產(chǎn)后出血管理指南解讀

1、,2017 ACOG產(chǎn)后出血管理指南解讀,楊玉皎,2017年11月份,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,摘要：,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)累積出血量達到或超過1000mL或出血伴血容量減少的癥狀或體征，一直是導(dǎo)致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。,繼發(fā)于產(chǎn)后出血常見的嚴(yán)重并發(fā)癥包括：,成人呼吸窘迫綜合征、休克、彌散性血管內(nèi)凝血障礙（DIC）、急性腎衰竭、生育力喪失和垂體壞死（希罕氏綜合征）等。,,2017 AC

2、GC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 在美國：在2009年之后，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率下降僅為10%，分析原因，主要與血制品輸注量的增加和圍產(chǎn)期子宮切除率增加有關(guān)。,? 2017年10月，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)發(fā)布了產(chǎn)后出血管理指南。,? 指南通過對產(chǎn)后出血危險因素進行評估、預(yù)防和管理并進行討論；希望婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他醫(yī)護人員能積極的參與到產(chǎn)后出血的管理和規(guī)范化診治當(dāng)中，并發(fā)揮其應(yīng)有的關(guān)鍵作用。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血

3、管理指南解讀,? 指南核心觀點快速瀏覽：,? 以下建議基于高質(zhì)量和共識的科學(xué)證據(jù)（A級證據(jù)）,A：產(chǎn)后應(yīng)立即常規(guī)使用縮宮素,宮縮乏力所致產(chǎn)后出血的一線治療方案為應(yīng)用縮宮素。,當(dāng)選擇無明顯禁忌證的其他特殊藥物，醫(yī)護人員應(yīng)權(quán)衡利弊，目前治療宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血，尚未見到比縮宮素更有效的藥物。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 以下建議基于局限性或未達到共識的科學(xué)證據(jù)（B級證據(jù)）,B:當(dāng)縮宮素不能有效控制產(chǎn)后出血時，應(yīng)

4、迅速采取其他干預(yù)措施，如宮腔填塞或手術(shù)止血。,B:產(chǎn)后出血采用縮宮素治療無效后可考慮采用氨甲環(huán)酸止血。,B:應(yīng)確保有多學(xué)科協(xié)作應(yīng)急團隊共同管理產(chǎn)后出血。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 以下建議基于專家共識和意見（C級證據(jù)）,C：產(chǎn)后出血應(yīng)多學(xué)科、多方面進行治療，包括維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，同時查明出血原因并對因處理。,? 通常，產(chǎn)后出血的治療應(yīng)盡可能首選創(chuàng)傷較小的治療措施，一旦治療失敗，為保證患者的生命安全

5、可選擇有創(chuàng)的治療手段，諸如子宮切除術(shù)等。,? 若需要大量輸血，應(yīng)按比例使用懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿和血小板。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,醫(yī)院應(yīng)急管理系統(tǒng)應(yīng)考慮涉及到以下四種關(guān)鍵措施：1）時刻準(zhǔn)備應(yīng)對產(chǎn)后出血的患者；,2）對所有患者做好產(chǎn)后出血的診斷和預(yù)防措施；3）多學(xué)科合作共同應(yīng)對產(chǎn)后大量出血；,4）通過報告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)提高對產(chǎn)后出血的應(yīng)對能力。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 美國婦產(chǎn)科學(xué)會對產(chǎn)后

6、出血最新的定義為胎兒娩出后24小時內(nèi)（包括產(chǎn)時）累積出血量達到或超過1000mL或出血伴血容量減少的癥狀或體征。,? 新版指南對產(chǎn)后出血的定義不受分娩方式的制約。,? 傳統(tǒng)定義中對產(chǎn)后出血的定義為產(chǎn)后24小時內(nèi)經(jīng)陰道分娩者出血量達到或超過500mL或剖宮產(chǎn)分娩者出血量達到或超過1000mL，這也是新舊定義中變化比較大的一個地方。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,新版指南中更新了對產(chǎn)后出血的定義，但這也并不意味著對

