職業(yè)衛(wèi)生經(jīng)常性監(jiān)督報(bào)告卡

1、職業(yè)衛(wèi)職業(yè)衛(wèi)生經(jīng)常性常性監(jiān)督報(bào)告卡告卡被監(jiān)督單位：被監(jiān)督單位編碼：□□□□□□監(jiān)督時(shí)間：年月日一、經(jīng)濟(jì)類型：二、行業(yè)三、職業(yè)病防治管理措施1.職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)或組織a無□b有□2.專（兼）職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員a無□b有□3.職業(yè)病防治計(jì)劃和方案a無□b有□4.職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程a無□b有□5.職業(yè)衛(wèi)生檔案a無□b有□6.勞動(dòng)者健康監(jiān)護(hù)檔案a無□b有□7.職業(yè)危害因素監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)制度a無□b有□8.職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案a無□b

2、有□9.職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施a無□b有□10.個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)用品a無□b有□11.職業(yè)病防治措施公告欄a無□b有□12.警示標(biāo)識(shí)和中文警示說明a無□b有□13.應(yīng)急救援設(shè)施a無□b有□14.職業(yè)危害告知a無□b有□四、職業(yè)危害因素監(jiān)測(cè)1.日常監(jiān)測(cè)a無□b有□2.專人負(fù)責(zé)a無□b有□3.有定期檢測(cè)、評(píng)價(jià)：a無□b有□a）粉塵應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)b）化學(xué)應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)c）物理應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)d）特殊管理應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)e）其他應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合

3、格點(diǎn)五、職業(yè)健康檢查1上崗前a無□b有□2.離崗時(shí)a無□b有□3.在崗期間a無□b有□:a）粉塵接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢出人數(shù)調(diào)離人數(shù)b）化學(xué)接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢出人數(shù)調(diào)離人數(shù)c）物理接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢出人數(shù)調(diào)離人數(shù)d）特殊管理接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢出人數(shù)調(diào)離人數(shù)e）其他接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢出人數(shù)調(diào)離人數(shù)六、首次使用、進(jìn)口有毒有害化學(xué)材料a無□b有□：毒性鑒定資料、登記注冊(cè)a無□b有□七、處罰情況1警告□2限期

4、治理□：罰款□金額萬元3責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)□4沒收銷毀產(chǎn)品□5暫扣吊銷衛(wèi)生許可證□八、其他報(bào)告單位（簽章）單位負(fù)責(zé)人：報(bào)告人（簽名）：報(bào)告日期：年月日表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)22表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國統(tǒng)函[2002]號(hào)有效期至：職業(yè)衛(wèi)職業(yè)衛(wèi)生被生被監(jiān)督單位報(bào)告卡告卡年被監(jiān)督單位：被監(jiān)督單位編碼：□□□□□□衛(wèi)生許可證號(hào)：□□□□□□□□□□□□許可截止日期：年月日一、基本情況經(jīng)濟(jì)類型行業(yè)法人代表職業(yè)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人單位地址職工人數(shù)：生

5、產(chǎn)工人數(shù)單位電話主要產(chǎn)品年產(chǎn)量二、職業(yè)危害因素申報(bào)登記無□有□：按職業(yè)危害因素具體名稱填寫（見編碼表）職業(yè)危害因素名稱接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)受檢人數(shù)檢出人數(shù)應(yīng)測(cè)點(diǎn)實(shí)測(cè)點(diǎn)合格點(diǎn)在崗期間培訓(xùn)應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)合格人數(shù)三、職工上崗前情況體檢人數(shù)合格（應(yīng)培訓(xùn)）人數(shù)實(shí)培訓(xùn)人數(shù)四、建設(shè)項(xiàng)目新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目無□有□：職業(yè)危害預(yù)評(píng)價(jià)1）有□：同意□不同意□2）無□職業(yè)危害控制效果評(píng)價(jià)1）有□：合格□不合格□2）無□五、職業(yè)病發(fā)生、報(bào)告職業(yè)病無□有□：職業(yè)