pd基礎(chǔ)全集

1、PD臨床研究進(jìn)展,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 北京天壇醫(yī)院帕金森病中心馮濤,病程,diagnosis,,如何提高PD診斷的準(zhǔn)確性,在沒(méi)有肯定biomark的前提下，應(yīng)用經(jīng)臨床病理對(duì)照驗(yàn)證的診斷標(biāo)準(zhǔn)是重要方法。國(guó)外PD中心多選擇英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用可能的biomark，特別是功能影像中的PET技術(shù)結(jié)合多種RTI。排除non-PD不典型帕金森綜合征及其他。MSA、VP、PSP、CBGD、Lewy病、DRD等,PD國(guó)際診斷

2、標(biāo)準(zhǔn),英國(guó)PD協(xié)會(huì)腦庫(kù)PD診斷標(biāo)準(zhǔn),,,新發(fā)PD的診斷和預(yù)后（循證醫(yī)學(xué)綜述）,美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)報(bào)告NEUROLOGY 2006;66:968-975,,下列臨床表現(xiàn)提示非PD的帕金森綜合征：早期出現(xiàn)跌倒左旋多巴反應(yīng)差運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)稱無(wú)震顫早期自主神經(jīng)功能障礙左旋多巴/阿撲嗎啡試驗(yàn)、嗅覺(jué)檢測(cè)有助于PD和非PD帕金森綜合征的鑒別。,多巴反應(yīng)性評(píng)估－診斷和預(yù)測(cè)療效,共識(shí)：多巴反應(yīng)性是DBS療效的最重要預(yù)測(cè)因素。美國(guó)神

3、經(jīng)科學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)發(fā)表《新發(fā)PD的診斷和預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)綜述》指出：左旋多巴/阿撲嗎啡試驗(yàn)、嗅覺(jué)檢測(cè)有助于PD和非PD帕金森綜合征的鑒別。應(yīng)用acute challenge test進(jìn)行評(píng)價(jià)分歧： acute challenge test的方法和臨界值,多巴反應(yīng)性評(píng)估的研究回顧,服用的左旋多巴劑量及相應(yīng)的臨界值不統(tǒng)一采用“超閾值劑量”日常有效劑量加50mg或者100mg。日常早晨等效劑量的1.5倍（停藥后12h）評(píng)價(jià)指

4、標(biāo)：UPDRS量表，簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（對(duì)指、行走）,多巴反應(yīng)性評(píng)估的研究回顧,臨界值：服用有效劑量左旋多巴后與關(guān)期比較UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分減少大于25%–50%。CAPASIT建議至少大于30％采用阿撲嗎啡來(lái)評(píng)價(jià)多巴反應(yīng)性，界值為UPDRS運(yùn)動(dòng)評(píng)分改善至少33% 到50%。,多巴反應(yīng)性評(píng)估的注意事項(xiàng),檢查者和患者應(yīng)該對(duì)最佳開(kāi)期有共識(shí)。注意評(píng)價(jià)步態(tài)和姿勢(shì)穩(wěn)定性改善。經(jīng)典的帕金森病靜止性震顫經(jīng)常對(duì)多巴胺能藥物抵抗或者需要超大劑量的患

5、者不能耐受。患者不能耐受左旋多巴或者因?yàn)槔Ь氲确磻?yīng)難以評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)患者的病史、癥狀和影像學(xué)等綜合評(píng)價(jià)。,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)（天壇醫(yī)院PD中心）,天壇醫(yī)院PD中心采用急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)。特點(diǎn)：階梯式多個(gè)劑量，提供診斷依據(jù)，有助于確定有效劑量。不同劑量有不同界值，并建立了ROC曲線，在不同劑量水平進(jìn)行鑒別。,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn),經(jīng)心電圖、肝腎功能、皮膚、眼壓測(cè)定等排除禁忌癥。試驗(yàn)前12小時(shí)停服美多芭、息寧及其

6、他抗帕金森病藥物，試驗(yàn)前72小時(shí)停服多巴胺受體激動(dòng)劑。簽署知情同意書。,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn),診斷試驗(yàn)在早晨空腹完成，采用UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分。該藥物診斷試驗(yàn)共有5次，從小劑量開(kāi)始“階梯性給藥”，每天完成一個(gè)藥物劑量的觀察。美多芭劑量依次為50/12.5mg、100/25mg、150/37.5mg、200/50mg、300/75mg。,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn),程序：晨起行UPDRS運(yùn)動(dòng)分量表評(píng)分作為基線口服多潘立酮10

7、mg準(zhǔn)備30分鐘后服用美多芭（每個(gè)劑量研碎溶于100－200ml溫水中）其后每30分鐘進(jìn)行一次UPDRS運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分至服藥后4小時(shí)。UPDRS運(yùn)動(dòng)部分的最大改善率＝（服藥前基線評(píng)分－服藥后最低評(píng)分）/服藥前基線評(píng)分。在試驗(yàn)過(guò)程中監(jiān)測(cè)心率、血壓等，記錄不良反應(yīng)。,評(píng)分實(shí)例,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)結(jié)果,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)的臨界值分析,急性階梯式左旋多巴試驗(yàn)ROC曲線分析,結(jié)構(gòu)影像,CT---基底節(jié)梗塞、基底節(jié)鈣化、硬膜下血腫等某

8、些繼發(fā)性PD的病因。MRI---多系統(tǒng)萎縮（橋腦十字征）、Ha11ervorden-Spatz病（基底節(jié)虎眼征）等帕金森綜合征的某些特征性改變。原發(fā)性PD患者基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)并沒(méi)有明顯異常，因而CT、MRI價(jià)值不大。功能顯像（SPECT、PET）對(duì)于帕金森病的機(jī)制研究、診斷、鑒別診斷、等方面顯示出越來(lái)越重要的研究和應(yīng)用價(jià)值。,帕金森病的功能顯像,,PD腦代謝顯像,葡萄糖代謝率的18F-FDG PET顯像腦內(nèi)多巴脫羧酶活性的18F-D