7、于經(jīng)陰道分娩出血量大于500mL者就可以棄之不理了，還是應(yīng)考慮出血量增多的原因并進行對因、對癥處理。,對產(chǎn)后出血量的估計不準(zhǔn)確而導(dǎo)致產(chǎn)后出血率也低于實際。有限的產(chǎn)后出血評估方法已表明可以提高估算的準(zhǔn)確性。,紅細胞壓積水平降低10%也可用于產(chǎn)后出血的診斷；但血紅蛋白水平和紅細胞壓積都不能反映出目前患者的血循環(huán)狀態(tài)。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,在產(chǎn)后出血的女性中，早期識別產(chǎn)后出血的癥狀和體征是關(guān)鍵 。,因為部

8、分女性在發(fā)生大量出血時才會出現(xiàn)心動過速、低血壓等臨床表現(xiàn) 。,因此，對于出現(xiàn)心動過速和低血壓表現(xiàn)的患者，婦產(chǎn)科醫(yī)生或其他醫(yī)護人員應(yīng)考慮到患者的實際失血量與預(yù)估出血量之間的差異。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,通常對于出現(xiàn)心動過速或低血壓癥狀的產(chǎn)婦，,其實際失血量可能已經(jīng)達到總血容量的25%（大約或超過1500mL）。,所以，對產(chǎn)后出血實際血量的極早期正確識別在改善產(chǎn)婦結(jié)局方面有著重要的實際意義。,,2017 AC

9、GC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 病因診斷,? 對于產(chǎn)后出血的患者，婦產(chǎn)科醫(yī)護人員首當(dāng)其沖需要考慮的是出血的來源（子宮，宮頸，陰道，尿道周圍，陰蒂周圍，會陰周圍，肛門周圍或直腸周圍），這些都可以通過詳細的體格檢查后迅速判斷。,? 當(dāng)確定出血的解剖部位后，下一步要做的就是鑒別引起出血的原因，因為不同病因引起的產(chǎn)后出血，治療方案存在著不同的差異。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 產(chǎn)后出血通常分為早期和晚期產(chǎn)后出血。

10、早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后出血24小時內(nèi)，晚期產(chǎn)后出血則發(fā)生在產(chǎn)后24小時至產(chǎn)后12周內(nèi)。,? 常用的便于記憶的產(chǎn)后出血病因為“4 Ts”：,（1）Tone（uterine atony 宮縮乏力）；（2）Tissus（胎盤組織滯留）；（3）Trauma（軟產(chǎn)道損傷）；,（4）Thrombin（凝血功能障礙）。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,據(jù)估計，異常的子宮收縮乏力常引起70%-80%的產(chǎn)后出血，通常也是發(fā)生產(chǎn)后出血

11、時首要考慮的原因。,對于子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，通常推薦使用子宮按摩、雙手按壓或促宮縮藥物進行干預(yù)。,母體創(chuàng)傷則是由軟組織撕裂、血腫擴大或子宮破裂引起的。,胎盤組織殘留可以通過體格檢查或床旁超聲輔助診斷，通常采用手法移除或鉗刮取出。,對于凝血酶異常的患者應(yīng)充分評估其凝血功能，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果輸注相應(yīng)的血液或蛋白制品。,根據(jù)產(chǎn)后出血的病因診斷進行個體化干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,?

12、危險因素,? 因為產(chǎn)后出血不可預(yù)測，但較為常見，并且會導(dǎo)致嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，所以 所有的產(chǎn)科醫(yī)護人員都應(yīng)該時刻做好應(yīng)對產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備。,? 產(chǎn)程延長、絨毛膜羊膜炎等是目前比較明確的導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生的危險因素 。,? 然而，仍有許多不伴有相關(guān)危險因素的女性亦會發(fā)生產(chǎn)后出血。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 目前現(xiàn)存的產(chǎn)后出血危險因素評估工具被證實可以有效鑒別出60%-85%發(fā)生產(chǎn)后出血的患者,?

