hiv相關(guān)呼吸道感染

1、英文名稱,respiratory tract infection due to HIV,別名,respiratory infection due to human immunodeficiency virus；艾滋病毒相關(guān)呼吸道感染；人類免疫缺陷病毒相關(guān)呼吸道感染,類別,呼吸科/感染性疾病,ICD號,B23.8,概述,人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)又稱艾滋病毒。HIV主要侵犯破壞CD

2、4 T細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能損害，最終并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會性感染和腫瘤。本病傳播迅速，發(fā)病緩慢，病死率極高。,流行病學(xué),1.HIV/AIDS流行現(xiàn)狀 估計(jì)目前全球HIV感染者約600萬，至今有1400萬AIDS病亡。1998年約有580萬新發(fā)HIV感染者，較1997年增長約10%。在南部非洲的某些地區(qū)，成人中HIV感染者比例高達(dá)20%。我國自1985年發(fā)現(xiàn)第1例AIDS以來，開始HIV感染率呈較低水平，近5年來HIV傳播速度呈現(xiàn)明顯增長，

3、1997年全國HIV感染9333例，其中AIDS 281例。HIV感染后未予治療或干預(yù)，則約有50%HIV感染者在10年內(nèi)發(fā)展成為AIDS。由HIV/AIDS所帶來的對社會和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不利影響是極為嚴(yán)重的。,流行病學(xué),1998年全球HIV及其感染的流行情況見表1。 2.HIV傳播途徑 HIV感染的主要傳播途徑為：①性傳播：同性戀和異性戀性交均可傳播HIV；②血液傳播：使用不潔的注射器、輸血或血制品；③母嬰傳播：孕婦HIV感

4、染后通過胎盤或產(chǎn)后哺育過程中將HIV垂直傳播給嬰兒；④其他：如醫(yī)護(hù)人員護(hù)理HIV/AIDS患者；實(shí)驗(yàn)操作人員或醫(yī)務(wù)人員不慎被HIV/AIDS患者血液等標(biāo)本污染的銳器刺傷等。 3.HIV/AIDS相關(guān)呼吸道感染的病譜及其變遷 1984年Murray分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究。,流行病學(xué),6家醫(yī)院1064例HIV/AIDS中441例(41%)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，感染占92%，其中卡氏肺孢子蟲(PCP)達(dá)85%。1981年作者又

5、報(bào)道除PCP外的其他病原體感染增加，包括化膿性細(xì)菌性肺炎。20世紀(jì)90年代以來在美國推薦SMZco和噴他脒氣霧吸入預(yù)防PCP獲得良效。感染的病譜發(fā)生變化，雖然PCP在構(gòu)成比上仍屬首位，但細(xì)菌性感染顯著增加(表2)。<img width=497 height=272 src="http://so.kkme.net:81/img/1.9HuiGaoBaLanXing/image002.jpg,病因,1984年Murray

6、分析美國心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。,發(fā)病機(jī)制,HIV是單股正鏈RNA病毒，RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和病毒編碼蛋白組成其核心。HIV進(jìn)入體內(nèi)，其膜糖蛋白pg120極易與輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4)表面受體相結(jié)合，并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制、繁殖，破壞輔助T細(xì)胞(T4H)；HIV已感染的CD4細(xì)胞可融合未感染的CD4受體，形成巨核細(xì)胞，使TH細(xì)胞數(shù)減少。受到HIV感染

7、后，機(jī)體可經(jīng)抗體或非抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞殺傷作用，使CD4細(xì)胞致死。結(jié)果導(dǎo)致CD4細(xì)胞下降，功能亦受損傷，如對特異性抗原和非特異性抗原刺激反應(yīng)下降、輔助B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體能力降低。,發(fā)病機(jī)制,HIV同樣對機(jī)體非特異性防御機(jī)制如吞噬細(xì)胞吞噬功能、NK細(xì)胞有抑制作用?？傊?，HIV/AIDS者機(jī)體的免疫功能尤其細(xì)胞免疫機(jī)制受到損傷，這是導(dǎo)致機(jī)體極易招致感染的主要原因。HIV/AIDS者中肺部感染發(fā)病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近