9、OPA PET顯像；多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像。2型單胺囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像。多巴胺受體顯像。,,DAT是一種位于多巴胺神經(jīng)元突觸前膜上的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其功能是將釋放至突觸間隙的多巴胺通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)再攝取回突觸前，以保證突觸的正常生理功能。 DAT功能顯像是PD功能顯像中出現(xiàn)的新靶點(diǎn)。,18F-FDOPA-PET功能客觀顯像反映帕金森病進(jìn)展（A:對(duì)照。B:PD）,DAT功能顯像反映帕金森病進(jìn)展,Figure 3 [123I]-FP-CIT (

10、DaTSCAN) images demonstrating: (top left) normal tracer uptake in the putamen and caudate nuclei; then progressively decreasing uptake in scans from patients with mild (top right), moderate (bottom left), and severe (bot

11、tom right) parkinsonism.,DAT功能顯像：123I-β-CIT SPECT用于PD與ET的鑒別,DAT功能顯像結(jié)合D2受體功能顯像:MSA和PSP在疾病的早期即存在D2受體的下降,PET: RACLO-PET和FDG-PET 鑒別 PD和MSA的效果等同,PD不同階段的FDG代謝,PD不同階段的FDG代謝,PD不同臨床階段FDG代謝的共同點(diǎn)是：1.顱內(nèi)結(jié)構(gòu)FDG腦代謝呈現(xiàn)不對(duì)稱性，以豆?fàn)詈舜x不對(duì)稱為主。

12、2.丘腦、尾狀核、額頂葉交界區(qū)FDG代謝降低。3.豆?fàn)詈舜x高于尾狀核以及丘腦。隨著病情進(jìn)展FDG腦代謝逐漸變化： 1. H-Y 1期時(shí)癥狀首發(fā)肢體對(duì)側(cè)豆?fàn)詈舜x高于同側(cè)豆?fàn)詈耍琀-Y 2－4期時(shí)癥狀首發(fā)肢體同側(cè)豆?fàn)詈舜x也逐漸增高接近于對(duì)側(cè)的豆?fàn)詈恕?. H-Y 1期的額頂交界區(qū)皮層代謝降低，2－3期低代謝范圍逐漸擴(kuò)大，4期則發(fā)展到額、頂、顳葉廣泛低代謝。,神經(jīng)電生理方法,,EMG-震顫分析（美多芭服藥前后比較）:左為服藥前

13、，右為服藥后1h,藥物/DBS對(duì)震顫的作用,PD鑒別診斷,,帕金森疊加綜合征,,Parkinson-Plus Syndromes,定義：一些原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病具有帕金森樣表現(xiàn)，同時(shí)具有其他復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，提示在神經(jīng)系統(tǒng)的其他部位也存在退行性改變，這類疾病總稱為帕金森疊加綜合征。根據(jù)免疫組化及基因分為兩大類：共核蛋白病（synucleinopathies） tau蛋白?。╰auopathies）,帕金森疊加綜合征,多系統(tǒng)萎縮

14、進(jìn)行性核上性麻痹皮質(zhì)基底節(jié)變性 彌漫性路易體病 帕金森綜合征–癡呆－ALS,多系統(tǒng)萎縮,MSA是散發(fā)的、逐漸進(jìn)展的神經(jīng)變性疾病。MSA是錐體外系、錐體系、小腦和自主神經(jīng)功能障礙的組合（AAN1998）。,MSA,MSA常見(jiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。大約10％臨床診斷為PD的病理診斷為MSA。Wenning等根據(jù)病理對(duì)照研究建立了MSA與PD的鑒別預(yù)測(cè)模型。下列特征支持MSA診斷：對(duì)左旋多巴反應(yīng)差自主神經(jīng)功能障礙構(gòu)音障礙或者球麻

15、痹無(wú)癡呆無(wú)左旋多巴誘發(fā)的精神癥狀跌倒,,MSA的運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常合并帕金森綜合征、小腦共濟(jì)失調(diào)、肢體肌張力障礙、肌陣攣和錐體系特征。80% MSA患者主要表現(xiàn)為少動(dòng)和強(qiáng)直，另20% 患者主要表現(xiàn)為小腦共濟(jì)失調(diào)，相應(yīng)地分別被定義為MSA 的帕金森型或小腦型(MSA-P, MSA-C)。自主神經(jīng)功能障礙（包括泌尿生殖功能障礙和體位性低血壓）是兩種MSA亞型的特征。,Pathophysiology,MSA的病理主要表現(xiàn)是在CNS的許多部

16、位出現(xiàn)神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細(xì)胞缺失。少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體的出現(xiàn)提示病變主要累及白質(zhì)。少突膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)元軸突的營(yíng)養(yǎng)功能障礙導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元損傷。,病理大體觀,小腦半球的旁正中位顯示小腦萎縮，特別是齒狀核和白質(zhì)的體積減小。上圖示MSA下圖示正常對(duì)照,GCIs：少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿包涵體,Figure: -synuclein immunostaining reveals GCIs in subcortical white matter

17、.,流行病學(xué),患病率：2-15/ 100,000 （USA）平均發(fā)病年齡：52.5-55歲。病程：1-18年，平均存活期6.2-9.5年。性別比：男性多發(fā)，女：男約為1:3-9。終末期：48%死于支氣管肺炎， 21%猝死。,History,大多數(shù)MSA在40歲以后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)并快速進(jìn)展。自主神經(jīng)和/或泌尿系統(tǒng)功能障礙通常首先發(fā)展。有帕金森綜合征表現(xiàn)的MSA通常對(duì)于左旋多巴治療沒(méi)有良好的反應(yīng)。可能會(huì)出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束受損的表現(xiàn)但

18、不是主要表現(xiàn)。,Physical examination,,Autonomic and/or urinary dysfunction,自主神經(jīng)功能障礙在41-74% 患者中為首發(fā)表現(xiàn)，最終在97%患者出現(xiàn)。女性患者最常見(jiàn)首發(fā)表現(xiàn)為生殖泌尿功能障礙，男性患者的最常見(jiàn)首發(fā)癥狀是ED。,Orthostatic and postprandial hypotension,體位性低血壓：在站立3min內(nèi)SBP下降至少20 mmHg或DBP下降至少