13、 盡管該工具能識別出80%以上發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的患者，但仍有超過40%的未發(fā)生產(chǎn)后出血的患者亦被劃分在了高危組，最終證實該工具的預(yù)測特異度在60%以下,? 有接近1%的低危組產(chǎn)婦最后發(fā)生了嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，表明該工具預(yù)測產(chǎn)后出血的臨床價值方面仍存在一定的局限性。,? 提醒醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測所有的患者，即使那些最初被劃分在產(chǎn)后出血低危組的患者。,,入院診療經(jīng)過—術(shù)后第一天,? 預(yù)防：,? 推薦通過積極的管理第三產(chǎn)程來減少產(chǎn)后出血

14、的發(fā)生率。,? 管理要點主要包括以下三個方面：縮宮素的使用、子宮按摩和臍帶牽拉。預(yù)防性靜滴或肌注縮宮素（10IU）一直是效果最好、副反應(yīng)較少的促宮縮藥物,? 特別提出的是，并未發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎后使用縮宮素會增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險 。,? 世界衛(wèi)生組織、美國婦產(chǎn)科學(xué)會等機構(gòu)推薦對于促宮縮藥物的使用最好在整個胎兒完全娩出后 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 子宮按摩可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，且減少額外促宮縮藥

15、物的使用。,? Cochrane的系統(tǒng)評價未發(fā)現(xiàn)乳頭刺激和母乳喂養(yǎng)在防治產(chǎn)后出血方面有所差異。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 處理技巧,? 產(chǎn)后出血患者的處理技巧根據(jù)患者的自身情況和導(dǎo)致出血的原因而異。,? 總的來講，產(chǎn)后出血的管理應(yīng)采用多學(xué)科、多方面綜合管理的模式為主，包括維持患者血流動力學(xué)的同時鑒別導(dǎo)致出血的原因后對因處理 。,? 由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血的治療包括促宮縮藥物的使用、宮腔內(nèi)壓迫（宮內(nèi)球囊）

16、、外科手術(shù)控制出血（B-Lynch縫合）、盆腔動脈栓塞以及子宮切除。,? 通常，最初應(yīng)選用創(chuàng)傷最小的治療方法，如果失敗的話再使用有創(chuàng)治療 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 臨床推薦和建議,? 在評估產(chǎn)后大量出血的婦女首先應(yīng)該考慮什么？? 當(dāng)產(chǎn)婦出血量較多時（經(jīng)陰道分娩出血量超過500mL或剖宮產(chǎn)分娩血量超過1000mL），應(yīng)該對產(chǎn)婦的情況進行全面、詳盡地評估。? 因為子宮收縮乏力是最常見的引起出血的原因，

17、因此應(yīng)該排空膀胱，進行盆腔雙合診的檢查。通常在檢查宮頸、陰道、外陰和會陰后可以查明或鑒別出血的原因。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他產(chǎn)科相關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)熟悉產(chǎn)后出血的診斷和處理流程，,? 最好在產(chǎn)房和手術(shù)室張貼出血處理的操作流程。,? 通常最常見的病因包括子宮收縮乏力、生殖道裂傷、胎盤組織殘留，,? 較少見的原因還包括胎盤早剝、凝血功能障礙、羊水栓塞、胎盤植入或子宮內(nèi)翻。,,2017 ACGC

18、產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 子宮收縮乏力,因為子宮收縮乏力引起70%-80%的產(chǎn)后出血，所以其仍是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最常見病因，且其發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。,分娩時導(dǎo)致子宮收縮乏力的常見危險因素包括：產(chǎn)程延長、引產(chǎn)、縮宮素使用時間過長、絨毛膜羊膜炎、多胎妊娠、羊水過多以及子宮肌瘤等。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 產(chǎn)科創(chuàng)傷,? 生殖道撕裂傷是產(chǎn)科創(chuàng)傷中最常見的并發(fā)癥 。,? 盡管此類撕裂傷多以靜脈破裂出血居多，但仍成為產(chǎn)

19、后出血的病因。? 下生殖道的撕裂傷應(yīng)該通過仔細的檢查評估予以排除。,? 正確的患者體位，充分的助手援助，良好的光線，恰當(dāng)?shù)钠餍岛妥銐虻穆樽硎钦_的識別和進行撕裂傷修補所必須的。,? 滿意的修補需要將患者移至設(shè)備良好的手術(shù)間。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 生殖道血腫可能引起顯著的失血。包塊進一步擴大是需要切開和引流的指征。血腫腔內(nèi)引流（經(jīng)常在原位放置引流管）、縫合切口、陰道內(nèi)壓迫經(jīng)常都能比較成功的控制出血。,

