東莞中學(xué)新生入學(xué)健康狀況調(diào)查表

1、東莞中學(xué)新生入學(xué)健康狀況調(diào)查表尊敬的各位家長(zhǎng)：您好！為了讓貴子弟在校期間有更好的健康保障，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并填寫以下東莞中學(xué)學(xué)生健康調(diào)查表。對(duì)于所填個(gè)人信息，學(xué)校將做好保密工作，請(qǐng)如實(shí)填寫。謝謝合作！東莞中學(xué)2018年7月6日學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)基本信息學(xué)生及學(xué)生家長(zhǎng)基本信息學(xué)生姓名年級(jí)班級(jí)性別出生日期家庭地址宅電電子郵箱父親姓名工作電話手機(jī)母親姓名工作電話手機(jī)其他聯(lián)系人其他聯(lián)系人（只用于緊急情況，如父母聯(lián)系不到時(shí)）第1聯(lián)系人：姓名電話：第2聯(lián)系

2、人：姓名電話：學(xué)生健康狀況調(diào)查表學(xué)生健康狀況調(diào)查表您的孩子是否有以下疾病史（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后的空格上打√，并在橫線上作詳細(xì)說(shuō)明）哮喘是□否□肺結(jié)核是□否□心臟病是□否□心律失常是□否□血液病是□否□嚴(yán)重胃腸疾病是□否□疝氣是□否□腎臟病是□否□腦血管疾病是□否□癲癇羊角風(fēng)是□否□精神疾病是□否□甲狀腺功能異常是□否□糖尿病是□否□肝炎是□否□脊柱、關(guān)節(jié)問(wèn)題是□否□其他過(guò)往病史手術(shù)史是□否□上述疾?。骸跻讶鲜黾膊。骸跻讶跷慈?，持續(xù)

3、治療中□未痊愈，持續(xù)治療中□未痊愈，但目前不需治療□未痊愈，但目前不需治療學(xué)校掌握的以上病史資料，目的為減少學(xué)生意外事件的發(fā)生，內(nèi)容將保密，希望能如實(shí)填寫。學(xué)校掌握的以上病史資料，目的為減少學(xué)生意外事件的發(fā)生，內(nèi)容將保密，希望能如實(shí)填寫。有下列情況請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打勾：咳嗽、咳痰≧2周□胸悶□胸痛□低熱□盜汗□乏力□食欲減退□體重減輕□肺結(jié)核患者密切接觸史□是否有以下項(xiàng)目的過(guò)敏病史（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后的空格上打√，并在橫線上作詳細(xì)說(shuō)明）是否有以下

4、項(xiàng)目的過(guò)敏病史（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后的空格上打√，并在橫線上作詳細(xì)說(shuō)明）藥物是□否□食物是□否□其他是□否□疫苗接種史疫苗接種史（您的孩子如接種了以下疫苗，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后的空格上打（您的孩子如接種了以下疫苗，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)后的空格上打?）卡介苗疫苗是□否□乙肝疫苗是□否□麻疹疫苗是□否□脊髓灰質(zhì)炎疫苗是□否□百白破疫苗是□否□水痘疫苗是□否□其他疫苗您的孩子是否需要申請(qǐng)免修體育課或不參加集體體育活動(dòng)您的孩子是否需要申請(qǐng)免修體育課或不參加集體體育

5、活動(dòng)（是□否□）如遇緊急情況我們無(wú)法及時(shí)聯(lián)系上您，您是否同意我們叫救護(hù)車或其它車輛把孩子送到最近的醫(yī)院？如遇緊急情況我們無(wú)法及時(shí)聯(lián)系上您，您是否同意我們叫救護(hù)車或其它車輛把孩子送到最近的醫(yī)院？（填同意或不同意）請(qǐng)您務(wù)必在學(xué)生學(xué)習(xí)期間知會(huì)學(xué)校您孩子身體的任何問(wèn)題，您所提供的信息越新，將越能幫我們給您請(qǐng)您務(wù)必在學(xué)生學(xué)習(xí)期間知會(huì)學(xué)校您孩子身體的任何問(wèn)題，您所提供的信息越新，將越能幫我們給您孩子提供及時(shí)的幫助。在校期間，學(xué)校所了解學(xué)生的家庭狀況