19、10 mmHg。至少68%的MSA有體位性低血壓。 MSA易發(fā)生飲食后低血壓。 51%MSA至少有1次暈厥。MSA對(duì)降壓或者升壓藥物過(guò)度反應(yīng)。,,體位性低血壓需要與姿勢(shì)性心動(dòng)過(guò)緩綜合征鑒別，后者是在臥位改立位后心率增加40 bpm 而保持血壓。60%MSA在體位性低血壓之外還合并仰臥位高血壓，后者有時(shí)比較嚴(yán)重(>190/110mm Hg)使得體位性低血壓的治療復(fù)雜化。,Parkinsonism,帕金森綜合征表現(xiàn)可能是46

20、%MSA的首發(fā)癥狀，最終出現(xiàn)在91%患者. 盡管強(qiáng)直和少動(dòng)是主要表現(xiàn)，至少29％的患者出現(xiàn)靜止性震顫，但是經(jīng)典的搓丸樣靜止性震顫只在8-9%MSA中出現(xiàn).,,大部分MSA對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)不明確。大約28-29%MSA對(duì)左旋多巴反應(yīng)比較靈敏，但只有13％能維持這種良好的反應(yīng)。 早發(fā)MSA(年齡小于49歲)有左旋多巴反應(yīng)良好的傾向。,Cerebellar dysfunction,只有5％MSA以小腦癥狀或體征為首發(fā)表現(xiàn)。小腦型M

21、SA（MSA-C）以步態(tài)和肢體共濟(jì)失調(diào)為最常見(jiàn)表現(xiàn)；震顫、錐體系表現(xiàn)和肌陣攣比較少見(jiàn)。,Clinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA,,Clinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA,Clinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA,Clinical Doma

22、ins and Features in the Diagnosis of MSA,Clinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA,Exclusion Criteria for Diagnosing MSA,Exclusion Criteria for Diagnosing MSA,Diagnostic Categories of MSA,Diagnostic Categorie

23、s of MSA,Lab Studies,Blood status – 仰臥位去甲腎上腺素水平正常而直立位則變低。Response to levodopa – 左旋多巴反應(yīng)差或無(wú)。,123I MIBG心肌顯像,123I MIBG 心肌顯像可以在出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙早期鑒別PD和MSA。PD心肌123I MIBG吸收顯著低于MSA以及正常對(duì)照。,MR：T2加權(quán)像上腦橋的十字形信號(hào)影即“十字征”,MR: MSA的小腦十字征,MR:

24、MSA的小腦十字征,十字征機(jī)制：腦橋核及其發(fā)出的通過(guò)小腦中腳到達(dá)小腦的纖維變性，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受到損害。橋橫纖維和小腦中腳的變性和神經(jīng)膠質(zhì)增生使其水量增加，形成MRI的T2加權(quán)像腦橋的十字形高信號(hào)不僅在OPCA，而且在MSA其他兩型:SND、Shy-Drager綜合癥也有類似征象。,PET,葡萄糖代謝：殼核FDG吸收減少。D2受體顯像：[11C]raclopride示紋狀體D2下降DAT顯像：18F-C

25、IT示紋狀體DAT下降 OPCA ：小腦FDG吸收減少,PET:MSA殼核葡萄糖代謝水平有所下降，但PD無(wú)下降或者在癥狀對(duì)側(cè)增高。,FDG－PET鑒別PD和MSA,左： PD中豆?fàn)詈舜x最低，丘腦相對(duì)較高，呈對(duì)稱性。 右： MSA-P中豆?fàn)詈舜x最高，丘腦相對(duì)較低，兩側(cè)不對(duì)稱，首發(fā)癥狀對(duì)側(cè)明顯。,PSP,進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多倫多的Steele,Richar

26、dson和Olszewski于1964年首先報(bào)告的。因本病有核上性眼球運(yùn)動(dòng)麻痹所以命名為進(jìn)行性核上性麻痹。,流行病學(xué),患病率：無(wú)資料。發(fā)病率：5.3/10萬(wàn),隨著年齡增長(zhǎng)而增加。性別比：男女比為2.4∶1。發(fā)病年齡：45～73歲(平均55歲)。病程：2～11年(平均5.6年)。帕金森綜合征患者中約有4%為PSP。,神經(jīng)病理學(xué),主要病變部位：在蒼白球內(nèi)側(cè)部、丘腦底核、紅核、黑質(zhì)、藍(lán)斑、上丘、楔狀核、橋腦被蓋、下橄欖核、小腦齒狀

27、核等。主要病理特點(diǎn)：神經(jīng)細(xì)胞消失、神經(jīng)原纖維纏結(jié)(NFT)出現(xiàn)，顆?？张葑冃约吧窠?jīng)膠質(zhì)增生,在小腦齒狀核可見(jiàn)到粘液變性。PSP的NFT分布特征與CBD不同。PSP是一種tau蛋白病。,姿勢(shì)、動(dòng)作及步態(tài),頸部肌張力異常:是PSP特征性表現(xiàn),但初診時(shí)伴有頸部肌張力異常的有21%,最終出現(xiàn)率也只有46%。肌強(qiáng)直:常表現(xiàn)為越接近軀干越明顯,而手在初期多呈肌張力低下。動(dòng)作緩慢:無(wú)震顫,為單純運(yùn)動(dòng)不能癥(pureakinesia)。

28、,,步行障礙：主要表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)。以凍僵足或奇異動(dòng)作(kinesiaparadoxale)為特征,出現(xiàn)帕金森病樣小碎步行走者少見(jiàn)。姿勢(shì)反射障礙：從病初就常向后方傾倒。,眼球運(yùn)動(dòng)障礙,眼球運(yùn)動(dòng)障礙為本病的核心癥狀。主訴：視物模糊、閱讀困難、復(fù)視、眼干等。查體：主要為核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，核間性眼肌麻痹。眼球運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)時(shí)間：20%病例出現(xiàn)初發(fā)癥狀的同時(shí)就伴隨眼球運(yùn)動(dòng)障礙,40%于發(fā)病第3年出現(xiàn),30%發(fā)病11年才出現(xiàn)眼癥狀。少數(shù)

