2011年“醫(yī)療質(zhì)量往里行”活動檢查表

1、120112011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動督導標準檢查表（“三好一滿意”活動督導標準檢查表（15001500分）分）重點要求重點要求檢查檢查方法與方法與檢查檢查內(nèi)容內(nèi)容分值（一）（一）繼續(xù)繼續(xù)開展多開展多層次多形式的宣次多形式的宣傳教育，不斷教育，不斷強化醫(yī)化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員依法依法執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)的意的意識。（120分）分）1.1對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的學習宣傳是否有

2、明確的計劃和負責人。無明確學習宣傳計劃，減1分；無專人負責，減1分。31.2對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動中涌現(xiàn)出的典型人物和事例是否進行了學習宣傳。沒有宣傳，不得分；宣傳力度不夠，減1分。31.3要充分通過廣播、電視、報紙、刊物、網(wǎng)絡(luò)、院刊院訊、內(nèi)部簡報、宣傳欄等多種途徑對“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動情況進行廣泛深入地宣傳。少于3種宣傳途徑，減1分。31.4是否在開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動中下載并使

3、用了由衛(wèi)生部組織專家編寫的相關(guān)醫(yī)學科普讀物和宣教材料。未使用相關(guān)醫(yī)學科普讀物和宣教材料，不得分。31.圍繞圍繞“醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量萬里行萬里行”、“三好一三好一滿意”活動主題，組織組織開展形開展形式多式多樣的宣的宣傳報傳報道活道活動。（15分）分）1.5建立宣傳工作的檢查、考核制度。未建立相應(yīng)工作制度，不得分。32.1查醫(yī)院對外合資、合作合同、協(xié)議文本等。發(fā)現(xiàn)有出租、承包科室，不得分，并責成立即整改。152.2隨機查看醫(yī)院的診療活動，查閱《醫(yī)

4、療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，核對其核準登記的診療科目與診療活動是否一致。發(fā)現(xiàn)有超核準登記的診療科目，不得分，并責成立即整改。152.3現(xiàn)場隨機抽取執(zhí)業(yè)中的醫(yī)務(wù)人員，并與醫(yī)療機構(gòu)人力資源管理等部門核對檔案資料（工作崗位與準入科目及變更項等）。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，不得分，并責成立即整改。152.4查驗衛(wèi)生監(jiān)督和醫(yī)政廣告審批網(wǎng)與實際發(fā)布醫(yī)療廣告行為情況。發(fā)現(xiàn)違法發(fā)布醫(yī)療廣告行為，不得分，并責成立即整改。152.加大加大對非法行非法行醫(yī)、虛

5、假醫(yī)醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳的打的打擊力度，力度，對非法行醫(yī)、非法行醫(yī)、虛假醫(yī)虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號販子”等行等行為予以通以通報、曝光等。、曝光等。（75分）分）2.5社會媒體，患者舉報等信息與醫(yī)院發(fā)布醫(yī)療廣告進行核實。發(fā)現(xiàn)雇傭或利用“醫(yī)托”謀取不正當利益的行為，不得分，并責成立即整改。15320112011年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”年北京市“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、“三好一滿意”活動督導標準檢查表（“三好一滿意”活動督導標準檢查表（15001

6、500分）分）重點要求重點要求檢查檢查方法與方法與檢查檢查內(nèi)容內(nèi)容分值4.3查房制度。房制度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每個病房抽查2份運行病歷(外科抽查術(shù)后病歷、內(nèi)科抽查住院10天左右病歷)，檢查查房制度落實情況。入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師查房記錄，1份減2分；主任醫(yī)師查房記錄、主治醫(yī)師查房記錄與住院醫(yī)師病程記錄文字描述相同或基本相同，1份減2分；主治醫(yī)師每日查房少于1次，科主任、主任醫(yī)師每周查房少于1次，每例減2分。104.4疑難

7、病例病例討論討論制度。度。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房疑難病例討論本，檢查2011年16月疑難病例討論制度執(zhí)行情況。無疑難病例討論本，每個病房減2.5分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例減1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例減1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等），每例減1分。104.5危重患者危重患者搶救制救制度。度。抽查放射科、超聲診斷

8、科等輔助科室和門診治療室的危重癥病人搶救預案和搶救設(shè)備、藥品的齊備情況。無危重患者搶救預案，每例減2分；無搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)，每例減2分；無搶救藥品或搶救藥品已過期，每例減2分；各抽查1名醫(yī)務(wù)人員對危重患者搶救預案掌握情況，不掌握或掌握不全，每例減2分。104.6會診制度。制度。抽查內(nèi)、外、婦科急會診是否在10分鐘內(nèi)到場。抽查外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個病房，每病房各2份運行病歷會診制度執(zhí)行情況：急會診未在10分鐘內(nèi)到場，每例減2

9、分；常規(guī)會診未在48小時內(nèi)完成，每例減2分；會診醫(yī)師為住院總醫(yī)師以下資質(zhì)，每例減1分；會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）一項減0.5分。104.嚴格落格落實醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量和醫(yī)量和醫(yī)療安全的核心制安全的核心制度，做到人人知度，做到人人知曉，落，落實到位。到位。（95分）分）4.7術(shù)前討論討論制度。制度。抽查外科系統(tǒng)2個病房三級以上手術(shù)的術(shù)后運行病歷各2份。無