東莞中學新生入學健康狀況調查表

1、東莞中學新生入學健康狀況調查表尊敬的各位家長：您好！為了讓貴子弟在校期間有更好的健康保障，請您仔細閱讀并填寫以下東莞中學學生健康調查表。對于所填個人信息，學校將做好保密工作，請如實填寫。謝謝合作！東莞中學2018年7月6日學生及學生家長基本信息學生及學生家長基本信息學生姓名年級班級性別出生日期家庭地址宅電電子郵箱父親姓名工作電話手機母親姓名工作電話手機其他聯系人其他聯系人（只用于緊急情況，如父母聯系不到時）第1聯系人：姓名電話：第2聯系

2、人：姓名電話：學生健康狀況調查表學生健康狀況調查表您的孩子是否有以下疾病史（請在相應選項后的空格上打√，并在橫線上作詳細說明）哮喘是□否□肺結核是□否□心臟病是□否□心律失常是□否□血液病是□否□嚴重胃腸疾病是□否□疝氣是□否□腎臟病是□否□腦血管疾病是□否□癲癇羊角風是□否□精神疾病是□否□甲狀腺功能異常是□否□糖尿病是□否□肝炎是□否□脊柱、關節(jié)問題是□否□其他過往病史手術史是□否□上述疾?。骸跻讶鲜黾膊。骸跻讶跷慈?，持續(xù)

3、治療中□未痊愈，持續(xù)治療中□未痊愈，但目前不需治療□未痊愈，但目前不需治療學校掌握的以上病史資料，目的為減少學生意外事件的發(fā)生，內容將保密，希望能如實填寫。學校掌握的以上病史資料，目的為減少學生意外事件的發(fā)生，內容將保密，希望能如實填寫。有下列情況請在方框內打勾：咳嗽、咳痰≧2周□胸悶□胸痛□低熱□盜汗□乏力□食欲減退□體重減輕□肺結核患者密切接觸史□是否有以下項目的過敏病史（請在相應選項后的空格上打√，并在橫線上作詳細說明）是否有以下

4、項目的過敏病史（請在相應選項后的空格上打√，并在橫線上作詳細說明）藥物是□否□食物是□否□其他是□否□疫苗接種史疫苗接種史（您的孩子如接種了以下疫苗，請在相應選項后的空格上打（您的孩子如接種了以下疫苗，請在相應選項后的空格上打?）卡介苗疫苗是□否□乙肝疫苗是□否□麻疹疫苗是□否□脊髓灰質炎疫苗是□否□百白破疫苗是□否□水痘疫苗是□否□其他疫苗您的孩子是否需要申請免修體育課或不參加集體體育活動您的孩子是否需要申請免修體育課或不參加集體體育

5、活動（是□否□）如遇緊急情況我們無法及時聯系上您，您是否同意我們叫救護車或其它車輛把孩子送到最近的醫(yī)院？如遇緊急情況我們無法及時聯系上您，您是否同意我們叫救護車或其它車輛把孩子送到最近的醫(yī)院？（填同意或不同意）請您務必在學生學習期間知會學校您孩子身體的任何問題，您所提供的信息越新，將越能幫我們給您請您務必在學生學習期間知會學校您孩子身體的任何問題，您所提供的信息越新，將越能幫我們給您孩子提供及時的幫助。在校期間，學校所了解學生的家庭狀況