29、始終未出現(xiàn)。視力、視野及瞳孔對(duì)光反射仍保存。,精神和智能障礙,智能障礙缺乏如失語(yǔ)、失用及失認(rèn)等大腦皮質(zhì)性癥狀,為所謂的“皮質(zhì)下癡呆”。精神癥狀主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜間譫妄,伴有幻覺(jué)妄想等。智能障礙發(fā)生率：病后1年內(nèi)為52%,至晚期可達(dá)69%。一般本病的智能障礙程度較輕,但也有個(gè)別病例表現(xiàn)為高度智能障礙。,,癡呆都是以額葉癥狀為特征,PET檢查顯示額葉葡萄糖利用率下降，但是PSP腦內(nèi)主要病變?cè)诨坠?jié)、腦干和小腦,。

30、提示是由于來(lái)自腦干及皮質(zhì)下神經(jīng)核向大腦皮質(zhì)的投射通路遭到破壞而引起的“額葉離斷綜合征”(frontaldeafferentatinsyndrome)。,NINDS-SPSP診斷標(biāo)準(zhǔn),很可能PSP：進(jìn)行性加重40歲后起病垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀第一年內(nèi)姿勢(shì)不穩(wěn)反復(fù)跌倒無(wú)引起上述表現(xiàn)的其它疾病的證據(jù),,可能PSP：病情進(jìn)行性加重40歲后起病下列之一：垂直性核上性眼肌麻痹在癥狀出現(xiàn)后第一年內(nèi)姿勢(shì)不穩(wěn)反復(fù)跌倒無(wú)引起上述表

31、現(xiàn)的其它疾病證據(jù),,確診PSP：臨床診斷很可能或可能PSP組織學(xué)表現(xiàn)典型PSP改變,必須排除的標(biāo)準(zhǔn),體征：異己手綜合征皮層性感覺(jué)缺失非多巴類藥物治療引起的幻覺(jué)皮層性癡呆小腦癥狀自主神經(jīng)功能障礙帕金森體征嚴(yán)重的不對(duì)稱性,,上圖：正常對(duì)照中圖：PSP小鳥(niǎo)征下圖：MSA十字征,MSA and PSP,,皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）：1967年Rebeiz等首先報(bào)道為神經(jīng)元染色不良性皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性，由Gibb等提出皮質(zhì)基

32、底節(jié)變性（CBD）這一名稱。皮質(zhì)基底節(jié)綜合征 (CBS) ：近年有學(xué)者提出CBD不只是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，而是一個(gè)綜合征，進(jìn)而提出CBS這一廣義概念，指臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、帕金森綜合征、肢體失用等，而病理上可能是異源性。,病理學(xué),皮質(zhì)變性：非對(duì)稱的額頂部皮質(zhì)變性是CBD的典型特征，顳部一般幸免。顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。神經(jīng)元去染色質(zhì)：氣球樣及去染色神經(jīng)元是CBD的第二個(gè)特點(diǎn)。皮質(zhì)下變性：在基底節(jié)、丘腦、中腦導(dǎo)水

33、管周圍灰質(zhì)、紅核、齒狀核可見(jiàn)神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。tau相關(guān)的免疫學(xué)改變：皮質(zhì)內(nèi)見(jiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)。,臨床特點(diǎn),發(fā)病年齡40－70歲，平均60.9歲。病程4－8年。性別無(wú)差異，散在發(fā)病。一般隱襲起病，緩慢進(jìn)展。多先出現(xiàn)一側(cè)肢體障礙癥狀，雙側(cè)癥狀、體征可不對(duì)稱。,,錐體外系受損：幾乎均有運(yùn)動(dòng)減少、動(dòng)作緩慢、肌強(qiáng)直等帕金森綜合征表現(xiàn)。多巴藥物治療無(wú)效。可伴有姿勢(shì)反射障礙，步態(tài)障礙，行走困難，易跌倒，平衡不穩(wěn)。部分病人可見(jiàn)肌陣攣。 額

34、、頂葉高級(jí)神經(jīng)功能障礙：可表現(xiàn)為失用，皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，失語(yǔ)，認(rèn)知功能障礙，人格改變，行為異常，最終出現(xiàn)癡呆。核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙：垂直性或水平性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，但以垂直性眼球運(yùn)動(dòng)障礙為主。錐體束受損。,異己手綜合征(alien hand syndrome, AHS),定義：是一種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)各異的現(xiàn)象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或誤把患肢當(dāng)做外人肢體，以及可觀察到的非意愿性肢體活動(dòng)為主要特征的臨床綜合征。CBD中大約15%

35、-50%的患者存在AHS。,異己手綜合征的主要特點(diǎn),肢體的外來(lái)感：患肢活動(dòng)被視其為外來(lái)或外人的肢體，可表現(xiàn)為忽略綜合征（當(dāng)視線移開(kāi)時(shí)，不能識(shí)別患肢的歸屬）。自主運(yùn)動(dòng)行為：可表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)有固定形式或節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，或無(wú)目的強(qiáng)握摸索，或有目的強(qiáng)迫操縱工具，甚至自我毀滅行為。,,雙手協(xié)同障礙：包括鏡像運(yùn)動(dòng)和鏡像書寫。鏡像運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為一手自主地摹仿另一手動(dòng)作。當(dāng)一手干擾另一手的行為由患手觸發(fā)時(shí)稱之為手間沖突;由健手活動(dòng)觸發(fā)者稱斜對(duì)失用。手間運(yùn)

36、動(dòng)傳遞障礙嚴(yán)重者則引發(fā)雙手拖拉戰(zhàn)，即一手拉住另一手相互爭(zhēng)持不放，為最多見(jiàn)的表現(xiàn)。,顱腦MRI:早期可正常，進(jìn)展期有額頂部非對(duì)稱皮質(zhì)萎縮或雙側(cè)萎縮。,FDG-PET：額頂葉局部腦血流及氧代謝減少，尤以癥狀明顯的肢體對(duì)側(cè)更為嚴(yán)重。,PET：不對(duì)稱的皮層、基底節(jié)區(qū)和丘腦的小膠質(zhì)細(xì)胞活化,診斷,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，總結(jié)文獻(xiàn)如下：病程進(jìn)行性加重病程不超過(guò)10年癥狀呈顯著的不對(duì)稱性有運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫和肌強(qiáng)直等帕金森綜合征失用性及感覺(jué)性運(yùn)動(dòng)

