下呼吸道感染的抗菌治療

1、人感染H7N9禽流感共識(shí)解讀,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院呼吸科孫 耕 耘,一、病原學(xué)檢測(cè),抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、氣管吸出物等)。(一)甲型流感病毒抗原篩查簡(jiǎn)便、易行、快速（15分鐘）。適用流感篩查。缺點(diǎn)1. 敏感性低, 既往研究表明,甲型流感病毒抗原篩查法對(duì)季節(jié)性流感篩查的敏感性為20-70%, 。2. 本方法不能確定流感病毒的亞型,但不會(huì)影響抗病毒藥物的早期使用。,(二) H7N9核酸

2、檢測(cè),采用real time RT-PCR法, 診斷敏感性高、特異性強(qiáng)。由于病毒復(fù)制過(guò)程中,血凝素抗原及神經(jīng)氨酸酶抗原mRNA含量不同,在標(biāo)本檢測(cè)中可能會(huì)出現(xiàn)H7檢測(cè)陽(yáng)性而N9檢測(cè)陰性的情況。因此,在我國(guó)目前尚無(wú)其它H7亞型流感病毒感染人的情況下,建議可僅檢測(cè)敏感性較高的H7亞型來(lái)進(jìn)行臨床診斷,以便早期發(fā)現(xiàn)病例。,,(三)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒,為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開

3、展。(四)特異性抗體檢測(cè)。動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,二、胸部影像學(xué)檢查,人感染H7N9禽流感病毒的病例發(fā)生肺炎時(shí)肺部出現(xiàn)不同范圍的片狀影像。影像學(xué)的病變嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)基本一致。本病進(jìn)展迅速,多數(shù)病例在初次影像檢查時(shí)即表現(xiàn)為重癥肺炎。 影像學(xué)變化的基礎(chǔ)是病毒性肺炎和ARDSARDS是急性呼吸衰竭、非心源性肺水腫，可能是MODS在肺部的表現(xiàn),,(一)病變?cè)缙?發(fā)病2天內(nèi)

4、肺部可出現(xiàn)病變影像,早期多為小片狀影,呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主,可合并肺實(shí)變影像。片狀影分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺。(二)重癥肺炎胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合以下一項(xiàng)時(shí),提示病變嚴(yán)重。1.片狀影像范圍超過(guò)3個(gè)肺野。2,病變進(jìn)展迅速,1~2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。 對(duì)于重癥肺炎患者,根據(jù)臨床要求每1~2天行胸片檢查。,(三) 急性呼吸窘迫綜合征,當(dāng)胸部影像檢查出現(xiàn)下列表現(xiàn), 提示ARDS1.重癥肺炎的患者可能發(fā)

5、生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上,或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者。2.Ⅹ 線胸片表現(xiàn)為“白肺”,是ARDS的典型征象。3.CT顯示,位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影,腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)。 CT比胸片更清楚地顯示ARDS的影像學(xué)征象。,,,,三、人感染H7N9禽流感的早期識(shí)別,早期識(shí)別H7N9禽流感病毒感染者并給予早期干預(yù),是降低重癥病例發(fā)生率及病死率的關(guān)鍵。(一)對(duì)于發(fā)熱病例,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行血常

6、規(guī)檢查,必要時(shí)行胸片和(或)CT檢查。(二)對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例,應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。,四、重癥病例的診斷,(一)誘發(fā)重癥病例的危險(xiǎn)因素1.年齡>60歲2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39C)3天及3天以上4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高6.胸部影像學(xué)提

7、示肺炎,(二) 人感染H7N9禽流感重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合下列任何一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷1.Ⅹ 線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病 灶進(jìn)展>50% ;2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3-5升/分條件下,患者Sp02<92%（注意氧分壓與氧飽和度關(guān)系）4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS,五、重癥病例的治療,對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相

8、應(yīng)治療。(一)氧療?；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:1.吸空氣時(shí),患者Sp0224bpm),呼吸困難或窘迫。,(二) 呼吸功能支持。,1.機(jī)械通氣: (1)無(wú)創(chuàng)正壓通氣: 氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用,推薦使用口鼻面罩。 (2)有創(chuàng)正壓通氣。 規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣治療2小時(shí)后,出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣:①氧合指數(shù)(0I)仍小于150;②呼吸困難或窘迫改善不明顯;③影像學(xué)檢查顯示,病變進(jìn)展迅

9、速。,肺保護(hù)性通氣策略,（1）小潮氣量:6-8mls/kg理想體重;（2）合理選擇PEEP的水平(通常用10-20 cmH2O。（3）可允許性高碳酸血癥,挽救性治療措施,不能達(dá)到滿意的氧合水平(Sp02小于92%)時(shí)：①肺復(fù)張:注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。②俯臥位通氣:注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響;③高頻振蕩通氣:對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣;④體外膜氧合(ECMO),(四) 抗病毒治療,爭(zhēng)

10、取早期應(yīng)用,盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重癥患者,根據(jù)氣道分泌物病毒核酸檢測(cè)結(jié)果,可適當(dāng)延長(zhǎng)療程,并可根據(jù)病情酌情加量,但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。,,(五) 糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)感染性休克經(jīng)液體復(fù)蘇、血管活性藥物治療無(wú)效時(shí),可使用。(六) 中醫(yī)藥治療。,(七) 其他治療,1. 人工器官支持: 持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)∶ 如果患者出現(xiàn)急性腎損傷,推薦使用CRRT,不推薦使用間歇血液透析。2. 抗菌藥