手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、1手術(shù)科室科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量檢查檢查表檢查部門：時間：評估項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評估方法估方法評估標(biāo)準(zhǔn)問題問題反饋1.實行科主任負(fù)責(zé)制；成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計劃、總結(jié)，每月活動1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期進(jìn)行統(tǒng)計與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.查質(zhì)量與管理小組材料，有無記錄。2.有各核心制度落實登記本。2.查看制度落實登記本，有無記錄不全。3.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3.

2、有無人員資質(zhì)不符合要求4.在班醫(yī)師佩戴胸牌，掛牌上崗。4.有無掛牌上崗現(xiàn)象；5.臨床路徑：有本科的臨床路徑、嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行（入經(jīng)率≥50%、入組完成率≥70%）、臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理、臨床路徑管理病種治愈率及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平；完成合并癥發(fā)生率統(tǒng)計、再手術(shù)率統(tǒng)計、30日內(nèi)再住院統(tǒng)計、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計）。5.查看有無臨床路徑及履行臨床路徑制度?？剖夜芾?.單病種管理：按規(guī)定對

3、單病種病人進(jìn)行管理。我院單病種包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人、（四）腦梗死、（五）髖關(guān)節(jié)置管術(shù)、膝關(guān)節(jié)置管術(shù)、（六）冠狀動脈旁路移植術(shù)、（七）圍術(shù)期預(yù)防感染、（八）社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童、（九）剖宮產(chǎn)、（十）慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡骸ⅲㄊ唬﹪中g(shù)期預(yù)防深靜脈血栓。相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)詳見附件（單病種質(zhì)量指標(biāo)）。1.到科室訪談、現(xiàn)場跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、培訓(xùn)與核

4、查記錄、試卷、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證，查在班醫(yī)師掛牌上崗情況；2.提問工作人員對安全目標(biāo)的知曉度；3.查閱信息系統(tǒng)及科室資料6.是否按規(guī)定對單病種和病人進(jìn)行管理。3對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。3.落實三級醫(yī)師查房制度；①住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房；②主治醫(yī)師1次日；③副主任醫(yī)師及以上2次周；④每位患者至少2次副主任醫(yī)師以上查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）；⑤按規(guī)范實行三級醫(yī)師查房

5、。3.詢問住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實情況；查運(yùn)行病歷；現(xiàn)場查看三級醫(yī)師查房過程。4.落實會診制度：①常規(guī)會診24小時內(nèi)完成；②急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場；③參加會診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格（緊急情況除外）。4.查看運(yùn)行病歷及現(xiàn)場檢查會診醫(yī)生到位情況和會診流程。5.落實值班和交接班制度：①科室醫(yī)師熟悉掌握科室危重患者和手術(shù)患者病情動態(tài)，并進(jìn)行床旁交接班；②一、二線班實行坐班制；③三線班有切實聯(lián)系到達(dá)方

6、案；④值班醫(yī)生將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上，并簽名；⑤夜班有處置需記錄。5.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動態(tài)情況，查交接班記錄本，查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況。6.落實轉(zhuǎn)診制度：①出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師審批；②轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批。6.抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄是否達(dá)到要求。7.輸血制度執(zhí)行情況符合要求，輸血安全事故為0。處置需記錄。7.隨機(jī)抽查歸檔輸血病歷，檢查輸血指征掌握程度和輸血控制情