社區(qū)下呼吸道感染治療展,江山平

1、Management outside hospitalManagement inside hospitalPrevention,一、門(mén)診LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題,（一）LRTI的診斷和鑒別診斷,當(dāng)患者因呼吸道癥狀（如咳嗽、咳痰、氣短、胸痛）來(lái)就診時(shí)，臨床醫(yī)生要考慮到3個(gè)問(wèn)題：出現(xiàn)這些癥狀是由感染性因素還是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分發(fā)生感染？是急性支氣管炎還

2、是肺炎？感染的可能病原體是什么？是病毒感染還是細(xì)菌感染？,診斷和鑒別診斷（1）,何時(shí)須考慮到吸入性肺炎？ 當(dāng)吞咽困難患者出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀時(shí)，首先要想到吸入性肺炎，這種患者就診時(shí)，胸部X線檢查是必要的。,診斷和鑒別診斷（2）,何時(shí)要想到心力衰竭？ 年齡>65歲的患者，出現(xiàn)端坐呼吸，心尖異常搏動(dòng)，和（或）心肌梗死病史時(shí)，要考慮到心力衰竭。,診斷和鑒別診斷（3）,何時(shí)須考慮到肺栓塞？ 有下列

3、危險(xiǎn)因素之一時(shí)要想到肺栓塞： 下肢深靜脈血栓病史或肺栓塞病史； 過(guò)去4周內(nèi)有臥床史； 惡性腫瘤。,診斷和鑒別診斷（4）,何時(shí)要想到COPD？有下列至少2種癥狀時(shí)要想到COPD： 喘息、 呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、 吸煙史、 過(guò)敏癥狀。建議這類患者行肺功能檢查明確有無(wú)COPD。,診斷和鑒別診斷（5）,如何鑒別肺炎與其他下呼吸道感染？ 出現(xiàn)下列癥狀和體征時(shí)要想

4、到肺炎： 新進(jìn)出現(xiàn)的肺部局限體征 呼吸困難、 心率增快、 發(fā)熱>4d。如果懷疑肺炎，一定要進(jìn)行胸部X線檢查證實(shí)。,診斷和鑒別診斷（6）,在門(mén)診是否需要明確病原學(xué)？ 通常不推薦。因?yàn)樵陂T(mén)診鑒別細(xì)菌還是病毒感染非常困難，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療通?；诩膊〉膰?yán)重程度，而不是基于病原學(xué)。,（二）LRTI的治療,,呼吸道癥狀處理抗感染治療,LRTI的治療（1）,急性咳嗽

5、是否需要治療？ 對(duì)于無(wú)痰、癥狀較重的咳嗽，可以選擇美沙酚甚至可待因鎮(zhèn)咳。 但是化痰劑、抗組胺藥、支氣管擴(kuò)張劑對(duì)急性LRTI患者都沒(méi)有確定的療效，因此不推薦使用。,LRTI的治療（2）,大多數(shù)LRTI是自限性的，病程通常1～3周。當(dāng)然某些患者確實(shí)需要抗生素治療，而且門(mén)診醫(yī)生應(yīng)該告訴每一個(gè)患者其病情的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后。LRTI患者抗生素治療的指征：懷疑或確定肺炎部分AECOPD年齡>75歲伴

6、發(fā)熱、心力衰竭、胰島素依賴性糖尿病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如卒中）,LRTI的治療（3）,AECOPD抗生素治療的指征：呼吸困難加重痰量增加膿性痰嚴(yán)重COPD,LRTI的治療（4）,LRTI患者抗生素治療策略： 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌是LRTI最主要的致病菌。首選四環(huán)素和阿莫西林，四環(huán)素同時(shí)還能覆蓋肺炎支原體。 如果四環(huán)素和阿莫西林過(guò)敏，而肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率不高的情況下，新大環(huán)內(nèi)酯類

7、抗生素可以作為替代抗生素的選擇。 當(dāng)重要的LRTI致病菌對(duì)所有一線抗生素耐藥率均很高時(shí)，可以考慮左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹諾酮類抗生素不作為一線抗生素的理由是：該類抗生素有導(dǎo)致社區(qū)細(xì)菌耐藥率增高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,LRTI的治療（5）,LRTI患者抗流感病毒的治療 對(duì)懷疑流感的患者，經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療通常是不推薦的。 但是在流感流行季節(jié)，對(duì)于高?；颊摺⒊霈F(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和

8、呼吸道感染癥狀）且在起病2d以內(nèi)，可以考慮抗病毒治療。,LRTI的治療（6）,門(mén)診LRTI患者的隨訪 醫(yī)生需要告知患者，如果癥狀持續(xù)3周以上，需要復(fù)診。 抗生素的療效通常在3d出現(xiàn)，如果沒(méi)有觀察到抗生素的預(yù)期療效，也需要復(fù)診。 具有以下2個(gè)以上特點(diǎn)的重癥患者，在首次就診后2天內(nèi)復(fù)診：高熱、呼吸困難、心率加快、相關(guān)基礎(chǔ)疾病、年齡>65歲。 應(yīng)該勸告發(fā)熱超過(guò)4天，呼吸困難加

