以文化為先導(dǎo)制度作保障提高醫(yī)療質(zhì)量與安全

1、以文化為先導(dǎo)制度作保障提高醫(yī)療質(zhì)量與安全,王力紅首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,安全文化是近年來安全科學(xué)領(lǐng)域提出的一項(xiàng)安全保障新對策，在安全管理中起到了安全立法、規(guī)章制度、行政約束等起不到的重大作用 醫(yī)院安全文化是醫(yī)院在長期醫(yī)療、教學(xué)、科研等活動(dòng)中凝結(jié)起來的一種文化氛圍 近年來，我院以安全文化為“體”，安全制度為“用”的方式，使文化與制度相結(jié)合，把醫(yī)院安全文化建設(shè)作為醫(yī)院最突出的一項(xiàng)工作來抓，把醫(yī)療質(zhì)量與病人安全工作做深做細(xì),文化與制度相

2、結(jié)合,一、創(chuàng)新安全文化培育方式 營造安全服務(wù)氛圍,醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù),病人安全文化之所以提出，是因?yàn)獒t(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，不良事件的發(fā)生由來已久美國，每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)約在44000～98000人,估計(jì)國家醫(yī)療成本上的損失可達(dá)170億～290億美元英國，1999年有10%的住院患者遭受不良事件，全英每年約發(fā)生85萬件不良事件至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害,醫(yī)院安全文化直接

3、影響著醫(yī)院內(nèi)所有員工對待醫(yī)療安全的共同態(tài)度、信仰和價(jià)值趨向過去的幾十年中，世界各國在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)推行了許多促進(jìn)安全的措施，如制定各種指南、采用先進(jìn)的信息技術(shù)以及組織結(jié)構(gòu)的改變等，但這些努力并沒有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)人們認(rèn)識到，為了保證這些促進(jìn)安全的革新能夠?qū)崿F(xiàn)，醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變是必可少的,醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變,發(fā)放《醫(yī)院安全文化調(diào)查問卷》，對247位員工進(jìn)行了調(diào)查結(jié)果：員工對于醫(yī)院總體的安全文化建設(shè)是比較滿意的，平均滿意率達(dá)77.3

4、3％“上級領(lǐng)導(dǎo)對于安全文化建設(shè)重視情況” 排在第一位（91.55％）“員工對不良事件上報(bào)的認(rèn)識情況排在第二位（87.5％）安全文化建設(shè)中具體實(shí)施情況低于平均滿意度（56.5％）結(jié)果說明： 醫(yī)院安全文化的強(qiáng)勢與不足，為今后開展工作奠定了基礎(chǔ),（一）開展醫(yī)院安全文化建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查,(二) 開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn),醫(yī)院安全管理直接影響到醫(yī)療質(zhì)量、病人的安危、醫(yī)院的聲譽(yù)。對全員進(jìn)行全面、分層次、分專題的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)，讓其了解

5、在工作中面臨的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的安全隱患。培訓(xùn)內(nèi)容包括:國內(nèi)外醫(yī)院安全文化發(fā)展和研究的現(xiàn)狀；醫(yī)院安全文化和非懲罰上報(bào)不良事件的作用以及方法；醫(yī)院建立非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng)的目的、作用、上報(bào)途徑和方法等。通過培訓(xùn)，提高了職工的分析判斷技能、應(yīng)變和反應(yīng)技能、預(yù)防監(jiān)控的綜合技能，為非懲罰上報(bào)不良事件系統(tǒng)的建立打下了良好的基礎(chǔ),連續(xù)兩年（07、08年）在全院開展 “安全隱患大查找活動(dòng)”發(fā)放醫(yī)護(hù)人員安全隱患調(diào)查問卷699份，結(jié)果：40％的

