以預(yù)防為先導(dǎo)的全科醫(yī)療服務(wù)

1、以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù),,福建醫(yī)科大學(xué)公 共 衛(wèi) 生 學(xué) 院,,,,,醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：,,救死扶傷,對抗疾病/死亡,促進(jìn)健康 對抗早死提高生命質(zhì)量,,cure ?,care ?,cure medicine,care medicine,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué),全科醫(yī)生使命：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量，提供預(yù)防為先導(dǎo)的醫(yī)療照顧）,1996年由14個國家包括中國參加的“醫(yī)學(xué)目標(biāo)”

2、研究工作組界定了新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)： 1）預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康； 2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦； 3）照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護(hù)； 4）防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。 全科醫(yī)生除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。,“以預(yù)防為導(dǎo)向”的原則要求：全科醫(yī)生必須具備預(yù)防的思想和基本技能。在健康-疾病的轉(zhuǎn)化過程中主動給予預(yù)防性服務(wù)，因此，其服務(wù)對象

3、除了病人之外還應(yīng)包括高危人群和健康人群。這是全科醫(yī)療的突出特征之一。,以預(yù)防為導(dǎo)向的原則,預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念與策略,預(yù)防醫(yī)學(xué)的概念 預(yù)防醫(yī)學(xué)（preventive medicine）是以環(huán)境—人群—健康為模式，用預(yù)防為主的思想，針對人群中健康與疾病的消長規(guī)律，應(yīng)用衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)的理論和方法，分析環(huán)境中的危險因素對人群健康和疾病的作用規(guī)律，以制定防制對策，并通過公共衛(wèi)生措施的實(shí)施，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、防制傷殘和夭折以及

4、提高人群生活質(zhì)量的一門綜合學(xué)科。,預(yù)防醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相比，有如下特點(diǎn)：1、預(yù)防醫(yī)學(xué)的研究對象從個體、家庭到社會群體；2、主要研究對象為健康者和無癥狀者（亞健康狀態(tài)）；3、重點(diǎn)研究人群健康與環(huán)境中各種因素的關(guān)系；4、研究的對策與臨床醫(yī)學(xué)相比，更具有社會效益；5、研究的方法注重宏觀與微觀結(jié)合。,“三級預(yù)防”概念： — 因疾病不同階段的三個級別預(yù)防措施：,一級預(yù)防：無病防病 ?二級預(yù)防：早查早治 ?三

5、級預(yù)防：既病防殘 ?,易感受期癥候前期+臨床早期臨床中后期+瀕死期,- 誰將是對個體/群體三級預(yù)防的主要負(fù)責(zé)者？,全科醫(yī)生使命：承擔(dān)三級預(yù)防 （圍繞疾病周期：健康-疾病-康復(fù)）,預(yù)防醫(yī)學(xué)的策略,三級預(yù)防策略就是對個體或群體在疾病前后各個階段的全方位的預(yù)防。第一級預(yù)防（primary prevention）又稱病因預(yù)防，就是針對致病因素所采取的各種根本性預(yù)防措施。個體預(yù)防與社區(qū)預(yù)防并重，如：健康促進(jìn)；保持良好心態(tài)；合理營

6、養(yǎng)與平衡膳食；創(chuàng)造良好生產(chǎn)生活環(huán)境；適量運(yùn)動；免疫接種；健康教育與婚育咨詢；高危或重點(diǎn)人群保護(hù)；職業(yè)病預(yù)防；衛(wèi)生立法和環(huán)境保護(hù)等。第一級預(yù)防的投入少，但健康效益的產(chǎn)出高。,預(yù)防醫(yī)學(xué)的策略,第二級預(yù)防（secondary prevention）又稱臨床前期預(yù)防，主要采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”措施，及時治療疾病，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展。通過社區(qū)診斷和篩查，明確危險因素和高危人群，提高診斷水平，可達(dá)到三早的目的。 第二級預(yù)防是全科

7、醫(yī)生在接診中必備的臨床技能，如：篩檢試驗(yàn)；周期性健康檢查；高危人群重點(diǎn)項(xiàng)目檢查等。第三級預(yù)防（tertiary prevention）又稱臨床預(yù)防，是在疾病的臨床期和發(fā)病后期采取的預(yù)防措施。如：對現(xiàn)患病人采取及時有效的治療措施，防止病情惡化，預(yù)防并發(fā)癥和傷殘，并通過康復(fù)訓(xùn)練，盡量恢復(fù)其功能，提高病人生活質(zhì)量。,疾病自然史與三級預(yù)防,,,病因,宿主,環(huán)境,,,,致病因子進(jìn)入宿主體內(nèi),可感受期,,,,臨床水平,,,,病因繁殖,組織生理變

