉茏C日久不愈，可發(fā)展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證?！　?.癃閉與水腫 癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少?！　〉[是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸、腹水，并無(wú)水蓄膀胱之證候。　　而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點(diǎn)滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。　　3.癃閉與關(guān)格 二者主癥都有小便量少

33、或閉塞不通?！　〉P(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來(lái)，是小便不通與嘔吐并見(jiàn)的病證，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等癥狀?！　《]不伴有嘔吐，部分病人有水蓄膀胱之證候，以此可資鑒別?！　〉]進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格。,要點(diǎn)四 西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別　?。ㄒ唬┰\斷　　1.尿潴留　　多由多種前列腺疾患所致的尿路梗阻所致。　?。?）臨床表現(xiàn)：尿量明顯減少，24小時(shí)尿量＜400ml或更少?！　。?）實(shí)驗(yàn)

34、室及其他檢查：膀胱B超可見(jiàn)尿潴留。　　2.急性腎衰竭（少尿期）　?。?）臨床表現(xiàn)：尿量減少，24小時(shí)尿量＜400ml，嚴(yán)重者＜100ml/d，為無(wú)尿。隨著時(shí)間的延續(xù)，可出現(xiàn)各系統(tǒng)受損癥狀并漸進(jìn)加重，消化系統(tǒng)可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)可有呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等；心血管系統(tǒng)可有血壓升高、全身浮腫、心律失常、心力衰竭、心包積液等；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為定向障礙、嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、昏迷等?！　。?）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液中尿素

35、氮和肌酐短期內(nèi)升高，一般短期內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）血肌酐水平上升1.5倍，或腎小球?yàn)V過(guò)濾（GFR）下降＞25%時(shí)可診斷。可伴有高鉀血癥，代謝性酸中毒，水、電解質(zhì)紊亂等。　?。ǘ╄b別　　1.尿潴留與尿路感染　　2.急性腎衰竭（少尿期）與慢性腎衰,要點(diǎn)五 癃閉的辨證論治——辨證要點(diǎn)　　1.首辨虛實(shí)；2.其次了解病情緩急，病勢(shì)輕重。　　實(shí)證——濕熱蘊(yùn)結(jié)、肺熱氣壅、溫?zé)岫拘?、肝郁氣滯→尿路阻塞?！　√撟C——脾氣不升、腎陽(yáng)不足、命門火衰→

36、氣化不及州都?！　?shí)證——起病較急，病程較短，體質(zhì)較好，尿流窘迫，小便短赤灼熱，小腹脹痛，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)?！　√撟C——起病緩慢，病程較長(zhǎng)，體質(zhì)較差，尿流無(wú)力，精神疲乏，面色少華，氣短聲低，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱?！　?shí)證當(dāng)辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏盛；　　虛證當(dāng)辨脾、腎虛衰之不同，陰陽(yáng)虧虛之差別?！　?.其次了解病情緩急，病勢(shì)輕重?！　∷畎螂祝”汩]塞不通為急??；　　小便量少，但點(diǎn)滴能出，無(wú)水蓄膀胱者為緩證?！　?/p>

37、由“癃”轉(zhuǎn)“閉”為病勢(shì)加重，　　由“閉”轉(zhuǎn)“癃”為病勢(shì)減輕。,要點(diǎn)五 癃閉的辨證論治——治療原則　　以“腑以通為用”為原則。　　但通利之法，又因證候虛實(shí)之不同而異。　　實(shí)證——清邪熱，利氣機(jī)，散瘀結(jié)；　　虛證——補(bǔ)脾腎，助氣化。　　不可不經(jīng)辨證，濫用通利小便之法。　　對(duì)于水蓄膀胱之急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿等法急通小便。,癃閉：癃膀濕正肺熱清，肝郁沉香濁瘀當(dāng)，脾氣補(bǔ)春腎陽(yáng)濟(jì),241.血淋之虛證治療應(yīng)選用A.歸脾湯

38、加小薊、旱蓮草B.小薊飲子C.知柏地黃丸加小薊、阿膠等  D.小薊飲子合導(dǎo)赤散E.無(wú)比山藥丸,241.血淋之虛證治療應(yīng)選用A.歸脾湯加小薊、旱蓮草B.小薊飲子C.知柏地黃丸加小薊、阿膠等  D.小薊飲子合導(dǎo)赤散E.無(wú)比山藥丸答案：241.C,要點(diǎn)六 西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療　?。ㄒ唬┠蜾罅簟　?.積極治療原發(fā)病。　　2.必要時(shí)給予導(dǎo)尿處理?！　。ǘ┘毙阅I衰竭（少尿期）

39、　　1.防治基礎(chǔ)病因　　積極妥善治療各種引起急性腎衰竭的原發(fā)病，如嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重感染等，特別要處理好血容量不足、清創(chuàng)引流和抗感染等?！　?.營(yíng)養(yǎng)療法　　供給足夠的熱能，防止機(jī)體蛋白質(zhì)的進(jìn)一步分解。少尿期應(yīng)嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量。在透析治療時(shí)，則每日熱量、蛋白質(zhì)、其他食物成分可不限制，如蛋白質(zhì)可予1g/（kg·d）?！　?.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)　　（1）控制水、鈉攝入：　?。?）糾正高鉀血癥：　?。?/p>

40、3）糾正代謝性酸中毒：　?。?）處理低血鈉、低血鈣、高磷血癥?！　?.透析療法　　5.對(duì)癥治療　?。?）急性心力衰竭：常因水、鈉過(guò)多，心臟負(fù)荷過(guò)重之故，處理措施與一般急性心力衰竭相仿，在應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，要按腎功能狀況調(diào)整劑量。透析是最佳治療措施?！　。?）抗感染：應(yīng)用抗生素時(shí)要避免腎毒性大的藥物，根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量及給藥間期。,要點(diǎn)七 預(yù)防與調(diào)護(hù)　　1.鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，起居生活要有規(guī)律，避免久坐少動(dòng)。　　2.