37、障礙,,無(wú)自主神經(jīng)功能障礙和核上性麻痹左旋多巴治療無(wú)效頭MRI未發(fā)現(xiàn)其他表現(xiàn)與其他表現(xiàn)為帕金森及認(rèn)知功能減退的神經(jīng)變性疾病鑒別：PSP、PICK病、AD、Lewy病、MSA、CJD,彌漫性路易體病,彌漫性路易體病是以帕金森綜合征樣癥狀、神經(jīng)精神癥狀并伴有癡呆的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。神經(jīng)病理在PD，路易體主要限于黑質(zhì)。在DLBD路易體散在分布于皮層、黑質(zhì)和皮層下結(jié)構(gòu)。與AD和CBGD不同的是皮層萎縮不明顯。病理表現(xiàn)分為兩型，單純型主

38、要表現(xiàn)為皮層下和皮層可見(jiàn)路易體，而普通型則在路易體外伴有老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié)。,,國(guó)際協(xié)作組在1996年提出了DLBD的臨床和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要臨床標(biāo)準(zhǔn)：1視幻覺(jué)。2波動(dòng)性認(rèn)知障礙。3帕金森綜合征樣表現(xiàn)。具有其中1條可診斷可能DLBD，具有2條可以診斷為很可能DLBD。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括反復(fù)跌倒、暈厥、短暫性意識(shí)喪失、對(duì)神經(jīng)安定劑過(guò)敏、錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。上述標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臨床病理對(duì)照研究研究發(fā)現(xiàn)可能DLBD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度89%而特異性只有28%，很可

39、能DLBD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為61%而特異性為84%。,血管性帕金森綜合征,帕金森病癥狀發(fā)生前多有高血壓、中風(fēng)史. 急性或亞急性起病，階梯性進(jìn)展；下半身帕金森綜合征肌強(qiáng)直明顯、震顫較輕；或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體束征等； 顱腦CT或MRI可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗塞灶、中腦腔隙灶、深部白質(zhì)病變等；左旋多巴治療效果不明顯。,藥物性帕金森綜合征,有長(zhǎng)期服用抗精神病、抗抑郁藥物（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑）、降血壓藥物（利

40、血平等可阻抑多巴胺的貯存）、鈣離子拮抗劑（腦益嗪、氟桂嗪等）病史；肌強(qiáng)直重于靜止性震顫；大部病人停藥后逐漸恢復(fù)，左旋多巴治療無(wú)效。,中毒性帕金森綜合征,有毒物質(zhì)（一氧化碳、二硫化碳、錳、MPTP等）接觸史；左旋多巴治療有一定效果。,PD治療進(jìn)展,,Current Medications for Parkinson’s Disease,多巴胺受體激動(dòng)劑,早期、較年輕PD患者首選的單藥治療選擇。復(fù)方多巴療效減退或者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的聯(lián)

41、合藥物治療選擇之一。目前常用多巴胺受體激動(dòng)劑的優(yōu)勢(shì)之一是其半衰期長(zhǎng)，對(duì)多巴胺受體的刺激優(yōu)于復(fù)方多巴的“脈沖樣刺激”，而是接近生理狀態(tài)的持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）,多巴胺受體激動(dòng)劑作用機(jī)制,多巴胺受體激動(dòng)劑可能具有神經(jīng)保護(hù)作用,多巴胺受體激動(dòng)劑與復(fù)方多巴對(duì)早期PD療效比較,,,大約50％的PD患者在3年內(nèi)可以采用多巴胺受體激動(dòng)劑單藥治療達(dá)到滿意的療效。大約30％以上的PD患者維持多巴胺受體激動(dòng)劑單藥治療5年以上。,DR激動(dòng)劑:麥角類

42、衍生物,溴隱亭( bromocriptin) :具有DR2 激動(dòng)作用, 微弱DR1 拮抗作用,輕度DR3 激動(dòng)作用,血漿半衰期為3h。劑量7. 5～15mgPd。協(xié)良行、硫丙麥角林(pergolide):對(duì)DR1 與DR2 均有激動(dòng)作用。半衰期長(zhǎng),可達(dá)30h。劑量0. 375～1. 5mg/ d ,最大不超過(guò)2mg/ d。麥角乙脲(lisuride)：為DR2激動(dòng)劑,半衰期2. 2h。該藥可供靜脈輸注或皮下泵入,主要用于“開(kāi)－關(guān)”現(xiàn)

43、象患者。Cabergoline：為長(zhǎng)效DR2 激動(dòng)劑。半衰期為70h。劑量為2 ～10mg,DR激動(dòng)劑:非麥角類衍生物,羅匹尼羅( Ropinirole)：為DR2 激動(dòng)劑,對(duì)DR3 也有作用,對(duì)DR1無(wú)作用。半衰期6h。有效劑量6mg/d。普拉克索( Pramipexole):為DR2 激動(dòng)劑,對(duì)DR3 、DR4 也有作用。半衰期8～12h。平均劑量1. 5～4. 5mg/d。泰舒達(dá)緩釋片( Trastal SR):對(duì)DR2與D

44、R3均有激動(dòng)作用,對(duì)DR1也有作用。臨床治療改善PD: 肌張力增高為31%,震顫為41%,運(yùn)動(dòng)障礙為48%。與左旋多巴合用可增加療效,減少服藥次數(shù),延遲并發(fā)癥和增加耐受性。劑量為150～250mg/d。,多巴胺受體激動(dòng)劑,局限性劑量需滴定法增加Dosage 初始副作用包括惡心和眩暈精神方面副作用（幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)）增加Mental side effects日間困倦下肢水腫強(qiáng)迫癥,優(yōu)勢(shì)直接激動(dòng)多巴胺受體不依賴多巴胺能末梢神經(jīng)功能