8、來研究發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞亦是HIV攻擊的靶細(xì)胞之一，細(xì)胞數(shù)量未見減少但功能(抗原呈遞等)降低；支氣管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒負(fù)荷量與CD4 細(xì)胞耗竭呈線形相關(guān)，而血液中CD4 細(xì)胞是預(yù)測免疫缺陷和肺部機(jī)會性感染發(fā)生可能性、感染類型及其病原譜的重要指標(biāo)。,發(fā)病機(jī)制,HIV/AIDS患者CD4 細(xì)胞數(shù)量與肺部感染病原體類型密切相關(guān)，如鳥-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌主要見于免疫功能嚴(yán)重受損者CD4 計(jì)數(shù)＜50/μl。CD4

9、計(jì)數(shù)均數(shù)與主要肺部感染病原體類型關(guān)系詳見表3。,臨床表現(xiàn),1.癥狀 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道癥狀頗為常見，其發(fā)生率隨著CD4 計(jì)數(shù)下降而升高，Huang等報(bào)道12000例隨訪患者中咳嗽占27%，呼吸困難占23%，另外發(fā)熱占9%，總體上說臨床表現(xiàn)缺乏診斷特異性，因?yàn)镠IV感染者其他并發(fā)癥均可發(fā)生咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀。但某些臨床癥狀對于提示診斷線索仍是有幫助的，例如咳嗽的性質(zhì)需區(qū)分是咳黃膿痰還是無痰干咳，前者通常需考慮細(xì)菌性

10、肺炎，后者則以PCP多見。Selwyn等研究發(fā)現(xiàn)咳黃膿痰作為獨(dú)立的影響因子的比數(shù)比(OR)=2.5，95%CI=1.1～5.4；P=0.03；相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.0～4.9，P=0.008。,臨床表現(xiàn),癥狀持續(xù)時(shí)間也有一定參考值，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌肺嗜血桿菌肺炎常急性起病，癥狀持續(xù)3～5天，PCP通常亞急性起病，典型癥狀持續(xù)2～4周。Kovacs等報(bào)道HIV并PCP的臨床癥狀持續(xù)時(shí)間平均為28天。

11、發(fā)熱和體重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝桿菌或真菌感染等。肺外癥狀有助于診斷，如CD4 ＜200/μl時(shí)患者出現(xiàn)呼吸系癥狀及頭痛，應(yīng)考慮新生隱球菌肺炎和腦膜炎。2.體征 HIV并發(fā)肺部感染可出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、發(fā)紺。,臨床表現(xiàn),低血壓常提示為一種急性病程(如細(xì)菌性敗血癥)。血氧飽和飽和度下降可作為疾病嚴(yán)重的重要指標(biāo)之一。有報(bào)告血氧飽和飽和度是檢測PCP的敏感指標(biāo)，但缺乏特異性。50%PCP肺部體檢未見異常。部分患者可聞及吸氣性(相

12、)雙側(cè)喀啦音。細(xì)菌性肺炎可有實(shí)變或胸腔積液體征。神志異常且有肺部病變， CD4 ＜200個(gè)/μl時(shí)則考慮新生隱球菌感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀合并肺部異常體征，提示弓形蟲感染可能。,并發(fā)癥,并發(fā)各種嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌和(或)病毒性感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.HIV感染者并發(fā)肺部細(xì)菌性感染血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值升高(因HIV感染者其白細(xì)胞基礎(chǔ)值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細(xì)胞缺乏時(shí)肺部細(xì)菌和真菌 (如曲菌)感染的危險(xiǎn)性明顯增加。 2.血清LD

