2017年慢性病隨訪培訓(xùn)資料_2

1、慢性病患者隨訪慢性病患者隨訪培訓(xùn)資料慢性病患者隨訪培訓(xùn)資料培訓(xùn)內(nèi)容：慢性病定義：慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱。是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因尚未確認(rèn)的疾病的慨括性總稱。是一組發(fā)病率高、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重消耗社會資源，危險人類健康的疾病，也是可以預(yù)防和控制的疾病。慢性病患者隨訪慢性病患者隨訪高血壓、糖尿病、重性精神病患者隨訪流程和內(nèi)容大致相同，主要包括：1、隨訪評估2、分類干預(yù)3

2、、健康教育以高血壓為例介紹慢性病隨訪以高血壓為例介紹慢性病隨訪（一）隨訪評估：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，高血壓，糖尿病血壓控制不滿意者兩周內(nèi)在隨訪，重性精神病病情穩(wěn)定必須在3個月之內(nèi)隨訪，基本穩(wěn)定在一個月內(nèi)隨訪，不穩(wěn)定在兩周內(nèi)隨訪。1、.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠

3、期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。慢性病患者隨訪是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。（1）日吸煙量：斜線

4、前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。（2）日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。（3）運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次／周，分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。（4）攝鹽情況

5、：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。（5）心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。（6）遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