8、化,臨床前期,,,,,,,,征候、癥狀,合并、續(xù)發(fā),殘疾,死亡,臨床期,殘障死亡,,,促進(jìn)健康,特殊保護(hù),,,,,1.衛(wèi)生教育2.注重營養(yǎng)3.注重個性發(fā)展4.提供合適的工作娛樂和休息環(huán)境5.婚姻座談和性教育6.遺傳優(yōu)生7.定期體檢,1.預(yù)防注射2.個人衛(wèi)生3.環(huán)境衛(wèi)生4.避免職業(yè)危險5.預(yù)防意外事件6.攝取特殊營養(yǎng)7.消除致癌物質(zhì)8.預(yù)防過敏來源,第一級,,早期診斷早期治療,1.找尋病例2.篩選檢定3

9、.特殊體檢目的：（1）治療和預(yù)防疾病惡化（2）避免疾病的蔓延（3）避免并發(fā)和繼發(fā)癥（4）縮短殘障時期,第二級,,,限制殘障,康復(fù),1.適當(dāng)治療以遏止疾病惡化，并避免進(jìn)一步并發(fā)和繼發(fā)疾病2.提供限制殘障和避免死亡的設(shè)備,1.心理、生理和職能的康復(fù)2.提供適宜的康復(fù)醫(yī)院、設(shè)備和就業(yè)機(jī)會3.醫(yī)院的功能治療4.療養(yǎng)院的長期照顧,第三級,,,,,,,,,,,全科醫(yī)生的預(yù)防策略,與公共衛(wèi)生服務(wù)人員相比，全科醫(yī)生的預(yù)防服務(wù)

10、主要是采取以個體、家庭和社區(qū)三位一體的綜合性策略。1、個體預(yù)防：針對人生三個不同的生命階段的預(yù)防策略生命準(zhǔn)備階段：重點(diǎn)放在兒童，包括產(chǎn)前保健。生命保護(hù)階段：重點(diǎn)放在青少年(學(xué)校）。晚年生活質(zhì)量階段：主要促使老年人健康長壽。2、家庭預(yù)防：家庭的作用與健康關(guān)系密切，家庭與兒童的生長發(fā)育，家庭與老年人的保健等。3、社區(qū)預(yù)防（群體預(yù)防）：以社區(qū)為范疇，以社區(qū)人群為對象，以社區(qū)優(yōu)先衛(wèi)生問題為重點(diǎn)。,全科醫(yī)生的臨床預(yù)防服務(wù),全科

11、醫(yī)生主要在診所中為來診的病人提供以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)，這種預(yù)防服務(wù)是指在臨床條件下，由臨床醫(yī)務(wù)工作者向病人、健康人、無癥狀者提供的融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。如預(yù)防接種、周期性健康檢查、篩檢、病人教育、就診者健康咨詢、化學(xué)預(yù)防等。提供這些服務(wù)既需要公共衛(wèi)生理論又需要臨床預(yù)防的理論與方法。,臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)涵,臨床預(yù)防又稱個體預(yù)防，指在臨床條件下，由臨床醫(yī)務(wù)工作者向病人、健康人、無癥狀者提供的，融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)

12、等為一體的綜合性衛(wèi)生服務(wù)。通過臨床醫(yī)生與病人之間的相互作用，以達(dá)到促進(jìn)健康和預(yù)防疾病或傷害的目的。,臨床預(yù)防的特點(diǎn),適合于臨床環(huán)境；以病人為導(dǎo)向；以醫(yī)生為主體；強(qiáng)調(diào)社會、家庭、病人共同參與；針對個人、家庭的個體化的、防治結(jié)合服務(wù)；主要服務(wù)對象定位于健康人和無癥狀的病人。,臨床預(yù)防的內(nèi)容,病人教育/咨詢 周期性健康檢查篩檢 免疫接種 化學(xué)預(yù)防?,宮頸涂片檢查 （順 便）,子宮頸刮片,慢性病隨訪,臨床預(yù)防,Int

13、egrated care in the community,全科醫(yī)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)優(yōu)勢,全科醫(yī)生執(zhí)行社區(qū)預(yù)防任務(wù)的主要優(yōu)勢在于：1、立足于社區(qū)，與居民接觸機(jī)會多，不僅服務(wù)病人還服務(wù)于健康人；2、提供的服務(wù)是連續(xù)性的，有更多的機(jī)會了解個人、家庭和社區(qū)的完整背景；服務(wù)的宗旨是以人的健康為中心，有利于幫助個人、家庭解決影響健康的問題；3、熟悉和了解居民健康問題，可有針對性的提供預(yù)防保健服務(wù)；4、最適合執(zhí)行各項(xiàng)預(yù)防服務(wù)。掌握預(yù)防的觀念和