6、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為目前醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在著不同程度的安全隱患累計(jì)查找安全隱患236項(xiàng)，涉及醫(yī)院管理、藥品治療、患者識別與交接過程等方面提出具體解決措施和改進(jìn)建議325條積極落實(shí)，將落實(shí)效果及時(shí)反饋，89.2%的問題得到解決例如,在重點(diǎn)部門/科室啟用危重患者腕帶，提高了識別準(zhǔn)確性；全院范圍內(nèi)完善輸液安全管理，高濃度用藥采用標(biāo)識；建立了手術(shù)室與病房的交接規(guī)范；在全院范圍內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范等,（三）開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動(dòng)”,0

7、9年再次開展“拉網(wǎng)排查醫(yī)院安全隱患”活動(dòng)要求： 科主任是醫(yī)療安全的第一責(zé)任人，凡是涉及安全穩(wěn)定的工作，科主任都要親自抓、負(fù)總責(zé)。發(fā)生安全問題，實(shí)行責(zé)任倒查，追究相關(guān)人員和科主任責(zé)任。各科室要嚴(yán)格自查，責(zé)任落實(shí)，徹底消除不安全因素,（三）開展“醫(yī)療環(huán)節(jié)安全隱患大查找活動(dòng)”,國外研究顯示:以自愿為基礎(chǔ)的病人安全報(bào)告系統(tǒng)作為強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充,是促進(jìn)醫(yī)療安全的有效途徑之一將不良事件主動(dòng)上報(bào)作為切入點(diǎn)，結(jié)合長期持續(xù)的醫(yī)院安全文化教育和培

8、訓(xùn)，推動(dòng)安全文化的改進(jìn)，促進(jìn)員工之間以及員工與管理層的溝通與合作，最終減少臨床不良事件的發(fā)生調(diào)查顯示，我院82％的醫(yī)護(hù)人員重視醫(yī)療不良事件的上報(bào)目前，醫(yī)院已完善了不良事件主動(dòng)上報(bào)系統(tǒng)，通過缺陷管理有效地控制了不良事件的發(fā)生,（四）建立非懲罰性不良事件上報(bào)系統(tǒng),護(hù)理不良事件的上報(bào)率也有了明顯增加，從2004年45例上升到2008年357例對上報(bào)前三位的護(hù)理不良事件：管路滑脫、院內(nèi)壓瘡、跌倒進(jìn)行相關(guān)因素分析，制定出可行的防范措施對其

9、中91例不良事件進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研，以臨床案例為依據(jù)，召開典型案例分析會，進(jìn)行重點(diǎn)分析，督促臨床科室注重患者安全工作的開展和評價(jià),非懲罰不良事件上報(bào)系統(tǒng),醫(yī)院感染屬于醫(yī)療質(zhì)量缺陷的范疇，是構(gòu)成醫(yī)療不安全的重要因素，美國醫(yī)療衛(wèi)生改善協(xié)會（IHI）提出保證醫(yī)療安全的10萬生命項(xiàng)目的六項(xiàng)內(nèi)容中三項(xiàng)均為控制醫(yī)院感染醫(yī)院感染“零容忍”就意味著醫(yī)院感染的管理不再是要求低于某幾個(gè)“率”就可以心安理得，而是要求盡最大努力避免每一個(gè)可預(yù)防的醫(yī)院感染病例的發(fā)

10、生以科學(xué)的態(tài)度和充滿人文關(guān)懷的精神做好醫(yī)院感染防控工作，努力減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，保障患者的安全,（五）開展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,轉(zhuǎn)變觀念，提高醫(yī)院感染防控意識從建立管理體系、建立健全規(guī)章制度入手明確醫(yī)院感染防控的責(zé)任，明確責(zé)任的分配進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)部門醫(yī)院感染防控管理發(fā)生醫(yī)院感染要及時(shí)上報(bào)，及早控制從全國重大院感事件中汲取教訓(xùn)，查找我院安全漏洞自08年，連續(xù)兩年舉辦“防控醫(yī)院感

