學(xué)生身體健康情況調(diào)查表

1、營(yíng)員身體健康情況表營(yíng)員身體健康情況表尊敬的營(yíng)員家長(zhǎng):您好!為了確保營(yíng)員正常參加金獎(jiǎng)挑戰(zhàn)營(yíng)活動(dòng)，需了解營(yíng)員身體健康狀況，希望認(rèn)真配合，如實(shí)填寫。謝謝合作！一、填寫身體健康表一、填寫身體健康表備注：上述資料請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，在對(duì)應(yīng)“□”內(nèi)打鉤，并請(qǐng)監(jiān)護(hù)人簽字或蓋章。二、其他注意事項(xiàng)二、其他注意事項(xiàng)營(yíng)員如有特殊體質(zhì)或特殊原因，確實(shí)需要在生活上給予關(guān)照的也請(qǐng)?jiān)谝韵抡f(shuō)明：三、上交說(shuō)明三、上交說(shuō)明1.營(yíng)員家長(zhǎng)填寫本表后，由營(yíng)員上交學(xué)校大隊(duì)輔導(dǎo)員，向?qū)W校確

2、認(rèn)參加挑戰(zhàn)營(yíng)；2.營(yíng)委會(huì)將嚴(yán)格保護(hù)營(yíng)員隱私，并于活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)銷毀相關(guān)信息。學(xué)生姓名：監(jiān)護(hù)人簽字：（手寫）監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：杭州市少工委辦公室2018年4月（一）□目前身體狀況一切正常。□活動(dòng)前半個(gè)月內(nèi)有感冒發(fā)燒或其他特殊癥狀：□過(guò)敏史:（二）個(gè)人疾病史：□01.心臟病□02.血友病□03.哮喘□04.紅斑性狼瘡□05.重大手術(shù)□06.糖尿病□07腦血管□08.肝炎（ABCDE）□09.疝氣□10.精神疾病□11.腎臟病□12.肺結(jié)核□1

3、3.癲癇□14.過(guò)敏物質(zhì)□15.低血糖□16.其他（三）上述疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治療□未痊愈，持續(xù)治療中（四）因上述疾病，需特別注意事項(xiàng)：（五）因先天性疾病或意外引起的缺陷或殘疾：營(yíng)員身體健康情況表營(yíng)員身體健康情況表尊敬的營(yíng)員家長(zhǎng):您好!為了確保營(yíng)員正常參加金獎(jiǎng)挑戰(zhàn)營(yíng)活動(dòng)，需了解營(yíng)員身體健康狀況，希望認(rèn)真配合，如實(shí)填寫。謝謝合作！一、填寫身體健康表一、填寫身體健康表備注：上述資料請(qǐng)據(jù)實(shí)填寫，在對(duì)應(yīng)“□”內(nèi)打鉤，并請(qǐng)監(jiān)護(hù)人簽

4、字或蓋章。二、其他注意事項(xiàng)二、其他注意事項(xiàng)營(yíng)員如有特殊體質(zhì)或特殊原因，確實(shí)需要在生活上給予關(guān)照的也請(qǐng)?jiān)谝韵抡f(shuō)明：三、上交說(shuō)明三、上交說(shuō)明1.營(yíng)員家長(zhǎng)填寫本表后，由營(yíng)員上交學(xué)校大隊(duì)輔導(dǎo)員，向?qū)W校確認(rèn)參加挑戰(zhàn)營(yíng)；2.營(yíng)委會(huì)將嚴(yán)格保護(hù)營(yíng)員隱私，并于活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)銷毀相關(guān)信息。學(xué)生姓名：監(jiān)護(hù)人簽字：（手寫）監(jiān)護(hù)人聯(lián)系電話：杭州市少工委辦公室2018年4月（一）□目前身體狀況一切正常?！趸顒?dòng)前半個(gè)月內(nèi)有感冒發(fā)燒或其他特殊癥狀：□過(guò)敏史:（二）個(gè)人