45、減少發(fā)生異動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)不受食物中蛋白質(zhì)的影延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,,DR 激動(dòng)劑應(yīng)從小劑量開(kāi)始,逐漸增加至適當(dāng)劑量,既能控制癥狀又不出現(xiàn)副作用如體位性低血壓、精神癥狀、水腫、紅斑。需注意日間困倦的風(fēng)險(xiǎn)早期小劑量藥物滴定可避免頭痛、惡心等常見(jiàn)不良反應(yīng)。,金剛烷胺,金剛烷胺為抗病毒藥物,1969年開(kāi)始用于治療PD,認(rèn)為有效作用僅維持0.5～1年,經(jīng)臨床觀察可維持長(zhǎng)期療效。長(zhǎng)期服藥可出現(xiàn)下肢網(wǎng)狀青斑與踝部水腫。20世紀(jì)90年代后期發(fā)現(xiàn)其對(duì)運(yùn)

46、動(dòng)障礙有效。機(jī)制：可促進(jìn)DA神經(jīng)末梢的釋放,阻滯DA再攝取,并有抗乙酰膽堿能作用,同時(shí)也是一種NMDA拮抗劑,具有神經(jīng)保護(hù)作用。,,不良反應(yīng)：體位性低血壓(1%-5%), 精神癥狀,惡心,網(wǎng)狀青斑。肝功能不全的患者可以不調(diào)整劑量。對(duì)于心功能衰竭、外周水腫和體位性低血壓的患者需較少劑量。出現(xiàn)精神癥狀建議停藥。,B型單胺氧化酶抑制劑(MAO－BI),,B型單胺氧化酶抑制劑(MAO－BI),司來(lái)吉蘭(selegiline) 是選擇性M

47、AO - BI 抑制DA再攝取,抑制突觸前膜的DR。促進(jìn)DA的釋放和加速DA 的合成,增加腦內(nèi)DA 含量,有效治療PD ,阻止氧自由基生成,加速自由基的清除.具有神經(jīng)元保護(hù)作用改善左旋多巴替代治療后產(chǎn)生的癥狀波動(dòng)、劑末現(xiàn)象與開(kāi)- 關(guān)現(xiàn)象,增加和延長(zhǎng)左旋多巴的療效減少左旋多巴用量和副作用。一般劑量為2.5mg,bid或5－l0mg,qd。不宜傍晚用藥,以免引起失眠。,COMT抑制劑,COMT:抑制劑顯著?”關(guān)” 期，? L-d

48、opa劑量（ ? the L-dopa AUC by about 50% without ?Cmax or Tmax）.COMT適合用于作為左旋多巴/卡比多巴的輔助藥物治療出現(xiàn)劑末效應(yīng)可產(chǎn)生“持續(xù)性多巴胺能刺激”,Levodopa代謝,DDC = dopa decarboxylase; COMT = catechol-O-methyltransferase; 3-OMD = 3-O-methyldopa;BBB = blood-b

49、rain barrier; MAO-B = monoamine oxidase-B; DOPAC = 3,4-dihydroxyphenylacetic acid; HVA = homovanillic acid; 3-MT = 3-methoxytyramine.,carbidiopa,entacapone and tolcapone,,,-,-,,,Blood,Brain,,A 4-week, double-blind, cros

50、sover study (n=23).UPDRS = Unified Parkinson’s Disease Rating Scale.Adapted with permission from Ruottinen HM et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;60:36-40. © BMJ Publishing Group.,COMT抑制劑延長(zhǎng)左旋多巴療效,,L-dopaWi

51、th COMTInhibition,,L-dopaalone,,,COMT抑制劑分類,,恩他卡朋,藥物動(dòng)力學(xué): 口服生物利用度35%,主要在肝代謝。不良反應(yīng): 異動(dòng)、惡心、尿液變色、腹痛、腹瀉 (典型的在開(kāi)始治療后4－12周）?？赡? levodopa劑量(10-30%)。注意與口服離子制劑隔2h以上。,抗膽堿能藥物,對(duì)服用金剛烷胺或復(fù)方多巴后震顫控制不佳者可加用抗膽堿能藥物安坦(artane) ?？梢灾委熁颊吡飨?每日1～

52、2mg ,bid。主要副作用有口干、視物模糊、便秘、排尿障礙,可有幻覺(jué)。有青光眼及前列腺肥大者忌用。因該藥可影響記憶力,老年患者要慎用。,PD藥物選擇順序,,,PD運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)的治療,,,恩他卡朋和雷沙吉蘭可以減少關(guān)期（A類證據(jù)）。培高立特、普拉克索、羅匹尼羅和托卡朋可減少關(guān)期（B類證據(jù)）。阿撲嗎啡、卡麥角林、司來(lái)吉蘭可減少關(guān)期（C類證據(jù)）。現(xiàn)有研究未證實(shí)這些藥物在減少關(guān)期方面的優(yōu)劣（B類證據(jù)）。不建議用卡比多巴/左旋多

53、巴緩釋劑、溴隱停緩釋劑減少關(guān)期（C類證據(jù)）。,,金剛烷胺可減少異動(dòng)（C類證據(jù)）STN-DBS可改善運(yùn)動(dòng)癥狀，減少關(guān)期、異動(dòng)以及藥物劑量（C類證據(jù)）術(shù)前的左旋多巴反應(yīng)性可以預(yù)測(cè)STN-DBS的療效（B類證據(jù)）,左旋多巴誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)障礙,,,左旋多巴開(kāi)始治療帕金森病,效果十分顯著。大約1/3患者在服用美多芭后5年出現(xiàn)并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)副作用有癥狀波動(dòng)與運(yùn)動(dòng)障礙。,PD運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的分類,運(yùn)動(dòng)波動(dòng)：療效減退(weaking off ) 劑

