社區(qū)慢性病的綜合管理資料

1、社區(qū)慢性病的綜合管理,本節(jié)課的主要內(nèi)容,慢性病的定義慢性病的流行趨勢(shì)和嚴(yán)重后果慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)外通過(guò)預(yù)防干預(yù)取得的成效慢性病管理的定義、管理流程和相關(guān)內(nèi)容社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),慢性病的定義,慢性病的定義,“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對(duì)一類起病隱匿，病程長(zhǎng)且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。,慢性病的特點(diǎn),患病率高，并發(fā)

2、癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長(zhǎng)期管理；病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。,慢性病,高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病,二. 慢性病的流行趨勢(shì)和嚴(yán)重后果,慢性病患病率（%）,慢性病患病率迅猛增長(zhǎng)（‰）,糖尿病,腦血管病,慢性病死亡率持續(xù)增高,全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國(guó)慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％,,,,慢性病死亡率居高位,,慢性病

3、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長(zhǎng),惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),慢性病的現(xiàn)狀,控制慢性病——迫在眉睫,我國(guó)將損失2000至5500億美元,,不采取行動(dòng),今后10年,全世界3.88億人將死于慢性病,,心臟病、中風(fēng)、糖尿病,心腦血管疾病臨床救治領(lǐng)域的進(jìn)步,心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加,心腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展,心腦血管疾病仍在仍在攀升,為什么？,心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下,,,三. 慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流

4、行現(xiàn)狀,我國(guó)慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀,城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類及油脂消費(fèi)過(guò)多，谷類食物消費(fèi)偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖 6000 多萬(wàn)，超重2 億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5 億，被動(dòng)吸煙 9 億血脂異常 1.6 億高血壓1.6 億糖尿病2346萬(wàn)人， 空腹血糖受損 1715 萬(wàn)人,不健康生活方式是慢性病的根源,高血壓肥胖冠心病 腦血管病糖尿病

5、癌癥慢性阻塞性肺病,吸煙過(guò)量飲酒缺乏運(yùn)動(dòng)高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習(xí)慣（過(guò)勞、無(wú)規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長(zhǎng)期食用腌制食物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平,,,國(guó)內(nèi)外通過(guò)預(yù)防干預(yù) 取得的成效,芬蘭,,倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣 控制吸煙,,從上世紀(jì)60年代到2000年

6、冠心病死亡率下降了80%，,,美國(guó),改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查,2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%,,1998年美國(guó)癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來(lái)首次下降,美國(guó),24％ 戒煙30 ％血清膽固醇水平下降40 ％醫(yī)療干預(yù)高血壓,冠心病死亡率下降40 ％，腦血管病死亡率下降了48％,,,美國(guó)自20 世紀(jì)60 年代起,大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù),1986年,中國(guó)

7、大慶市糖耐量異常（IGT）人群,6年的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù),糖尿病發(fā)生率降低51%,糖尿病發(fā)生率仍下降43%,,,結(jié)束干預(yù)14年后,控制慢性病消除慢性病的危險(xiǎn)因素,WHO 研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險(xiǎn)因素，至少80%的過(guò)早發(fā)生的心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。,,,,慢性病的綜合管理： 預(yù)防為主，防治結(jié)合,慢性病管理的定義 管理流程和相關(guān)內(nèi)容,慢性病管

8、理的定義,慢性病管理是指以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過(guò)為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)的健康管理模式。,,,健康狀態(tài),健 康,疾 病,疾病危險(xiǎn)狀態(tài),疾病亞臨床期,疾病臨床癥狀期,后遺癥期,疾病穩(wěn)定期,,,,,,,慢性病的全程管理模式—全人照顧,健康生活行

9、為方式的干預(yù),控制危險(xiǎn)因素如肥胖、高血脂等,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診,規(guī)范用藥、自我管理、 定期復(fù)診,康復(fù),建立社區(qū)健康檔案,個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,人群健康分類,健康人群,慢性病危險(xiǎn)人群,慢性病人,危險(xiǎn)因素分類,肥胖,制定減肥計(jì)劃（飲食、運(yùn)動(dòng)等）和目標(biāo)，每年篩查血糖、血壓、血脂等,吸煙,酗酒,高脂血癥,缺乏運(yùn)動(dòng),高血壓,糖尿病,長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張,慢性病人分類,冠心病,腦卒中,評(píng)估、修正干預(yù)計(jì)劃,高血壓