14、方法，全面認(rèn)識疾病發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制，善于發(fā)現(xiàn)早期健康問題；充分利用調(diào)動社區(qū)內(nèi)外的各種資源，實(shí)施預(yù)防性服務(wù)。,臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)服務(wù)的方法,一、病人教育與咨詢二、篩檢三、免疫接種四、化學(xué)預(yù)防五、健康危險因素評估,篩檢,1、概念 運(yùn)用快速簡便的實(shí)驗(yàn)、檢查或其他手段，從外表看似健康的人群中早期發(fā)現(xiàn)未被識別的可疑病人或健康缺陷者及高危個體的一項(xiàng)預(yù)防措施。篩檢僅是一種初步檢查，不是診斷。陽性者應(yīng)進(jìn)一步就醫(yī)確診治療。,篩檢的目的,早

15、期發(fā)現(xiàn)病例 及時發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群或個體 早期發(fā)現(xiàn)病原攜帶者 研究疾病的自然史、驗(yàn)證假說或進(jìn)行流 行病學(xué)監(jiān)測,篩檢的原則,擬篩檢的疾病應(yīng)是危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題所要篩檢的疾病或健康問題有有效的治療方法擬篩檢的疾病自然史明確、具有較長的可識別的潛伏期擬采用的篩檢方法和技術(shù)應(yīng)簡便、易行、價格低廉，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受 有較高的篩檢效益和臨床使用價值,篩檢方法的選擇,遵循循證醫(yī)學(xué)的原則

16、 即收集證據(jù)：早期發(fā)現(xiàn)有較好療效；方法有效且易于操作；費(fèi)用和風(fēng)險較低；確定的社會經(jīng)濟(jì)效益（降低死亡，提高生命質(zhì)量）。制定臨床篩檢指南,定期常規(guī)體檢,一年一度的體檢固然對于預(yù)防疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項(xiàng)目和頻度的檢查？因此提出了周期性健康檢查的概念。,篩檢的途徑,周期性健康檢查,1、概念 由醫(yī)務(wù)工作者針對就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛(wèi)生問

17、題或健康危險因素等設(shè)計(jì)個性化的健康檢查表格，進(jìn)行針對性的健康檢查。,,周期性健康體檢的優(yōu)點(diǎn),有針對性，個體化的設(shè)計(jì)、效果好省時、省錢、省力普及性強(qiáng) 可應(yīng)用于每一個居民及時發(fā)現(xiàn)問題、適當(dāng)干預(yù)危險因素 利用社區(qū)（家庭）優(yōu)勢,病例發(fā)現(xiàn),病例發(fā)現(xiàn)又稱為機(jī)會性篩檢，指對就診患者實(shí)施的一種檢查、測試方法，其目的是發(fā)現(xiàn)患者就診原因以外的其他疾病或健康問題。病例發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在門診中易于執(zhí)行的早期診斷措施，全科醫(yī)生應(yīng)掌握這種思維和方法。,目前推

18、薦的篩檢項(xiàng)目,高血壓冠心病腦血管病高脂血癥糖尿病肺結(jié)核,,吸煙 乳腺癌 子宮頸癌 大腸癌 慢性乙型肝炎 代謝綜合癥,,篩檢結(jié)果的處理,提供全面咨詢和支持； 對異常篩檢結(jié)果作出可能需要的進(jìn)一步診斷性檢查的建議；列入隨訪；分發(fā)與篩檢疾病有關(guān)的健康教育資料；根據(jù)需要和可能對一些有共性的異常結(jié)果實(shí)施臨床預(yù)防項(xiàng)目。,免疫接種,又稱預(yù)防接種，指利用預(yù)防性生物制品（疫苗），由合格的接種技術(shù)人員給適宜的接種對象接種，使機(jī)體產(chǎn)

19、生特異性免疫力，以達(dá)到提高人群免疫水平，預(yù)防和控制相應(yīng)傳染病發(fā)生和流行，甚至消滅某些疾病的目的。,是指根據(jù)疫情檢測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計(jì)劃地利用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅針對傳染病的目的。,計(jì)劃免疫：,預(yù)防接種和計(jì)劃免疫：,（1）預(yù)防接種人工自動免疫 各種疫苗的接種人工被動免疫（2）計(jì)劃免疫0 – 12周歲五苗七病,,,人工自動免疫 通過人工免疫方法，使宿主