54、末惡化(endof dose deterioration) 開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象(on-off phenomenon) 凍結(jié)現(xiàn)象(freezing phenomenon) 運(yùn)動(dòng)障礙包括:劑峰運(yùn)動(dòng)障礙(peak dose dyskinesia) 雙相運(yùn)動(dòng)障礙( biphasic dyskinesia) 肌張力障礙(dystonia),左旋多巴誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制,,藥物濃度,癥狀波動(dòng)多與LD給藥時(shí)間選擇關(guān)系密切,并與藥物的血漿濃度明顯相關(guān)

55、,更與中樞效應(yīng)部位的藥物濃度直接相關(guān)。劑末惡化,在LD給藥間隔期末出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性降低,這與血漿藥物濃度的降低同步。開(kāi)關(guān)現(xiàn)象代表無(wú)法預(yù)知的突然發(fā)生、突然終止的癥狀惡化,雖與血藥濃度無(wú)明顯相關(guān)性,但可能與中樞效應(yīng)部位藥物濃度的迅速漲落有關(guān)。,,運(yùn)動(dòng)的波動(dòng)既可來(lái)自中樞(腦) 的影響,也可來(lái)自外周(胃) 的影響,而中樞的影響起了最重要的作用。外周藥代動(dòng)力學(xué)因素對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的影響是由于:延遲胃的排空,導(dǎo)致左旋多巴在小腸的吸收減少;食物中的蛋白與左

56、旋多巴相互競(jìng)爭(zhēng),使左旋多巴吸收到血中的量減少。,黑質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)末梢多巴胺的儲(chǔ)存能力下降,中樞的藥代動(dòng)力學(xué)機(jī)制包括左旋多巴脈沖釋放作用與紋狀體內(nèi)的多巴胺受體的減少,并且由于進(jìn)行性的黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)原的丟失,使多巴胺儲(chǔ)存功能遭受破壞,因而腦對(duì)多巴胺能活性下降缺乏代償能力。這就使得當(dāng)左旋多巴的血濃度下降時(shí),臨床癥狀加重。PET研究：與癥狀穩(wěn)定者相比,癥狀波動(dòng)者的紋狀體對(duì)18-氟多巴及其代謝產(chǎn)物攝取顯著減少,這意味著突觸前膜黑質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)末梢多巴胺

57、的儲(chǔ)存能力下降(重?cái)z取位點(diǎn)減少)。,多巴胺受體,隨著PD發(fā)展,基底節(jié)多巴胺不斷耗竭,紋狀體突觸后多巴胺受體出現(xiàn)超敏、受體數(shù)目增加的代償性上調(diào)效應(yīng)。長(zhǎng)期LD替代療法,Ｄ2受體下降至正常水平,突觸前Ｄ2受體減少50%,隨著多巴胺神經(jīng)元的變性,突觸前、后受體數(shù)目與親和力降低。,多巴胺受體,通過(guò)PET 檢測(cè)DR 濃度,在發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙與未發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙的兩組患者中，在殼核或尾狀核的D1或D2受體的結(jié)合作用上并無(wú)區(qū)別,說(shuō)明運(yùn)動(dòng)障礙并非由于多巴胺受體

58、的原發(fā)性紊亂?？赡芘c紋狀體蒼白球回路中DR2 調(diào)節(jié)的間接通路激活作用增加有關(guān)。,NMDA受體敏感性上調(diào),PD患者紋狀體的ｒ-氨基丁酸濃度上升, 上升水平與多巴胺減少水平之間存在顯著負(fù)相關(guān)。在殼核,特別是在多巴胺喪失最嚴(yán)重的尾核亞區(qū),ｒ-氨基丁酸水平上升顯著,而在多巴胺減少較少的尾核神經(jīng)元,ｒ-氨基丁酸稍稍上升(26%)。帕金森病大鼠紋狀體Ｎ-甲基-Ｄ-天冬氨酸受體與其受體拮抗劑MK801的結(jié)合親和力增加了35%,符合NMDA受體敏感

59、性上調(diào)的假說(shuō)。,神經(jīng)電生理變化,LID 在形式上和時(shí)間上是多樣的。在肌電圖上LID 表現(xiàn)為拮抗肌中神經(jīng)元的同步或不同步放電的不規(guī)則爆發(fā)。LID 是由于多巴胺受體受到搏動(dòng)性的刺激,引起下游的神經(jīng)元中基因和蛋白質(zhì)調(diào)節(jié)障礙,導(dǎo)致神經(jīng)元放電形式的改變。這種異?？赡軄?lái)自基底核回路中的改變,并且可能包括其平均放電速率的變化,或者是細(xì)胞-細(xì)胞交通形式的調(diào)制的改變。,左旋多巴誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)策,,療效不理想,劑末效應(yīng),劑末效應(yīng)：服藥后2～4h 后,左

60、旋多巴的療效下降,帕金森病的癥狀復(fù)出。典型的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)現(xiàn)象,具有規(guī)律性和可預(yù)測(cè)性。左旋多巴的療效持續(xù)越短,劑末反應(yīng)的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的癥狀就越嚴(yán)重。這直接與左旋多巴血濃度的下降有關(guān)。,劑末效應(yīng),劑末效應(yīng)對(duì)策,藥物失效反應(yīng),藥物失效反應(yīng)是指某次劑量的左旋多巴不能起效。劑量的失效反應(yīng)常常發(fā)生在午后,可能與藥物的吸收不良或胃排空差有關(guān)。方法:改片劑為溶液。在服藥之前,先將左旋多巴溶解在水中后服用,避免蛋白食物,使用促進(jìn)胃排空的嗎丁啉或用阿撲嗎啡均

61、可奏效。,藥物失效反應(yīng),開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象,“開(kāi)”是指病人藥物起效時(shí)的狀態(tài),病人的運(yùn)動(dòng)正常或幾乎正常,處于相對(duì)良好的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)?！瓣P(guān)”是指藥物不起作用時(shí)的狀態(tài),這時(shí)病人的運(yùn)動(dòng)與正常水平比較相對(duì)緩慢或運(yùn)動(dòng)無(wú)能狀態(tài)。開(kāi)－關(guān)現(xiàn)象是一種突然發(fā)生的不可預(yù)測(cè)的異常運(yùn)動(dòng)波動(dòng)現(xiàn)象。它們的發(fā)生與左旋多巴的給藥時(shí)間無(wú)關(guān)。,,可以加大左旋多巴劑量,盡量使無(wú)規(guī)律的異常運(yùn)動(dòng)波動(dòng)轉(zhuǎn)化成一種可預(yù)測(cè)的現(xiàn)象。可是病人很難耐受大劑量的左旋多巴。持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡臨床已取得成