20、? 放射介入是另一個控制血腫的治療方法。,? 生殖道血腫可能在產(chǎn)后數(shù)小時內(nèi)才被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常不伴有陰道或會陰撕裂傷。主要癥狀是盆腔和陰道的壓迫和疼痛。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 當(dāng)產(chǎn)婦生命體征不穩(wěn)定但未見明顯的出血時應(yīng)警惕是否存在腹腔或腹膜后出血的可能。,? 在這種情況下，應(yīng)準(zhǔn)備充分的復(fù)蘇措施，積極完善影像學(xué)相關(guān)檢查和外科手術(shù)干預(yù)或介入干預(yù)。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 胎盤殘留,? 在胎兒

21、娩出后，應(yīng)對胎盤進行詳細、全面的檢查，應(yīng)該考慮宮腔內(nèi)是否有殘余妊娠附屬物的可能性。,? 超聲檢查能夠幫助診斷胎盤殘留。當(dāng)超聲提示有正常的宮腔線時，就可以排除殘留胎盤。,? 盡管超聲下殘留胎盤圖像的表現(xiàn)不一，但是一旦發(fā)現(xiàn)有實性回聲存在就可確定。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 急性凝血功能障礙,? 急性凝血功能障礙可能會并發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，在此種情況下應(yīng)考慮兩種特殊的病因：胎盤早剝和羊水栓塞。胎盤早剝后內(nèi)出血急劇

22、增多，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，發(fā)生子宮胎盤卒中（庫弗萊爾子宮）使子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險增加。,? 子宮胎盤卒中后常會并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙（DIC）和低纖維蛋白原血癥。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 羊水栓塞,? 是產(chǎn)科罕見的、不可預(yù)測、不可預(yù)防的災(zāi)難性并發(fā)癥，? 以血流動力學(xué)障礙、呼吸窘迫、彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙“三連征”為主要表現(xiàn)。? 常伴有嚴(yán)重的凝血功能

23、障礙，故多繼發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。? 產(chǎn)婦的凝血功能障礙和嚴(yán)重的產(chǎn)后出血應(yīng)通過大量的血制品輸注進行處理。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 大量產(chǎn)后出血的正確醫(yī)療處理方法,? 在治療產(chǎn)后出血時，應(yīng)盡量使用創(chuàng)傷最小的方案以達到控制出血和止血的目的。,? 治療原則應(yīng)依據(jù)具體的病因進行制定。盡管產(chǎn)后出血的病因諸如宮頸裂傷和胎盤植入等有特異性的治療方法，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明哪種方案最佳。,? 目前有關(guān)產(chǎn)后出血管理

24、中的隨機對照研究較少，許多管理決策的制定多依據(jù)于觀察性研究和臨床經(jīng)驗而來。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 藥物使用,? 促宮縮藥物,? 由宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血應(yīng)使用促宮縮藥物作為一線治療藥物。,? 若患者沒有促宮縮藥物禁忌癥、沒有明顯的宮縮反應(yīng)和持續(xù)性出血，應(yīng)該盡快采用多種促宮縮藥聯(lián)合用藥。,? 當(dāng)促宮縮藥物不能充分控制產(chǎn)后出血時，表明應(yīng)升級到其他干預(yù)措施（如填塞或外科技術(shù)）以及患者護理和支持強度升級。,

25、,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 氨甲環(huán)酸,? 氨甲環(huán)酸是可以靜脈內(nèi)或口服給予的抗纖維蛋白溶解劑 。,? 雖然氨甲環(huán)酸的使用并不能降低子宮切除術(shù)后或其他導(dǎo)致死亡原因的主要臨床終點，但是由產(chǎn)科出血所致死亡的死亡率卻明顯降低。在出生3小時內(nèi)進行氨甲環(huán)酸治療時，產(chǎn)科出血的死亡率為1.2％，而安慰劑為1.7％（P=0.008）。,? 已經(jīng)在許多小型研究中顯示，預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸可適度減少產(chǎn)科失血，并可作為產(chǎn)后出血治療

