特種設備安全管理人員復審申請表jy-ks-018

1、特種設備安全管理人員復審申請表（JYKS018）姓名性別通信地址學歷郵政編碼身份證號聯(lián)系電話貼最近二寸半身照片申請復審作業(yè)種類特種設備安全管理申請復審作業(yè)項目（代號）□A3—鍋爐壓力容器壓力管道管理□A4—電梯管理□A5—起重機械管理□A8—場（廠）內專用機動車輛管理證書編號首次領證日期聘用單位單位聯(lián)系人單位地址_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）聯(lián)系電話是否委托考試機構申請辦理復審手續(xù)：□是□否工作簡歷自_____年_____月至今在本單位

2、從事________安全管理相關工作。安全教育培訓和培訓情況□是□否持證期間中斷所從事持證項目的作業(yè)時間未超過1年?！跏恰醴駸o違章操作或者管理等不良記錄、未造成事故的?！跏恰醴駞⒓犹胤N設備安全教育和安全技術培訓。（公章）年月日相關材料□男年齡不超過60周歲，女年齡不超過55周歲□《特種設備管理人員證》（原件）□身份證復印件（1份）、2張近期2寸照片□持證期間安全教育和培訓證明□持證期間從事該持證項目的證明□沒有違章作業(yè)等不良記錄證明□體

3、檢報告（1份）□其他聲明：本人對所寫的內容和提交材料實質內容的真實性負責。申請人（簽字）：日期：注：“安全教育和培訓”由用人單位或者專業(yè)培訓機構出具，“沒有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領證時（指首次復審）或者上次復審以來的用人單位出具。特種設備安全管理人員復審記錄表（續(xù)）培訓班序號培訓時間理論考試時間理論考試成績實踐考試時間實踐考試成績證書編號特種設備安全檢查監(jiān)察部門意見簽章年月日以下由檢查醫(yī)院填寫身高視力左右辨色視力左右血壓心肺眩暈癥癲