10、危險(xiǎn)分級(jí)管理,慢性病管理流程,每年篩查體重、血壓、血脂、血糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,高鹽飲食,,,高危,中危,低危,,,,分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級(jí)管理：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)管理,疾病人群的管理,例如：高血壓分級(jí)管理,2024/1/29,36,高血壓,,,健康教育與健康促進(jìn),,臨床治療與康復(fù),高血壓病因多 并發(fā)癥多,識(shí)別—危險(xiǎn)因素,體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動(dòng)情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、

11、情緒血脂異常： 總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L, 或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。,識(shí)別—靶器官損害,左心室肥厚: 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。頸動(dòng)脈壁增厚:頸動(dòng)脈超聲IMT ≥0. 9 mm　或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損： 血清肌酐輕度升高:　男性115～133μmol/ L (1. 3～1. 5 mg/ dL)，女性107～124μmol

12、/ L (1. 2～1. 4 mg/ dL)。 微量白蛋白尿:　尿白蛋白30～300 mg/ 24 h ; 　 白蛋白/ 肌酐比:　男性≥22 mg/ g (2. 5 mg/ mmol) 　女性≥31 mg/ g (3. 5 mg/ mmol),識(shí)別—臨床疾患,腦血管?。喝毖宰渲小⒛X出血、　短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｈ?、心絞痛、　冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟?。禾悄虿∧I病，血肌酐：男性>

13、133μmol/ L (1. 5 mg/ dL) , 　女性> 124μmol/ L (1. 4 mg/ dL) ]， 蛋白尿( > 300 mg/ 24 h)周圍血管病：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)高血壓簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：,,制定干預(yù)措施,治療 運(yùn)動(dòng) 飲食 藥物 心理 胰島素筆 功能障礙 全科 運(yùn)動(dòng) 營(yíng)養(yǎng)師 藥劑

14、師 心理 全科護(hù)士 康復(fù)師醫(yī)生 指導(dǎo)師 輔導(dǎo)師 健康教育：健康講座、健康俱樂(lè)部活動(dòng)生活行為方式指導(dǎo)：合理膳食、控制體重……藥物治療指導(dǎo)告知定期復(fù)查項(xiàng)目慢性病人自我管理的指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,,,,,,,,生活行為方式的干預(yù),控制體重：BMI < 24 kg/m2 ，腰圍: < 90 cm(男)，<

15、85 cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽< 6 g/日，高血壓病人食鹽< 4g/日）；”規(guī)律運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時(shí)間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒< 50 mL/ d、葡萄酒< 100 mL/ d、啤酒< 250 mL/ d 。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。,隨訪和效果評(píng)估,評(píng)估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患,高危,

16、低危,,,,,,中危,,,三級(jí)管理,二級(jí)管理,一級(jí)管理,血壓（未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定）,1周1次,2周1次,3周1次,血壓（達(dá)標(biāo)穩(wěn)定）,1月1次,2月1次,3月1次,測(cè)體重、腰圍,6月1次,1年1次,2年1次,血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動(dòng)脈超聲,1年1次,2年1次,4年1次,眼底和超聲心動(dòng)圖檢查,選做,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓社區(qū)管理流程,識(shí)別風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)

17、 效果評(píng)估,,,,全科醫(yī)療在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn),全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢(shì),定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育，注重預(yù)防以健康為中心可及性：價(jià)格、地理的優(yōu)勢(shì)全面：全科診療的服務(wù)方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團(tuán)隊(duì)，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診,,,,,,,,,,內(nèi)科醫(yī)生,運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等,健康管理師,中醫(yī)師,,,,外科醫(yī)生,,,,,,心理治療師,慢性病管理團(tuán)隊(duì),管理慢性病讓社區(qū)人愿意被

18、管理,不缺乏的是： 知識(shí)和技術(shù) 缺乏的是： 管理的有效性,愿意被管理的第一步健康教育提高健康意識(shí),知信行模式認(rèn)為：知識(shí)是基礎(chǔ)，信念是動(dòng)力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)。人們通過(guò)學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識(shí)和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。,知識(shí),信念,行為,健康教育更正認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，提高依從性,慢性病主要影響老年人 －現(xiàn)實(shí)是: 幾乎50%的慢性病人在70