11、染，保障醫(yī)患安全”宣傳周活動(dòng)，希望借助宣傳周這一載體，讓醫(yī)院感染“零容忍”的理念深入人心，讓更多的醫(yī)務(wù)人員樹立起主動(dòng)防范風(fēng)險(xiǎn)的意識，承擔(dān)自身在保障醫(yī)患雙方安全方面的責(zé)任，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,（五）開展醫(yī)院感染防控宣傳周， 使“零容忍”理念人人知曉,二、用制度加以規(guī)范和制約行為， 保障病人安全,以“三基三嚴(yán)”為重點(diǎn)開展醫(yī)務(wù)人員崗位練兵活動(dòng)，是提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、強(qiáng)

12、化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)的重要舉措，對于進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義我院率先在北京市衛(wèi)生系統(tǒng)開展醫(yī)務(wù)人員崗位練兵活動(dòng)。四年來全院各級醫(yī)務(wù)人員先后接受了徒手心肺復(fù)蘇、氣管插管和電除顫等基本操作和基本知識考核，先后有5000余人次參加了培訓(xùn)，近500名醫(yī)務(wù)人員參加了練兵比武競賽，提高了醫(yī)務(wù)人員基本技能,提高醫(yī)療技術(shù)水平是保障醫(yī)療安全的根本措施,平均住院日是反映醫(yī)院管理能力和診療水平的重要指標(biāo)，同時(shí)也是解決老百姓“看

13、病難、看病貴”問題的關(guān)鍵點(diǎn)。我們以此為切入點(diǎn)，全面提高管理能力，優(yōu)化就診流程，提高診療水平，使我院的平均住院日由2005年的14.65天降至2008年的11.30天,門急診量、出院人次、手術(shù)量以每年10%左右的速度遞增，而出院患者人均住院費(fèi)用三年來基本持平，取得了明顯的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益,以縮短平均住院日為切入點(diǎn)， 全面提高管理能力和診療水平,1、關(guān)鍵制度---核心制度的落實(shí)2、關(guān)鍵人員---新上崗人員、

14、重點(diǎn)崗位人員、科 主任、病區(qū)組長及護(hù)士長3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)---急診、入院、手術(shù)、ICU、產(chǎn)房等4、關(guān)鍵時(shí)間---工作八小時(shí)以外5、關(guān)鍵患者---手術(shù)、危重癥、新入院、特殊等,五大關(guān)鍵：,從五個(gè)關(guān)鍵中把握醫(yī)療安全,醫(yī)療安全的保障 ——落實(shí)核心制度制度是醫(yī)院文化的另一種載體醫(yī)療安全要用制度加以規(guī)范和制約,13項(xiàng)核心制度：1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級醫(yī)師查房制

15、度3、疑難病例討論制度4、會診制度5、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級制度7、術(shù)前討論制度,8、死亡病例討論制度9、分級護(hù)理制度10、查對制度11、病歷書寫基本規(guī)范 與管理制度12、交接班制度13、臨床用血審核制度,落實(shí)患者安全目標(biāo),2009年度患者安全目標(biāo)：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做

16、 到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求6、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危機(jī)值”報(bào)告制度7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全,認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《ICU設(shè)置與管理規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室規(guī)范化管理，制定和實(shí)施相應(yīng)的管理制度嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出ICU標(biāo)

17、準(zhǔn)及危重病人評分制度，保證病人安全對于疑難危重病人實(shí)行上報(bào)制，由醫(yī)務(wù)處組織多科會診，發(fā)揮醫(yī)院綜合實(shí)力，提高救治急危重癥和疑難病人的能力對于住院≥30天及費(fèi)用≥30萬的病人實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)測，醫(yī)政部門隨時(shí)解決診治期間的問題,加強(qiáng)疑難危重病人管理,重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)規(guī)范麻醉工作程序，落實(shí)麻醉知情同意，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察貫徹執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，開展手術(shù)分

18、級管理，要求各級人員要按人員資質(zhì)開展相應(yīng)級別的手術(shù)，不得超級別開展手術(shù)對于新開展的手術(shù)要經(jīng)過新技術(shù)審批程序。實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序加強(qiáng)手術(shù)中使用藥品及器械、耗材的集中管理,加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理,,醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理小組，該小組在藥事管理委員會下行使管理職能，制定并監(jiān)督相關(guān)管理制度的落實(shí)情況采用多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)的方式，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、檢驗(yàn)科各部門各行其責(zé)，對臨床抗菌藥物的合理使用加強(qiáng)