41、保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒?！　?.消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素，如過(guò)食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，縱欲過(guò)度等?！　?.積極治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患?！　?.尿潴留需進(jìn)行導(dǎo)尿患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作。保留導(dǎo)尿管病人，應(yīng)經(jīng)常保持會(huì)陰部衛(wèi)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證病人每日尿量在2500ml以上，且宜每4小時(shí)開(kāi)放一次。當(dāng)病人能自動(dòng)解出小便時(shí)，盡快拔除導(dǎo)尿管。,小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者應(yīng)診斷為（?。?/p>

42、　A.水腫　　B.淋證　　C.癃　　D.閉　　E.關(guān)格,小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩者應(yīng)診斷為（C　）　　A.水腫　　B.淋證　　C.癃　　D.閉　　E.關(guān)格,關(guān)　格,關(guān)格的概念　　關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見(jiàn)為臨床特征的危重病證。分而言之，小便不通謂之關(guān)，嘔吐時(shí)作稱之格。多見(jiàn)于水腫、淋證、癃閉的晚期?！　￡P(guān)格的病因病機(jī)　　（一）病因　　水腫、淋證、癃閉、消渴——反復(fù)不愈，

43、遷延日久——脾腎陰陽(yáng)衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)?！　⊥飧酗L(fēng)寒濕熱之邪、飲食不節(jié)、情志不暢、勞欲過(guò)度等——誘發(fā)及加重本病。,（二）西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與治療　　慢性腎衰竭　　了解,氣 血 津 液 病 證,郁　證,要點(diǎn)一 郁證的概念　　郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。　　要點(diǎn)二 郁證的病因病機(jī)　?。ㄒ唬┎∫?1.情志

44、失調(diào) 2.體質(zhì)因素　　（二）病機(jī)　　基本病機(jī)——肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)?！　〔∥弧?，涉及心、脾、腎。　　病理性質(zhì)——虛實(shí)兩端。,要點(diǎn)三 郁證的診斷與類證鑒別——診斷依據(jù)　　1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀?！　?.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)?！　?/p>

45、3.多發(fā)于青中年女性。無(wú)其他病證的癥狀及體征。,要點(diǎn)三 腹痛的診斷與類證鑒別——類證鑒別　　　　1.郁證梅核氣與虛火喉痹　　梅核氣多見(jiàn)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺(jué)咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重。　　虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒、長(zhǎng)期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺(jué)咽干、

46、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無(wú)關(guān)，但過(guò)度辛勞或感受外邪則易加劇?！　?.郁證梅核氣與噎膈　　兩者皆有咽中有物梗塞感覺(jué)?！　∶泛藲庋手泄Ｈ母杏X(jué)與情緒波動(dòng)有關(guān)，當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺(jué)加重，但無(wú)吞咽困難。　　噎膈多見(jiàn)于中老年人，男性居多，梗塞的感覺(jué)主要在胸骨后的部位，與情緒波動(dòng)無(wú)關(guān)，吞咽困難的程度日漸加重，做食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)?！　?.郁證臟躁與癲證　　兩者均與五志過(guò)極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)都有心神失常癥狀

47、?！　∨K躁多發(fā)于青中年婦女，主要表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，煩躁不寧，易激惹，易怒善哭，時(shí)作欠伸等，具有自知自控能力。在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人?！　“d證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無(wú)顯著差別，病程遷延，主要表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂，缺乏自知自控能力，心神失常的癥狀極少自行緩解。,要點(diǎn)四 郁證的辨證論治——辨證要點(diǎn)　　1.首辨受病臟腑與六郁的關(guān)系　　氣郁、血郁、火郁—主要關(guān)系于肝；　　食郁、濕郁、痰郁—主要關(guān)系于脾；　　虛證

48、—與心的關(guān)系最為密切，其次是肝、脾、腎的虧虛?！　?.次辨證候虛實(shí)　　實(shí)證——病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲太息，脈弦或滑；　　虛證——病已久延，癥見(jiàn)精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細(xì)或細(xì)數(shù)等?！　∫c(diǎn)四 郁證的辨證論治——治療原則　　　　基本原則——理氣開(kāi)郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性?！　?shí)證——首當(dāng)理氣開(kāi)郁。兼有血瘀—活血、火郁—降火、痰結(jié)—祛痰、濕滯—化濕、食積—消食?！　√撟C——根據(jù)損及

49、的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之?；蝠B(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎?！　√搶?shí)夾雜——視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧?！　∮糇C一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。　　實(shí)證治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；　　虛證治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。,郁證：郁證肝柴氣郁梔，痰郁半厚心神甘，心腎天六心脾歸,要點(diǎn)五 預(yù)防調(diào)護(hù)　　1.正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措

50、施?！　?.醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。　　3.對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。,患者精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，時(shí)時(shí)欠伸，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。其治法是　　A.益氣養(yǎng)血　　B.補(bǔ)腎寧心　　C.養(yǎng)心安神　　D.解郁化痰　　E.疏肝

51、解郁,患者精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，時(shí)時(shí)欠伸，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。其治法是 C　　A.益氣養(yǎng)血　　B.補(bǔ)腎寧心　　C.養(yǎng)心安神　　D.解郁化痰　　E.疏肝解郁,A.氣郁 　　B.血郁　　C.痰郁 　　D.火郁　　E.濕郁,1.精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。多屬（　）,2.精神抑郁，情緒不寧，身重，胸脅、脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏。多屬（　）,3.性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，舌