62、功。這種治療方法對(duì)這嚴(yán)重受累的病人改善了運(yùn)動(dòng)異常波動(dòng)的現(xiàn)象,減少了運(yùn)動(dòng)緩慢或不隨意的運(yùn)動(dòng)癥狀。不建議藥物假日療法。,開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象,劑末周期性肌強(qiáng)直,肌強(qiáng)直是指肌肉持續(xù)的收縮，肌肉嚴(yán)重痙攣。肌強(qiáng)直不僅僅是左旋多巴過(guò)量的體征而且劑末周期性肌強(qiáng)直又是左旋多巴血濃度的低水平反映。常在早晨出現(xiàn)。因此,當(dāng)肌強(qiáng)直出現(xiàn)時(shí)帕金森病的其它癥狀也同時(shí)出現(xiàn)。肌強(qiáng)直常伴有疼痛。肌強(qiáng)直與左旋多巴血濃度的波動(dòng)有關(guān),左旋多巴血濃度的穩(wěn)定可緩解這些癥狀。,晨僵,晨僵

63、是肌強(qiáng)直的一種類型，可表現(xiàn)為多種形式。緊張可加重晨僵,嚴(yán)重者常引起跌跤。晨僵可在“開(kāi)”或“關(guān)”的狀態(tài)時(shí)發(fā)生?！瓣P(guān)”時(shí)的晨僵是帕金森病的臨床表現(xiàn),對(duì)左旋多巴有反應(yīng)。 “開(kāi)”時(shí)的晨僵機(jī)制尚不清楚。對(duì)策：睡前口服多巴控釋劑晨起服水溶性復(fù)方多巴,Freezing,,異動(dòng)癥,隨意肌的不隨意運(yùn)動(dòng)。見(jiàn)于兩臂、雙下肢,雙手甚至軀干。癥狀多變, 出現(xiàn)肌肉的扭轉(zhuǎn)。異動(dòng)癥往往是多巴胺的過(guò)量而不是太少。,異動(dòng)癥,劑峰運(yùn)動(dòng)障礙,,峰劑量運(yùn)動(dòng)異常

64、,峰劑量運(yùn)動(dòng)異常和肌強(qiáng)直是指腦內(nèi)的左旋多巴的濃度達(dá)到最大值,左旋多巴出現(xiàn)療效高峰時(shí),卻出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)異常和肌強(qiáng)直。峰劑量運(yùn)動(dòng)異常和肌強(qiáng)直癥狀提示藥物過(guò)量引起了帕金森病的異常運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。患側(cè)肢體影響更嚴(yán)重。在帕金森病的過(guò)程中,異動(dòng)癥出現(xiàn)往往比肌強(qiáng)直早。,,雙向異動(dòng)癥,,,雙向異動(dòng)癥又稱異動(dòng)癥- 改善- 異動(dòng)癥綜合征。患者在劑初和劑末體驗(yàn)到異動(dòng)癥狀,這與左旋多巴血濃度的上升和下降有關(guān)。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)是由于患者個(gè)體劑量的不適當(dāng)?shù)恼{(diào)整導(dǎo)致的超域值

65、的反應(yīng)。增加劑量可能暫時(shí)有效,控釋劑也可能達(dá)到同樣的療效。,持續(xù)性多巴胺能刺激（CDS）,作用：預(yù)防左旋多巴誘發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙方法：復(fù)方多巴＋恩他卡朋/托卡朋復(fù)方多巴＋多巴胺受體激動(dòng)劑左旋多巴的持續(xù)給藥皮膚、靜脈、胃腸造瘺＋灌注泵阿撲嗎啡皮下注射泵腦深部電刺激技術(shù),PD的神經(jīng)保護(hù)治療以及輔助治療,NEUROLOGY 2006;66:976-982,,左旋多巴可能不加重PD的進(jìn)展沒(méi)有有效的PD神經(jīng)保護(hù)治療方法維生素不能改善

66、PD的運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)療法有助于改善運(yùn)動(dòng)功能語(yǔ)言訓(xùn)練有助于改善言語(yǔ)功能無(wú)有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀的體療方法,PD抑郁、精神障礙、癡呆評(píng)測(cè)和治療,美國(guó)神經(jīng)科學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)報(bào)告NEUROLOGY 2006;66:996-1002,,常用的抑郁和癡呆評(píng)測(cè)量表也可用于PD，但需要更加特異的評(píng)測(cè)工具。對(duì)于PD精神障礙尚無(wú)廣泛應(yīng)用的有效評(píng)測(cè)量表。氯氮平可有效治療PD合并的精神障礙癥狀。膽堿酯酶抑制劑可有效治療PD合并癡呆，但是改善程度較小并且

67、可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙的加重。,腦深部電刺激器治療帕金森病,,Deep Brain Stimulation,腦深部電刺激術(shù)是采用立體定向手術(shù)，將刺激電極植入患者腦內(nèi)特定靶點(diǎn)部位，將刺激發(fā)生器植入患者前胸皮下，通過(guò)電脈沖調(diào)節(jié)靶點(diǎn)，從而改善帕金森病、原發(fā)性震顫等疾病的癥狀。,概況,腦深部電刺激術(shù)被認(rèn)為是自應(yīng)用左旋多巴治療帕金森病以來(lái)帕金森病治療方法的重要進(jìn)展。全球五百多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成超過(guò)3.5萬(wàn)例DBS手術(shù)。天壇醫(yī)院1997年在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用

68、該技術(shù)治療帕金森病獲得成功，已完成二百余例。,Target Sites for DBS,,,Vim Thalamus: Essential Tremor,Subthalamic Nucleus: Parkinson’s diseaseand Dystonia,Globus Pallidus: Parkinson’s diseaseand Dystonia,機(jī)制：inhibitory or excitatory effects o