9、重，不能喝水，意識(shí)障礙加重的病人立即求醫(yī)。,二、住院LRTI處理的相關(guān)問(wèn)題,（一）CAP,1. CAP患者判定是否需要住院的標(biāo)準(zhǔn)可參考肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）和CURB評(píng)分。,表1 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（1）,表1 肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分（PSI）（2）,注：危險(xiǎn)分級(jí)：Ⅰ級(jí)：年齡＜50歲，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)生命體征異常；Ⅱ級(jí)：≤70分；Ⅲ級(jí)：71～90分；Ⅳ級(jí)：91～130分；Ⅴ級(jí)：＞130分,CURB評(píng)分,意識(shí)不清血尿素氮>

10、7mmol/L呼吸頻率≥ 30次/min舒張壓≤ 60mmHg4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中每滿足1項(xiàng)加1分，總分4分,PSI用于判斷哪些患者可以門(mén)診治療存在的缺點(diǎn)：PSI評(píng)分中年齡是一個(gè)重要指標(biāo)，可能會(huì)低估某些年輕人CAP的嚴(yán)重程度；該評(píng)分系統(tǒng)涉及20余項(xiàng)指標(biāo)，操作比較復(fù)雜。,PSI評(píng)分Ⅳ～Ⅴ級(jí)或CURB 評(píng)分≥ 2分以上的患者需要住院治療。 一旦作出門(mén)診治療的決定，24～48h后要重新評(píng)估。 接受門(mén)診治療的

11、患者中7.5％因病情加重最后需要住院，而這些患者病死率更高。,,CAP患者住院治療的指征：,2. 收入ICU的指征：,收縮壓＜ 90mmHg、嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO2 /FiO2 ＜ 250）、胸片提示病變超過(guò)兩肺葉。需要機(jī)械通氣或使用血管活性藥物＞ 4h（感染中毒性休克）；,3. CAP的實(shí)驗(yàn)室檢查,是否進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和微生物檢查取決于肺炎的嚴(yán)重程度所有住院患者均需進(jìn)行血培養(yǎng)，有明顯胸液的患者均需抽取胸液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查支氣管鏡下肺泡灌

12、洗（BAL）適用于無(wú)反應(yīng)性肺炎在保證氧合的前提下謹(jǐn)慎進(jìn)行CAP患者如果可以及時(shí)地獲得膿性痰，推薦進(jìn)行痰涂片革蘭染色。如果膿性痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致，痰培養(yǎng)對(duì)于確定感染菌及抗生素藥敏結(jié)果有意義對(duì)于重癥CAP或者臨床懷疑軍團(tuán)菌肺炎的患者，嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ型尿抗原對(duì)于診斷有幫助，尿抗原監(jiān)測(cè)肺炎鏈球菌非常有前途，但是目前其臨床應(yīng)用價(jià)值及成本－效益還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)血清抗體檢測(cè)對(duì)于患者本身沒(méi)有診斷價(jià)值，其價(jià)值在于流行病學(xué)調(diào)查,4

13、.CAP的抗生素治療原則,一般在住院 2h內(nèi)，住ICU 1h內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)細(xì)菌的耐藥率?？股貏┝孔銐?，同時(shí)又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程7～10d，但胞內(nèi)菌如軍團(tuán)菌肺炎療程至少14d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無(wú)胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白

14、細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥,表2 經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)需考慮的感染危險(xiǎn)因素,如果病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：,肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC) ≤ 2mg/L:大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素（頭孢曲松）、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)＞2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮；耐甲氧西林的金

15、黃色葡萄球菌(MRSA):萬(wàn)古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；氨芐青霉素耐藥的流感嗜血桿菌：氨芐青霉素+β －內(nèi)酰胺酶抑制劑；呼吸氟喹諾酮；肺炎支原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素；肺炎衣原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素嗜肺軍團(tuán)菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類± 利福平、阿奇霉素；柯克斯體屬：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮；鮑曼不動(dòng)桿菌：3代頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。,6. 輔助治療

16、,除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推薦低分子肝素治療。有COPD病史的CAP患者推薦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。糖皮質(zhì)激素對(duì)CAP的治療幫助不大，但是當(dāng)出現(xiàn)感染中毒性休克時(shí)可以使用。,7. 療效評(píng)價(jià),住院24~72h是治療的關(guān)鍵期，可通過(guò)觀察體溫、呼吸頻率、氧合指數(shù)、血壓、心率及意識(shí)狀態(tài)判斷。 胸片本身不用于早期療效評(píng)價(jià)，因影像學(xué)好轉(zhuǎn)需要更長(zhǎng)的時(shí)間。,如果最初療效不滿意，應(yīng)考慮：,是否真的是CAP；抗生素選擇是否正確（種類、