26、的一部分 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 在手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸其血栓形成風(fēng)險與對照組沒有差異，因能有效降低產(chǎn)科出血死亡率的結(jié)果，故應(yīng)在初始常規(guī)藥物治療失敗時，考慮應(yīng)用氨甲環(huán)酸。,? 在分層分析研究中發(fā)現(xiàn)，早期使用氨甲環(huán)酸療效優(yōu)于延遲治療，且主要是在分娩后3個小時內(nèi)療效最佳。,? 所以建議，對于不熟悉氨甲環(huán)酸應(yīng)用的臨床醫(yī)生，應(yīng)在本院會診或在本領(lǐng)域大出血治療專家及特定管理指南指導(dǎo)下使用。,,2017 ACG

27、C 產(chǎn)后出血管理指南解讀? 填充技術(shù),? 當(dāng)縮宮藥和雙手子宮按摩不能維持子宮收縮或者無法滿意的控制子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血時，使用壓迫（包括手動壓迫），子宮內(nèi)填塞或加壓縫合可有效減少繼發(fā)性子宮收縮乏力的出血。,? 雖然比較這些方法的證據(jù)不足或缺乏，但醫(yī)療機構(gòu)在運用和培訓(xùn)這些方法很重要。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 使用子宮內(nèi)球囊壓塞的益處的證據(jù)有限。然而，在一項研究中，75%-86％的有球囊壓塞的婦女不

28、需要進一步處理或手術(shù) 。,? 在一些難治性病例中，可以聯(lián)合使用子宮內(nèi)填塞和子宮加壓縫合。,? 如果不能提供氣囊填塞系統(tǒng)，可以使用紗布填塞子宮,? 在壓迫或子宮內(nèi)填塞或兩者措施都不能充分控制出血的情況下，可以計劃采用子宮動脈栓塞（UAE）或子宮切除術(shù) 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 子宮動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證通常是血液動力學(xué)穩(wěn)定，具有持續(xù)緩慢出血，在較小侵入性治療（促宮縮藥物，子宮按摩，子宮壓迫和手動清除血凝

29、塊）失敗情況下。,? UAE的優(yōu)點是保留子宮，潛在地保留了生育能力。,? 嚴(yán)重并發(fā)癥（子宮壞死，深靜脈血栓形成或周圍神經(jīng)病變）的風(fēng)險似乎很低（小于5％）。但有報道，在UAE之后不孕發(fā)病率高達43％。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 外科治療,? 血管結(jié)扎,? 當(dāng)小侵入性處理如子宮收縮劑（伴或不伴填塞措施）或UAE后仍無法控制產(chǎn)后出血后，則有指征進行剖腹探查術(shù)。在陰道分娩的情況下，通常選擇腹部垂直正中切口，其具

30、有優(yōu)化暴露并降低手術(shù)出血的風(fēng)險。在剖腹產(chǎn)的情況下，可以使用現(xiàn)有的手術(shù)切口。,? 有以下幾種血管結(jié)扎技術(shù)可用于控制出血，但每種技術(shù)的證據(jù)都有限。血管結(jié)扎的主要目的是減小血液流向子宮的脈搏壓力。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 一種常見的首選方法是雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎（O'Leary縫法），該法減少血液流向子宮的目標(biāo)，并且具有快速而容易進行的優(yōu)點。為了進一步減少流向子宮的血流，可以采用相同的縫法縫合子宮卵

31、巢韌帶內(nèi)的血管。,? 病例報告研究顯示，當(dāng)血管結(jié)扎作為治療產(chǎn)后出血的二線方法時，治療產(chǎn)后出血成功率中位數(shù)為92％。,? 然而，因為從業(yè)者對髂內(nèi)動脈結(jié)扎技術(shù)越來越不熟練（腹膜后位方法），因此目前的使用明顯減少。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 子宮壓縮縫合,? 子宮B-Lynch縫合技術(shù)可能是最常用的壓迫技術(shù) 。? 子宮壓縮縫合的其他技術(shù)，例如Cho和Hayman技術(shù)。,? B-lynch縫合是從子宮頸到子宮底縫

32、合，給予宮體壓力從而壓迫減少出血。應(yīng)使用大號可吸收縫合線（例如，1號鉻縫線）以防止斷裂，并可防止在子宮復(fù)舊后縫合線的持續(xù)作用引發(fā)腸疝的風(fēng)險。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 醫(yī)生應(yīng)該熟練這種技術(shù)，在手術(shù)和分娩過程中提供圖表，這有助于醫(yī)生快速參考。,? 小范圍病例研究顯示，子宮壓縮縫合和子宮氣球填充之間，在處理產(chǎn)后出血療效上具有相似效果。,? 已經(jīng)有子宮壓縮縫合后的子宮壞死的報道；然而，由于病例報告和系列數(shù)量少

