產后出血預防與處理指南(2014)

1、產后出血預防與處理指南(2014)作者：中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組單位：來源：中華婦產科雜志編者：中華婦產科雜志20141010閱讀2414當前評論：0條我要評論字號：T|T產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組已于2009年制定并發(fā)表了《產后出血預防與處理指南（草案）》，對指導產后出血的臨床診治工作、降低其所

2、導致的孕產婦死亡率發(fā)揮了重要作用。產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組已于2009年制定并發(fā)表了《產后出血預防與處理指南（草案）》，對指導產后出血的臨床診治工作、降低其所導致的孕產婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關防治產后出血的研究取得不少新的進展，因此，有必要對該指南草案進行修訂。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學

3、組組織專家進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎上，推出了《產后出血預防與處理指南(2014)》。本指南在《產后出血預防與處理指南（草案）》的基礎上進行了修訂，主要參考WHO、國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)、加拿大、美國和英國關于產后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學證據，并結合國內外有關的臨床經驗，旨在規(guī)范和指導全國婦產科醫(yī)師對產后出血的預防和處理。產后出血的原因及其高危因素產后出血的原因及其高危因素產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產

4、道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。所有孕產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產婦等，即使未達到產后出血的診斷標準，也會出現嚴重的病理生理改變。產后出血的定義與診斷產后出血的定義與診斷產后出血是指胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產分娩者出血量

5、≥1000ml嚴重產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量≥1000ml難治性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術、介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期

6、總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量(kg)x7%(140%)，或非孕期體質量(kg)x10%。常用的估計出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；(3)休克指數法，休克指數=心率／收縮壓(mmHg)，見表2；(4)血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10gL，出血量為400~500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指表2休

7、克指數與估計出血量休克指數與估計出血量休克指數估計出血量估計出血量(ml)占總血容量的占總血容量的百分比百分比(%)(%)0.90.9500201.01000201.51500302.0≥2500≥502.2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據）?？刂菩?/p>

8、牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I級證據）。3.3.預防性子宮按摩：預防性子宮按摩：預防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產后出血（I級證據）。但是，接生者應該在產后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產后2h，有高危因素者產后4h是發(fā)生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦并應及時排空膀胱。產后出血的處理產后出血的處理一、一般處理一、

9、一般處理在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、上級產科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。二、針對產后出血原因的處理二、針對產后出血原因的處理病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產道及凝血功能，針對出血原因進行積

10、極處理。（一）子宮收縮乏力的處理（一）子宮收縮乏力的處理1.1.子宮按摩或壓迫法：子宮按摩或壓迫法：可采用經腹按摩或經腹經陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應配合應用宮縮劑。2.2.應用宮縮劑：應用宮縮劑：(1)縮宮素：為預防和治療產后出血的一線藥物。治療產后出血方法為：縮宮素10U肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據患者的反應調整，常規(guī)速度250mlh

11、，約80mUmin。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應用相對安全，但大劑量應用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現副反應，故24h總量應控制在60U內。(2)卡貝縮宮素：使用方法同預防剖宮產產后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15甲基