17、給藥途徑、劑量）；對(duì)已知病原菌的治療是否得當(dāng)；下一步還需要選擇CT和（或）纖維支氣管鏡進(jìn)一步明確診斷，需要排除膿胸、肺膿腫、肺栓塞和液體輸入量過(guò)多等。在完善了這些檢查后，給予第2個(gè)療程的抗生素治療可能是必要的。,（二）AECOPD,AECOPD患者需要住院治療的指征： 所有AECOPD患者經(jīng)過(guò)12h門(mén)診治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，仍有呼吸衰竭或呼吸困難加重的趨勢(shì)則需要住院治療。,2. AECOPD患者抗生素治療的指征,Ant

18、honisen等根據(jù)3個(gè)簡(jiǎn)單的癥狀（呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰）把AECOPD患者分成3類：,圖1 以癥狀加重為特點(diǎn)，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行分組,AECOPD的抗生素治療適用于以下人群：,AnthonisenⅠ 型；包括膿性痰的Anthonisen Ⅱ型；需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣的嚴(yán)重AECOPD患者。,3. AECOPD的微生物學(xué)診斷,嚴(yán)重COPD患者如果有難治性細(xì)菌（如銅綠假單胞菌）、耐藥菌（近期有抗生素或糖皮質(zhì)激素治療史；

19、每年發(fā)作4次以上；FEV1 ＜ 30％）感染危險(xiǎn)，推薦常規(guī)痰培養(yǎng)和氣管吸出物（氣管插管者）培養(yǎng)。,4.AECOPD分組和抗生素治療,傳統(tǒng)上把AECOPD分成3組：A組：輕癥COPD,一般不需要住院；B組：需要住院的中、重度COPD，無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)；C組：中、重度COPD，有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn),,表3 AECOPD患者分組后根據(jù)每組潛在的病原體選擇抗菌藥物,至少滿足下列2條標(biāo)準(zhǔn)，要考慮銅綠假單胞菌感染的可能：,最近住院

20、史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗生素；病情嚴(yán)重（FEV1 ＜ 30％）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌或銅綠假單胞菌定植。,表4 AECOPD分組及抗生素選擇,注：＊ 頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯類,5. AECOPD患者治療無(wú)效的再評(píng)價(jià),如果初治失敗，首先考慮是否為非感染因素造成，如COPD用藥量不足、肺栓塞、心力衰竭等。 應(yīng)行仔細(xì)的細(xì)菌學(xué)檢查，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性換用對(duì)銅綠假

21、單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌及其他非發(fā)酵糖菌有效的抗生素。如有可能，針對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇抗生素。,（三）支氣管擴(kuò)張急性加重（1）,穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者60％～80％氣道內(nèi)有病原微生物定植，最常見(jiàn)的是流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，還可有肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，少見(jiàn)的有努卡菌、曲霉菌和分枝桿菌。,定期監(jiān)測(cè)支氣管擴(kuò)張患者氣道定植菌對(duì)治療是有幫助的。 多數(shù)支氣管擴(kuò)張急性加重患者抗生素治療可能有益。 推薦在抗生素治

22、療前（特別是需要住院的支氣管擴(kuò)張急性加重患者）留痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。 經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)（危險(xiǎn)因素判定參照AECOPD銅綠假單胞菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn)），并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整抗生素。,（三）支氣管擴(kuò)張急性加重（2）,三、LRTI的預(yù)防,（一）非疫苗接種預(yù)防LRTI,流感嗜血桿菌口服制劑以及其他細(xì)菌提取物不推薦用于慢性支氣管炎和COPD，且抗生素預(yù)防無(wú)效。對(duì)于支氣管擴(kuò)張反復(fù)急性加重的患者，有人建

23、議長(zhǎng)期抗生素治療，但沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。抗生素霧化不能預(yù)防支氣管擴(kuò)張急性加重。上呼吸道感染抗生素治療不能預(yù)防LRTI。規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素或長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑不能預(yù)防LRTI，但可減少某些AECOPD的發(fā)生。理療不能預(yù)防LRTI，慢性支氣管炎及COPD常規(guī)使用化痰藥也不能預(yù)防LRTI。,（二）疫苗接種預(yù)防LRTI,免疫功能正常者，符合下列至少1項(xiàng)條件者推薦每年注射流感疫苗：年齡≥ 65歲；醫(yī)務(wù)工作者；慢性心臟病；慢性肺疾病

24、；糖尿?。宦阅I??；流行性感冒季節(jié)孕中晚期婦女。,重復(fù)接種流感疫苗是安全的，而且不會(huì)降低免疫反應(yīng)。 滅活疫苗比減毒活疫苗更安全。,23價(jià)多糖肺炎鏈球菌疫苗推薦用于下列肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)的患者：,⑴年齡≥ 65歲； ⑵醫(yī)務(wù)工作者；⑶癡呆；⑷癲癇；⑸充血性心力衰竭；⑹心腦血管疾病；⑺COPD； ⑻既往肺炎病史；⑼慢性肝??； ⑽糖尿??；⑾功能型或解剖學(xué)無(wú)脾癥；⑿慢性腦脊液漏。 對(duì)于老年人初次接種肺炎鏈球菌疫苗后的5～