33、以致確切的發(fā)病率并不明確。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 子宮切除術(shù),? 當(dāng)更保守的治療措施失敗時，子宮切除術(shù)被認為是最終治療方法。它不僅與永久性不孕有關(guān)，而且與潛在的手術(shù)并發(fā)癥有關(guān)。,? 此外，沒有足夠的證據(jù)來檢查子宮切除術(shù)的不同手術(shù)方法（例如，全子宮切除術(shù)與子宮次全切除術(shù)）的療效。,? 因此，在緊急產(chǎn)后子宮切除術(shù)的情況下，應(yīng)該選擇最快最安全的手術(shù)方法 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,?

34、繼發(fā)出血或后期出血的處理方法,? 大約1%的孕婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，定義為分娩24小時后至12周內(nèi)出現(xiàn)的大量出血。,? 在晚期出血時，應(yīng)考慮子宮收縮（復(fù)舊不良）伴或不伴感染（可能繼發(fā)于妊娠附屬物殘留）會導(dǎo)致晚期出血。,? 超聲評估可以幫助確定子宮內(nèi)組織。當(dāng)存在子宮壓痛和低熱情況時，應(yīng)強烈懷疑子宮內(nèi)膜炎。,? 晚期產(chǎn)后出血也可能是出血性疾病如vonWillebrand病的首發(fā)征兆。（馮·威利布蘭德疾病-血管性血友病 因

35、子基因突變）,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 針對出血的病因治療，包括促宮縮藥物和抗生素，但如果藥物治療不能控制出血，或懷疑宮內(nèi)殘留問題，則需要進行刮宮術(shù)。,? 如果治療子宮內(nèi)膜炎，常選擇廣譜抗生素克林霉素和慶大霉素。,? 刮宮術(shù)的優(yōu)點在于去除較少組織便可迅速止血。刮宮時同時進行超聲檢查有助于防止子宮穿孔。,? 在開始任何手術(shù)操作之前，應(yīng)該向患者解釋相應(yīng)病情（可能進行子宮切除術(shù)），獲得知情同意。,,2017 A

36、CGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 最佳輸血方案,? 輸血治療的時機：一般根據(jù)對失血量和繼續(xù)失血量來確定是否輸血治療。,? 在急性產(chǎn)后出血情況下，血紅蛋白和血細胞比容往往不能準(zhǔn)確的反應(yīng)失血程度。直到發(fā)生明顯失血，孕婦的生命體征才會發(fā)生顯著的變化。,? 早期復(fù)蘇和灌注不足可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒，伴有多器官功能障礙的全身炎癥反應(yīng)綜合征和凝血功能障礙。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 持續(xù)性出血婦女，失血量大于或等150

37、0毫升或出現(xiàn)異常生命體征（心動過速和低血壓）時，應(yīng)準(zhǔn)備立即進行輸血 。,? 因為大量的血液流失的同時也出現(xiàn)凝血因子的消耗，進而出現(xiàn)消耗性凝血功能障礙，也就是常說DIC。,? 這種情況患者同時需要輸送濃縮紅細胞、血小板和凝血因子等。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 嚴(yán)重產(chǎn)科出血和輸血,? 大量輸血通常指24小時內(nèi)輸入大于或等于10個單位濃縮紅細胞，1小時內(nèi)輸送4個單位濃縮紅細胞且需要持續(xù)補充，或者全血置換 。

38、,? 盡管早期產(chǎn)后出血大量輸血的優(yōu)勢缺乏足夠證據(jù)，但是大量輸血方案應(yīng)成為治療產(chǎn)后出血綜合管理方案的一部分,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 最佳血液制品替代治療和輸血時機的選擇建議：濃縮紅細胞，新鮮或冰凍血漿，血小板和冷沉淀物按照一定比例進行補充治療。,? 大量輸血方案為按一定比例補充濃縮紅細胞，新鮮冷凍血漿和血小板。推薦的初步輸血方案為濃縮紅細胞：新鮮冷凍血漿：血小板比例為1:1:1的范圍內(nèi)，模擬為全血替代