13、H PCP時(shí)血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細(xì)菌性肺炎和結(jié)核)或非肺部疾病時(shí)亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴(yán)重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與PCP治療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,3.動脈血?dú)?HIV感染者并發(fā)肺部感染時(shí)通常有動脈血?dú)猱惓?，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分分壓差[PO2(A-a)]加大。二氧化化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預(yù)后和決定是否收住入院

14、、或是否用糖皮質(zhì)激素有幫助。,其他輔助檢查,1.胸部X線檢查 胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細(xì)菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(29%)；多葉病變占54%、間質(zhì)性和結(jié)節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞 (1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結(jié)腫大(2%)。肺部結(jié)核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點(diǎn)與外周血CD4 計(jì)數(shù)有關(guān)，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 ＜20

15、0/μl，空洞29%、非空洞性病變58%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結(jié)腫大20%；CD4 200～390/μl，空洞與非空洞性病變各占44%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結(jié)腫大14%；CD4 ＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結(jié)腫大。,其他輔助檢查,卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細(xì)胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常

16、，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結(jié)節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結(jié)腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混合型占76%、肺泡型19%、結(jié)節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結(jié)腫大11%、胸腔積液5%。 2.胸部CT檢查 對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。,其他輔助檢查,如果大多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機(jī)會性感染；如伴有胸

17、腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，且結(jié)節(jié)大于1cm則考慮新生物。卡波濟(jì)肉瘤除肺內(nèi)結(jié)節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬。3.鎵67肺掃描 對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一節(jié))。4.肺功能測試 一氧化化碳彌散量(DICO)是檢測PCP十分敏感的指標(biāo)，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。胸片正?；蛭匆娮兓?，若DLCO少于預(yù)計(jì)值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。,診斷,1

18、.HIV感染的線索及其確認(rèn) 我國已進(jìn)入HIV感染流行的迅速上升期，而臨床醫(yī)師診斷HIV/AIDS的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識相對不足，因此臨床上凡遇見表現(xiàn)特殊的感染都應(yīng)警惕HIV/AIDS的可能，對高危者(同性戀和異性戀有多個(gè)性伴侶者、靜脈嗜毒史、進(jìn)口血制品或未經(jīng)HIV檢測的血液輸注史、其他性傳播性疾病史、高流行國家或地區(qū)居留史)尤應(yīng)警惕，必須采集血清標(biāo)本送專門防治機(jī)構(gòu)作HIV的篩選和確認(rèn)試驗(yàn)。 2.HIV/AIDS并發(fā)下呼吸道感染的實(shí)驗(yàn)室檢查與

19、輔助檢查 (1)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)：,診斷,HIV感染者并發(fā)肺部細(xì)菌性感染，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值升高(因HIV感染者其白細(xì)胞基礎(chǔ)值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒細(xì)胞缺乏時(shí)肺部細(xì)菌和真菌(如曲菌)感染的危險(xiǎn)性明顯增加。 (2)血清LDH：PCP時(shí)血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如細(xì)菌性肺炎和結(jié)核)或非肺部疾病時(shí)亦可升高，故缺乏特異性。LDH在嚴(yán)重PCP患者中具有較高的敏感性，相反病情較輕的PCP則LDH的敏感性差。LDH值與P

20、CP治療反應(yīng)及預(yù)后相關(guān)。 (3)動脈血?dú)猓?診斷,HIV感染者并發(fā)肺部感染時(shí)通常有動脈血?dú)猱惓?，如低氧血癥、肺泡-動脈血氧分分壓差[PO2(A-a)]加大，低二氧化化碳性堿中毒，但缺乏診斷特異性。對于PCP，則對判斷預(yù)后和決定是否收住入院、或是否用糖皮質(zhì)激素有幫助。,鑒別診斷,1.胸部影像學(xué)檢查 ①胸部X線檢查：胸片可以為HIV肺部感染的診斷提供線索，并為診斷步驟選擇提供參考。細(xì)菌性肺炎以局限性病變多見(71%)，彌漫性相對少見(2

