容山中學學生身體健康狀況調(diào)查表_第1頁
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1、容山中學學生身體健康狀況調(diào)查表貴家長:您好!為了您的孩子能平安地參與學校的各項活動,促進孩子的健康成長,請您親筆填寫《容山中學學生身體健康狀況調(diào)查表》。如果您的孩子有特殊的健康問題,需要我們特別關(guān)注,請務(wù)必告知我們,以便學生在出現(xiàn)危險情況時,學校能采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。我們會尊重個人隱私給予保密,請您放心填寫并于高一新生注冊當天上交。班級姓名出生年月性別籍貫是否申請住校民族愛好住宅電話父母信息姓名工作單位或家庭職務(wù)移動電話其它聯(lián)系方式身體

2、健康狀況病癥名稱填有或無病癥名稱填有或無其它疾病癲癇心臟病哮喘高血壓癔病肺結(jié)核肝炎心理疾病既往病史簡述藥物過敏史您認為您孩子現(xiàn)在的身體狀況如何:健康()重大疾?。ǎ┲卮髠Γǎ┨厥饧膊。ǎ?;從事劇烈運動(能或不能)參加軍訓;因身體狀況不能參加軍訓的同學請于8月19日回校提交相關(guān)醫(yī)生證明給班主任。以上關(guān)于本子女身體健康狀況的信息均屬真實,如有隱瞞,后果自負。家長(法定監(jiān)護人)簽名:學生簽名:年月日校內(nèi)號:容山中學學生身體健康狀況調(diào)查表貴家

3、長:您好!為了您的孩子能平安地參與學校的各項活動,促進孩子的健康成長,請您親筆填寫《容山中學學生身體健康狀況調(diào)查表》。如果您的孩子有特殊的健康問題,需要我們特別關(guān)注,請務(wù)必告知我們,以便學生在出現(xiàn)危險情況時,學校能采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。我們會尊重個人隱私給予保密,請您放心填寫并于高一新生注冊當天上交。班級姓名出生年月性別籍貫是否申請住校民族愛好住宅電話父母信息姓名工作單位或家庭職務(wù)移動電話其它聯(lián)系方式身體健康狀況病癥名稱填有或無病癥名稱填

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