39、 。,? 每個機構(gòu)都有一個自定的多組分治療方案。在DIC的婦女中，也應(yīng)考慮使用冷沉淀。當(dāng)胎盤早剝或羊水栓塞出現(xiàn)纖維蛋白原低時，應(yīng)盡早使用冷沉淀作為復(fù)蘇的一部分 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 每個產(chǎn)科單位應(yīng)該有一個全面的產(chǎn)婦出血應(yīng)急管理規(guī)程，包括獲取濃縮紅細胞流程。在緊急情況下，特殊血型以及O型Rh陰性血液也應(yīng)該隨時備用。醫(yī)生應(yīng)該熟悉其醫(yī)院的各種類型血制品聯(lián)合治療的使用流程和意見。,? 建立一個患者拒絕

40、各種治療方法數(shù)據(jù)庫也很重要。例如，患者通常拒絕血液制品。這類患者的產(chǎn)后出血死亡率比接收血液制品患者高44~130倍。因為這些人群可以接受血液制品，所以在產(chǎn)前跟病人做好知情同意，若出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血則可以快速使用。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 雖然在產(chǎn)科輸血通常挽救生命，但血液制品的使用，特別是大量輸血是有風(fēng)險的。大量輸血時，會產(chǎn)生高鉀血癥（濃縮紅細胞）和檸檬酸鹽毒性(血制品儲藏中的防腐劑)，并將進一步加

41、重低鈣血癥。酸中毒，低鈣血癥和低體溫這些都能使凝血功能惡化和相應(yīng)發(fā)病率增加。過度使用晶體擴容導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，且可致肺水腫。其他并發(fā)癥包括非溶血性發(fā)熱（每1000例中出現(xiàn)0.8例），急性溶血反應(yīng)（每1000例中出現(xiàn)0.19例）和急性輸血反應(yīng)相關(guān)肺損傷（TRALI，每1000例中出現(xiàn)0.1例）。輸血相關(guān)感染（例如，肝炎、HIV、WestNile病毒，瘧疾和Lyme?。┫鄬币姡ㄐ∮?/100000-1000000）。,

42、,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 其他的相關(guān)治療：細胞回收,? 術(shù)中的細胞回收（也稱為自體輸血）已被證明在產(chǎn)科患者中是安全有效的。主要限制是與之相關(guān)人員和設(shè)備。,? 在預(yù)期有明顯失血情況下，例如前置胎盤和胎盤植入，可提供自體輸血工具時，則可減少對同種異體輸血的需要及輸血量。,? 羊水污染可通過過濾技術(shù)消除?？笵同種免疫，則需要用抗D免疫球蛋白進行適當(dāng)?shù)臋z測和治療。然而，由于絕大多數(shù)產(chǎn)后出血事件是不可預(yù)測的，所

43、以在大部分醫(yī)院自體輸血很少使用。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原濃縮物,? 凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC）是從維生素K依賴性凝血因子的人血漿衍生，是維生素K拮抗劑（如華法林）更是緊急逆轉(zhuǎn)獲得性凝血因子缺乏癥的一線治療藥物。不同的PPCCs制劑含有不同種凝血因子，如三種（因子II，IX和X）或四種（因子II，VII，IX和X）。,? 纖維蛋白原濃縮物最先用于治療先天性纖維蛋白原缺乏患

44、者的急性出血事件，使用PCC和纖維蛋白原濃縮物的數(shù)據(jù)是有限。因此，他們只能在大量輸血準(zhǔn)則之后，以及參考本院會診和該領(lǐng)域大出血專家共識后使用 。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 重組因子VII,? 因子VII是維生素K依賴性絲氨酸蛋白酶，在凝血中發(fā)揮關(guān)鍵作用。據(jù)報道，重組因子VII可以顯著提高出血性產(chǎn)科患者的止血效果，但有2%-9％概率可能導(dǎo)致命性的血栓形成。,? 重組因子VII不是公認的一線治療藥物，只能在大