19、 歲以下慢性病是不能預(yù)防的 －現(xiàn)實(shí)是: 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴 －現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲 －現(xiàn)實(shí)是: 這些都是非常少見(jiàn)的例子每個(gè)人都會(huì)死于某一疾病 －現(xiàn)實(shí)是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長(zhǎng)期用藥會(huì)傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用 －現(xiàn)實(shí)是:長(zhǎng)期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎

20、、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍?zhǔn)?健康教育的方式,發(fā)放有關(guān)健康知識(shí)的小冊(cè)子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過(guò)電視、廣播的媒體，宣傳健康知識(shí)舉辦健康知識(shí)講座實(shí)地實(shí)例參觀教育病人自身經(jīng)驗(yàn)介紹， 現(xiàn)身說(shuō)法7. 成立慢性病俱樂(lè)部,健康教育的內(nèi)容,發(fā)病的危險(xiǎn)因素預(yù)防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅(jiān)持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴(yán)重性慢性病的致殘、致死率,慢性病

21、管理的特點(diǎn),慢性病人的自我管理,慢性病自我管理： 指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動(dòng)，即在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，病人自己照顧自己。,提高慢性病人的自我管理能力,尋求健康知識(shí)的能力掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對(duì)自己血壓、血糖簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)的能力病人對(duì)自己血壓、血糖等簡(jiǎn)單評(píng)估的能力病人對(duì)藥物作用及副作用的簡(jiǎn)單了解觀察自己病情

22、變化的能力病情變化時(shí)簡(jiǎn)單的用藥能力和隨診能力病人的自信心,,,,慢性病全程管理社區(qū)人群、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合醫(yī)院,通力合作有效地抗擊慢性病,案例,李某，男性，57歲，市某中學(xué)教師因“間斷頭暈5年，加重1周”就診。自3年前體檢測(cè)血壓160-170/95-105mmHg。此后，不規(guī)律偶服“拜新同”，偶測(cè)血壓波動(dòng)于160-170/90-105mmHg。近一周因裝修房屋勞累，自覺(jué)頭暈加重。既往無(wú)腎臟病史，吸煙20余年，20-30

23、支/日，偶飲少量酒。查體：身高174cm，體重85公斤（體重指數(shù)28.1），腰圍95cm;血壓170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2>P2，律齊，未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫。,輔助檢查：,心電圖：竇性心律，左心室肥大血液生化檢查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,G

24、ul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常規(guī)：蛋白（+）,評(píng)估：高危,分級(jí)：高血壓2級(jí)危險(xiǎn)因素： ≥3個(gè)(年齡大于55歲，吸煙血脂異常，肥胖)靶器官損害：心電圖：竇性心律，左心室肥大，尿蛋白（+）,,高?！?jí)管理,健康教育：告知高血壓程度、危險(xiǎn)性，治療獲益情況。非藥物治療：戒煙，合理膳食，增加體力活動(dòng)，控制體重。藥物治療：CCB+ACEI或CCB+ARB ，必要時(shí)聯(lián)合小劑量ß

25、;受體阻滯劑。必要時(shí)調(diào)脂治療。完善靶器官評(píng)估：眼底檢查， UCG, 頸動(dòng)脈超聲檢查。自我管理：自測(cè)血壓，合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，按時(shí)服藥，不適隨診。1月后復(fù)診。目標(biāo)血壓：130/80mmHg以下，目標(biāo)血脂：總膽固醇〈4.14mmol/L， 低密度脂蛋白〈2.6mmol/L，隨訪項(xiàng)目：體重、腰圍，血壓、血脂，肝腎功能、 血糖、ck，尿常規(guī)，心電圖，頸動(dòng)脈超聲等。病情變化轉(zhuǎn)診。,謝謝！,參考文獻(xiàn),世界衛(wèi)

26、生組織2006年《防慢性病——一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年《中國(guó)慢性病報(bào)告》 2008年中國(guó)健康體檢數(shù)據(jù)報(bào)告 2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2008年，衛(wèi)生部第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2009年發(fā)布） 2008年發(fā)布的國(guó)家衛(wèi)生部第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果 （2004—2005） 2000年全國(guó)體質(zhì)調(diào)研和2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查《中國(guó)心血管病報(bào)告2010》,參考文獻(xiàn),中國(guó)營(yíng)