臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料臨藥慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病

1、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病,東莞市第八人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 歐渤,一、慢性支氣管炎,定義：氣管、支氣管粘膜及周圍組織的慢性非特異性炎癥。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程。可并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。,病因：,大氣污染吸煙感染：細菌和病毒過敏因素其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，高齡，營養(yǎng)，遺傳,臨床表現(xiàn)：起病緩慢，病程較長。（1）咳嗽（2）咳痰（

2、3）喘息或氣促，活動耐量下降（4）體征：急性發(fā)作期可有散在干、濕羅音；并發(fā)肺氣腫時可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,臨床分期和分型：,（1）分型：單純型和喘息型（根據(jù)發(fā)作時有無喘息和哮鳴音）（2）分期：急性發(fā)作期（1周內(nèi)） 慢性遷延期（1月以上） 臨床緩解期 （2月以上）,實驗室和其他檢查：（1）X線：早期可正常，遷延期可見肺紋理粗、亂或呈網(wǎng)狀、斑點狀陰影；（2）肺功能：正常?小氣道阻塞?阻塞性通氣

3、障礙；（3）痰液檢查：病原體,診斷：咳、痰、喘每年持續(xù)3月以上，連續(xù)2年以上，并除外其他心、肺疾病。 鑒別診斷：支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺癌、矽肺和其他塵肺。,診斷與鑒別診斷：,治療：,（1）急性發(fā)作期：—控制感染：根據(jù)臨床特點經(jīng)驗用藥；根據(jù)病原培養(yǎng)結(jié)果選藥及給藥途徑；—維持氣道通暢：祛痰劑，支氣管舒張劑；,（2）臨床緩解期：—提高機體的免疫力，避免各種致病因素的侵襲；—呼吸肌運動鍛煉；,二、阻塞性肺氣腫,定

4、義：是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對有害顆粒物或有害氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,,,病理改變：呼吸性細支氣管及下屬的呼吸單位有不同程度的結(jié)構(gòu)破壞與擴張，管壁炎癥細胞浸潤，管腔分泌物聚集。按累及小葉的部位分為小葉中央型；全小葉型；混合型,病理生理改變：,—早期表現(xiàn)為閉和容積增大，小氣道阻塞和動態(tài)肺順應(yīng)性降低；—漸出現(xiàn)肺容積增大，最大通氣量減小，呼氣流速減慢，殘氣量增加；—嚴(yán)重的病變可

5、導(dǎo)致V/Q失衡，換氣障礙，呼吸衰竭。,臨床表現(xiàn)：,癥狀：1、痰、咳或/和喘2、在咳嗽、咳痰基礎(chǔ)上出現(xiàn)的逐漸加重的呼吸困難；嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺、嗜睡、神志恍惚。,體征：,1、早期不明顯。2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等。,,,實驗室和其他檢查：,—X線：肺氣腫、肺大皰、心影狹長；—ECG：低電壓—肺功能：阻塞性通氣功能障礙；—動脈血氣分析：低氧血癥和二氧化碳潴留，

6、酸中毒,,,肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長,診斷與鑒別診斷：—診斷依賴于臨床特征、胸片、肺功能檢查—氣腫型（PP/A）、支氣管炎型（BB/A）、混合型,鑒別診斷,支氣管哮喘：可逆。支氣管擴張癥：輕癥易混淆。肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查。肺癌：痰中帶血時。其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。,并發(fā)癥：,—自發(fā)性氣胸—肺部感染—慢性肺源性心臟病,治療：改善呼吸功能；提高工作、生活能力

7、?！夤苁鎻堉委煟òㄌ瞧べ|(zhì)激素）；—抗感染治療；—呼吸肌鍛煉；—家庭氧療：10~15小時（1~2L/min）—康復(fù)治療；—肺減容手術(shù)治療,三、慢性肺源性心臟病,定義：由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。,病因：,—支氣管、肺疾?。篊OPD、哮喘、支擴等—胸廓運動障礙病：嚴(yán)重的脊椎、胸廓畸形、神經(jīng)肌肉疾病—肺血管

8、疾病：肺血管炎、原發(fā)肺動脈高壓等—其他：OSAS，原發(fā)肺泡通氣不足等,慢性肺心病的病理生理改變和發(fā)病機制1、肺動脈高壓的形成：（1）肺血管阻力增加 （2）血容量增多和血液粘滯度增加2、心臟改變和心力衰竭,臨床表現(xiàn)：1. 心、肺功能代償期：—慢性咳嗽、咳痰、活動耐量下降，呼吸困難；—體檢可有明顯的肺氣腫征，偶有干濕羅音；部分患者可有右心擴大、體循環(huán)淤血表現(xiàn)；,2. 心肺功能失代償期,—臨床表現(xiàn)以呼吸衰竭為主，有或無心衰；急

9、性呼吸道感染為常見誘因；,實驗室檢查和其他檢查—X線檢查—ECG—UCG—動脈血氣—肺功能—其他檢查,診斷與鑒別診斷：患者有慢性胸肺疾病或肺血管疾病，因而引起肺動脈高壓、右室肥大或右心功能不全，并有前述的ECG、X線表現(xiàn)、肺功能、UCG等異常。,,與下列疾病鑒別：,—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病—風(fēng)濕性心瓣膜病—原發(fā)性心肌病,并發(fā)癥：1、肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓∫颍挥捎诤羲ニ碌脱?、二氧化碳儲留引起的精神障礙、神經(jīng)

10、系統(tǒng)癥狀的綜合征。,2、酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂3、心律失常：多為房早或陣發(fā)性室上速，以紊亂性房性心動過速最具特征性。少數(shù)出現(xiàn)室性心律失常。4、休克：感染性；心源性；失血性5、消化道出血6、DIC,1、急性加重期：— 控制感染：經(jīng)驗用藥；根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整；— 維持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳儲留；,治療：,2、 控制心衰：,積極控制感染、改善呼吸功能后仍無改善時可選用利尿、正性肌力和血管擴張藥。,,（1）利尿

11、：作用輕、劑量小的利尿劑，用后注意電解質(zhì)失衡和體液的過度丟失；,,（2）血管擴張劑：可選用鈣拮抗劑、NO、川穹嗪等，但應(yīng)注意對體循環(huán)的影響。,,（3）正性肌力藥物：應(yīng)用指征右心衰不能通過上述治療改善；無明顯感染；有左心衰；用量宜小，可選用作用快、排泄快的藥物。,3、控制心律失常，必要時選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ帯?、加強護理工作，特別是呼吸道的管理。,,2. 緩解期治療：去除誘因，增強免疫功能，減少急性加重期的發(fā)生。長期氧療。逐漸