19、管理開展多層次、多形式的培訓(xùn),加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理,運(yùn)用信息系統(tǒng)這一現(xiàn)代化的手段對抗菌藥物的分級使用予以審批，從源頭上進(jìn)行把關(guān)建立細(xì)菌耐藥預(yù)警及抗菌藥物使用超常預(yù)警機(jī)制，定期向科室通報(bào)醫(yī)院從加強(qiáng)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用為切入點(diǎn)，按照指南規(guī)范使用時(shí)間、地點(diǎn)、品種等，并從三個(gè)部門不同環(huán)節(jié)予以監(jiān)督通過管理，我院抗菌藥物使用率從2006年住院病人77.4％下降至08年65.8％，門診病人從25％降至14.3％,加強(qiáng)抗菌藥物合理使用

20、的管理,三、建立科學(xué)的評價(jià)-反饋-改進(jìn)體系,只有建立科學(xué)的評價(jià)體系，暢通、有效的反饋機(jī)制，才能使得醫(yī)療質(zhì)量與安全達(dá)到持續(xù)改進(jìn)《臨床醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化表》共有六大監(jiān)控指標(biāo)32項(xiàng)診斷質(zhì)量指標(biāo)5項(xiàng)治療質(zhì)量指標(biāo)7項(xiàng)醫(yī)療工作效率指標(biāo)4項(xiàng)ICU質(zhì)量指標(biāo)6項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)6項(xiàng)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)4項(xiàng)《單病種質(zhì)量監(jiān)控量化表》，共有21項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo),科學(xué)的評價(jià)體系,每月通過指標(biāo)的監(jiān)控，將數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較、各科室間比較、科室與院平均值比較、與衛(wèi)

21、生部和市級標(biāo)準(zhǔn)比較，發(fā)現(xiàn)問題，尋找差距，制定整改措施每季度召開全院醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量分析例會，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高,達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),暢通、有效的反饋機(jī)制,四、開展人文技能培訓(xùn)活動(dòng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,“人文醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能”的水平直接關(guān)系到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和醫(yī)患關(guān)系的和諧當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境急需醫(yī)務(wù)人員提高防范職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的意識和能力，學(xué)會在自律的前提下依法、有效地維護(hù)自身的合法權(quán)益，掌握改善醫(yī)患關(guān)系的技能自2007年開

22、始，連續(xù)聘請有關(guān)專家為醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了人文醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)，配發(fā)《醫(yī)患溝通概論》一書，有力地促進(jìn)了醫(yī)患溝通能力，提高了人文修養(yǎng)水平,開展人文技能培訓(xùn)活動(dòng),五、優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)水平,為適應(yīng)門急診量的不斷增長，醫(yī)院在有限的用房中擴(kuò)大門急診空間，改善就診環(huán)境開設(shè)多種形式的門診，包括專家門診、專病門診、特色門診、周末門診、節(jié)假日門診、簡易門診和傳染病門診。增加專家門診人數(shù)及次數(shù)，專家門診實(shí)行錯(cuò)峰服務(wù)制定并落實(shí)門診疑難病會診制度?？s短門診窗口

23、等候時(shí)間，實(shí)行門診收費(fèi)掛號通柜服務(wù)，開展多種掛號形式，包括窗口掛號、預(yù)約掛號及著名專家預(yù)約掛號等,改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化就診流程,文化是無形的，是一種精神狀態(tài)，而制度是有形的，有形的制度必須滲透著文化，無形的文化只有通過有形的制度才能得以體現(xiàn)醫(yī)院的制度與文化永遠(yuǎn)是并存的，制度再周密也不可能凡事都規(guī)定到，但文化卻能時(shí)時(shí)處處對員工的行為起到約束作用將文化與制度有機(jī)結(jié)合的管理方式，不僅得到醫(yī)院員工的認(rèn)同，也激發(fā)出了員工的潛能，使它們自覺的提高