21、9%)；多葉病變占54%、間質(zhì)性和結(jié)節(jié)性病變分別占17%和10%，部分患者可并發(fā)空洞(1%)、胸腔積液(7%)、淋巴結(jié)腫大(2%)。肺部結(jié)核分枝桿菌感染胸部X線表現(xiàn)特點(diǎn)與外周血CD4 計(jì)數(shù)有關(guān)，總體上看粟粒樣改變比例較低，僅占6%～9%。若CD4 ＜200/μl，空洞29%、非空洞性病變58%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結(jié)腫大20%；CD4 200～390/μl，空洞與非空洞性病變各占44%、并發(fā)胸腔積液11%、淋巴結(jié)腫大14%；CD4

22、＞400/μl，空洞型占63%、非空洞型33%、并發(fā)胸腔積液3%，無淋巴結(jié)腫大。,鑒別診斷,卡氏肺孢子蟲肺炎則多為雙側(cè)性或彌漫性分布，間質(zhì)或混合型改變88%、肺泡型12%、合并囊腫7%和蜂窩樣病變4%。巨細(xì)胞病毒肺炎約有1/3患者胸部X線檢查未見異常，分布大多為雙側(cè)，占71%，病變呈網(wǎng)狀顆粒狀33%、肺泡型22%、結(jié)節(jié)型11%、并發(fā)空洞11%、囊腫6%、胸腔積液33%、淋巴結(jié)腫大11%。新生隱球菌肺炎多為彌漫性分布76%，病變呈間質(zhì)或混

23、合型占76%、肺泡型19%、結(jié)節(jié)型5%、11%并發(fā)空洞、淋巴結(jié)腫大11%、胸腔積液5%；②胸部CT檢查：,鑒別診斷,對于肺部多發(fā)病變的鑒別診斷有一定幫助。如果大多數(shù)結(jié)節(jié)直徑小于1cm，且沿著支氣管中心性分布，一般多為肺部機(jī)會性感染；如伴有胸腔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，且結(jié)節(jié)大于1cm則考慮新生物。卡波濟(jì)肉瘤除肺內(nèi)結(jié)節(jié)外常伴有支氣管周圍血管增寬；③鎵67肺掃描：對于HIV/AIDS患者并發(fā)PCP診斷有較高敏感性(99%)，但缺乏特異性(詳見PCP一

24、節(jié))；④肺功能測試：DLCO(一氧化化碳肺彌散)是檢測PCP十分敏感的指標(biāo)，但缺乏特異性。如果DLCO正常則PCP的可能性極小。,鑒別診斷,胸片正?；蛭匆娮兓?，若DLCO少于預(yù)計(jì)值75%，診斷PCP的敏感性為90%，特異性僅為53%。2.病原學(xué)檢測 確診HIV/AIDS患者并發(fā)肺部感染的病原體，并給予合適準(zhǔn)確及時(shí)治療，對降低病死率有重要意義。用于HIV/AIDS并發(fā)肺部感染的病原學(xué)診斷檢測方法選擇見表4。,治療,HIV/AIDS肺

25、部各種病原體感染治療參見各相關(guān)章節(jié)，其抗微生物治療與一般患者基本相同，但應(yīng)注意HIV/AIDS者抗感染化學(xué)治療時(shí)毒副反應(yīng)發(fā)生率較高且嚴(yán)重，應(yīng)密切觀察和防范?？笻IV治療需參照CD4 和病毒含量。若CD4 ＜500/μl 和病毒含量每毫升＞500拷貝者有治療指征；CD4 ＞500/μl和病毒含量＞500拷貝者是否治療尚無統(tǒng)一意見，若病人合作則可以治療；CD4 ＜200/μl而病毒含量低于可檢測水平者，不治療，定期復(fù)查。最常用治療方案是兩種