45、量輸血準(zhǔn)則之后，以及參考本院會診和該領(lǐng)域大出血專家共識后使用，以減輕病情。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 對于產(chǎn)后出血所致的產(chǎn)后貧血的最佳管理方式是什么?,? 患者出血穩(wěn)定后，貧血程度常不明顯，直到患者次日收到常規(guī)產(chǎn)后實驗室檢查結(jié)果，或者開始行走時出現(xiàn)眩暈或頭暈的癥狀。貧血需要輸濃縮紅細胞（PRBC）進行治療，還需要口服甚至靜脈注射補鐵。,? 最佳治療方法 應(yīng)在綜合考慮患者持續(xù)失血（惡露），后續(xù)失血風(fēng)險和

46、癥狀后選擇。常規(guī)女性輸血（PRBCs）指證是Hb小于7g/dL（紅細胞比容<20%）。,? 另外，無癥狀且血流動力學(xué)穩(wěn)定的Hb小于7g/dL，應(yīng)個體化衡量輸血，口服或靜脈補鐵治療。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 這些治療方式都為了補充紅細胞質(zhì)量，但速率不同。盡管常規(guī)輸血（PRBCs）從2個單位開始，但是美國血液管理中心推薦，穩(wěn)定患者從1個單位開始，且輸完后重新評估患者是否需要繼續(xù)輸血。,? 一些小型隨機

47、對照試驗研究了，在產(chǎn)后貧血不用輸血情況下對比了靜脈和口服補鐵效果。其中兩項研究顯示，靜脈補鐵14天后Hb水平明顯升高，總體上靜脈補鐵升高了2.0-3.8g/dL，而口服補鐵升高了1.4-1.5g/dL，但兩組間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。以及在兩種方式分別治療的40-42天之后，沒有顯示出兩組在Hb水平和臨床癥狀上的差異。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 哪些系統(tǒng)級干預(yù)措施有效改善產(chǎn)后出血的管理？,? 使用標(biāo)準(zhǔn)化多級評估

48、和反應(yīng)方案與產(chǎn)婦出血的早期干預(yù)和處理有關(guān)，然而研究尚未系統(tǒng)闡述其對產(chǎn)婦結(jié)局（包括嚴(yán)重死亡率和發(fā)病率）的改善。,? 尚無一致的證據(jù) 在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除術(shù)、ICU準(zhǔn)入及死亡率的最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程。,? 盡管缺乏一貫的證據(jù)，但許多機構(gòu)建議采取有組織、多學(xué)科的方法，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)病率和死亡率，并且針對導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率的病因進行質(zhì)量改進。,? 因此，所有的產(chǎn)科設(shè)施都應(yīng)該有一個規(guī)范的全院流程來管理產(chǎn)科出血。婦產(chǎn)科醫(yī)生

49、和其他產(chǎn)科護理人員應(yīng)與機構(gòu)合作，組建特定的多學(xué)科應(yīng)對團隊，制定產(chǎn)后出血各階段處理方案（包括護理指南和大量輸血規(guī)程）。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 每個產(chǎn)科單位在應(yīng)對所有產(chǎn)科出血危重患者時，都應(yīng)展現(xiàn)出有組織的、系統(tǒng)的和協(xié)調(diào)的處理。,? 醫(yī)院應(yīng)系統(tǒng)性實施四個關(guān)鍵要素：,1）準(zhǔn)備對產(chǎn)婦出血做出回應(yīng)；2）對所有患者采取評估和預(yù)防措施；3）多學(xué)科應(yīng)對產(chǎn)婦出血過度；4）基于系統(tǒng)質(zhì)量流程改進，通過報告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)提高響應(yīng)

50、能力。,? 為了確保醫(yī)務(wù)人員掌握產(chǎn)科出血的處理規(guī)程和設(shè)備，需要進行學(xué)習(xí)、演練和考核審查。,,2017 ACGC 產(chǎn)后出血管理指南解讀,? 模擬多學(xué)科團隊救治培訓(xùn),? 包括與改善產(chǎn)科安全和結(jié)局有關(guān)的產(chǎn)后出血情景。出血情景培訓(xùn)的目的包括：鑒別處理誤區(qū)，提高技能自信心和能力，掌握各項檢查指標(biāo)，識別和糾正系統(tǒng)問題，熟悉團隊間協(xié)助，采取綜合救治措施確保及時控制出血 。,? 雖然尚未建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的演練、模擬和團隊訓(xùn)練方法，但是有幾種推