產(chǎn)后出血指南

1、產(chǎn)后出血 廣元市婦幼保健院婦產(chǎn)一科 王毅,,產(chǎn)后出血,定義與診斷原因與高危因素預(yù)防處理產(chǎn)后出血的輸血治療防治流程圖,定義與診斷,早期： 胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml稱(chēng)為產(chǎn)后出血。 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血≥1000ml。 難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止

2、血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血 晚期：產(chǎn)后24小時(shí)到產(chǎn)后6周發(fā)生的子宮大量出血。,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法為非孕期體質(zhì)量（ kg） x7%×（ 1+40

3、%），或非孕期體質(zhì)量（kg）x10%。,失血量的計(jì)算：,稱(chēng)重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計(jì)算。（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷ 1.05 容積法：利用專(zhuān)用產(chǎn)后結(jié)血容器測(cè)量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm²為1ml。,休克指數(shù)估計(jì)失血量,休克指數(shù) 估計(jì)失血量（ml） 占血容量（%） 0.6~0.9

4、 < 500~750 <20 1.0~1.5 1000~1500 20~30 1.5~2.0 1500~2500 30~50 ≥2.0

5、 2500~3500 ≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg） （正常值0.54± 0.02）,血紅蛋白估計(jì)失血量,血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。 重癥產(chǎn)后出血情況包括：出

6、血速度>150 ml/min;3 h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過(guò)全身總血容量 返回,病因,子宮收縮乏力（70%~90%） 胎盤(pán)因素（10%） 軟產(chǎn)道損傷（20%）

7、 凝血功能障礙（1%）,四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。 所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。,返回,預(yù)防：,（一）  注意產(chǎn)前保健（二）積極處理第三產(chǎn)程 1.預(yù)防性使用宮縮劑 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3.預(yù)防性子宮按摩,（一）  注意產(chǎn)前保健,產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病

8、，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 返回,（二）積極處理第三產(chǎn)程,1.預(yù)防性使用宮縮劑 2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶 3.預(yù)防性子宮按摩 →,1.預(yù)防性使用宮縮劑：,是預(yù)防產(chǎn)后出血最

9、重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮素10 U加入500 ml 液體中以100~150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長(zhǎng)（ 40~50 min），起效快（2 min），給藥簡(jiǎn)便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。 如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前

10、列醇。,1.預(yù)防性使用宮縮劑：,麥角新堿：0.2mg肌注（有心臟病者、妊高癥者慎用）；米索前列醇：1-3片頓服或塞肛欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug肌注 返回,2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶,最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3 min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下

11、才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級(jí)證據(jù)）。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)） 返回,3.預(yù)防性子宮按摩,預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。,（二）積極處

12、理第三產(chǎn)程,產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀(guān)察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。 返回,（一）子宮收縮乏力的處理 （二）產(chǎn)道損傷的處理 （三）胎盤(pán)因素的

13、處理 （四）凝血功能障礙的處理,針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理 ：,（一）子宮收縮乏力的處理,加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法原則：先簡(jiǎn)單、后復(fù)雜；先無(wú)創(chuàng)，后有創(chuàng)。處理：1.子宮按摩或壓迫法2.應(yīng)用宮縮劑 3.止血藥物 4.手術(shù)治療,1.子宮按摩或壓迫法,經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮

14、體背部。按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑,（1）縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線(xiàn)藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10 U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20 U加入500 ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250 ml/h，約80 mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min），故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和

15、心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi),2.應(yīng)用宮縮劑,2.應(yīng)用宮縮劑,（2）卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。（3）卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：用法為250 μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30 min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，總量不超過(guò)

16、2 000 μg。 哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用； 副反應(yīng)常見(jiàn)的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。（4）米索前列醇：在沒(méi)有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600 μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。（5）其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前

17、列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失）以及麥角新堿等。,返回,3.止血藥物,如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00 g靜脈滴注或靜脈注射， 1 d用量為0.75~ 2.00 g。 返回,4.手術(shù)治療,（1）宮

18、腔填塞術(shù)（2）子宮壓迫縫合術(shù) （3）盆腔血管結(jié)扎術(shù)（4）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（ transcatheter arterial embolization，TAE） （5）子宮切除術(shù),（1）.宮腔填塞（紗布或水囊）,有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24~4

19、8 h后取出，注意預(yù)防感染 。取時(shí)速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。,宮腔水囊壓迫,（2）子宮壓迫縫合術(shù),最常用的是B-Lynch縫合術(shù)， 適用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者 返回,（3）盆腔血管結(jié)扎術(shù),包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子

20、宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤(pán)因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者 返回,（4）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)/介入,此方法適用于有條件的醫(yī)院 返

21、回,（5）子宮切除術(shù),適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入宮頸時(shí)行全子宮切除。 操作注意：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管 。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。,返回,（二）產(chǎn)道損傷的處理,縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5 cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻

22、醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開(kāi)清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48 h后取出）。1.如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2.子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。

23、 返回,（三）胎盤(pán)因素的處理,胎兒娩出后，盡量等待胎盤(pán)自然娩出。包括：1.胎盤(pán)滯留伴出血：2.胎盤(pán)殘留：3.胎盤(pán)植入：4.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),1. 胎盤(pán)滯留,胎兒娩出后30分鐘，胎盤(pán)尚未娩出者稱(chēng)為胎盤(pán)滯留。常見(jiàn)： (1)宮縮乏力、膀胱膨脹引起胎盤(pán)滯留。 (2)胎盤(pán)剝離不全:第三產(chǎn)程胎盤(pán)尚未剝離時(shí)過(guò)早、過(guò)

24、度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤(pán)部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開(kāi)放，出血不止。 (3)胎盤(pán)嵌頓:胎兒娩出后子宮發(fā)生局限性環(huán)形縮窄及增厚，將已剝離的胎盤(pán)嵌頓于宮腔內(nèi)，多為隱形出血。 處理：立即行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。,2.胎盤(pán)殘留,對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔,3.胎盤(pán)植入,胎盤(pán)植入伴活動(dòng)

25、性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù) 。,4.兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán),如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂

26、內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。 返回,（四）凝血功能障礙的處理,一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子 。1.血小板計(jì)數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50~75）×l09/L或血小板計(jì)數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在5

27、0×l09/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。,（四）凝血功能障礙的處理,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15 U/kg。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/

28、L，1次可輸入纖維蛋白原4~6 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。,返回,三、產(chǎn)后出血的輸血治療,1.紅細(xì)胞懸液 2.凝血因子 3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血,1.紅細(xì)胞懸液,何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，綜合考慮來(lái)決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100 g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞‘’

29、血紅蛋白水平80 g/L,2.凝血因子,包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等,3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血,止血復(fù)蘇（hemostatic resuscitation）強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2 000 ml，膠體液不超過(guò)1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