20、自身的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生對于相關(guān)傳染病的保護(hù)作用。,人工被動免疫 將含有抗體的血清或其制劑注入機(jī)體，使機(jī)體立即獲得抗體而受到保護(hù)。分類免疫血清 免疫球蛋白,疫苗的種類,第一類疫苗：政府向公民提供的預(yù)防性生物制品。有明確的接種目標(biāo)。實(shí)行免費(fèi)接種。第二類疫苗：公民根據(jù)自愿的原則自費(fèi)接種的疫苗。,基礎(chǔ)免疫：是指兒童從出生開始，按照免疫程序有計(jì)劃的進(jìn)行人工自動免疫。完成基礎(chǔ)免疫，要求兒童應(yīng)在12個月齡內(nèi)完成五種疫苗（卡介苗、乙肝疫苗、麻疹疫

21、苗、百白破三聯(lián)制劑、脊髓灰質(zhì)炎疫苗）的接種。,兒童常用疫苗,免疫程序是指兒童預(yù)防相應(yīng)傳染病，應(yīng)該接受的生物制品的先后次序及要求。它包括生物制品的種類、免疫起始的月齡、接種針次、針次間隔時間、加強(qiáng)免疫和聯(lián)合免疫等。,兒童計(jì)劃免疫程序：,,我國兒童計(jì)劃免疫程序,成人接種常用疫苗,破傷風(fēng)和白喉麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹水痘流感肺炎球菌肝炎 乙肝、甲肝、丙肝腦膜炎球菌狂犬病,,成人接種 從事特種職業(yè)人群：如醫(yī)護(hù)人

22、員是乙型病毒性肝炎的高危人群，應(yīng)正規(guī)接種乙型病毒性肝炎疫苗；飲食從業(yè)人員接種甲肝、霍亂、傷寒疫苗；獸醫(yī)、畜牧業(yè)人員應(yīng)接種布魯氏菌病疫苗、狂犬病菌疫苗和炭疽菌苗；林業(yè)工人接種出血熱、森林腦炎疫苗等。,成人接種,生活在特定環(huán)境下人群：如監(jiān)獄管教人員、收容所工作人員應(yīng)接種乙型病毒性肝炎疫苗，白喉、破傷風(fēng)混合制劑；前往疫區(qū)提前接種前往地高發(fā)傳染病的疫苗。 具有特殊健康狀況人群：接受血液透析患者應(yīng)接種乙型病毒性肝炎疫苗；老

23、年人、嬰幼兒、免疫功能低下人群接種流感疫苗、肺炎疫苗等。,傳染病控制與管理,傳染病病人五早（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療）傳染病報告,傳染病預(yù)防與控制,疫情報告報告種類 甲、乙、丙三類，共39種責(zé)任報告人 執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療、保健人員、衛(wèi)生防疫人員,報告種類甲類 2種 鼠疫 霍亂乙類 26種 病毒性肝炎 艾滋病丙類 11種 麻風(fēng)病 流行性感冒（結(jié)核病由

24、丙類上升為乙類）,報告時限 甲類和乙類(艾滋病和肺炭疽) 2小時內(nèi)上報 乙類 24小時內(nèi)上報 丙類 24小時內(nèi)上報,根據(jù)衛(wèi)生部令第37號-2006年8月24日,發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人時，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時，應(yīng)于2小時內(nèi)將傳染病報告卡通過網(wǎng)絡(luò)報告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于2小時內(nèi)以最快的通

25、訊方式（電話、傳真）向當(dāng)?shù)乜h級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告，并于2小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。,根據(jù)衛(wèi)生部令第37號-2006年8月24日,對其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報告的傳染病病原攜帶者在診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)寄送出傳染病報告卡。,傳染病病原攜帶者 措施 登記 管理 隨訪期限 至其病原體檢查2-3次陰性,傳染病接觸者 檢疫

26、對象 與傳染源接觸并有受感染可能者檢疫期 最后接觸日至該病的最長潛伏期,留驗(yàn)(隔離觀察) 在指定場所進(jìn)行觀察，限制活動范圍，實(shí)施診察、檢驗(yàn)和治療 醫(yī)學(xué)觀察 乙類和丙類傳染病接觸者可正常工作、學(xué)習(xí)，但需接受體檢、測量體溫、病原學(xué)檢查和必要的衛(wèi)生處理 藥物預(yù)防或應(yīng)急接種 藥物預(yù)防用于密切接觸者或重點(diǎn)人群；應(yīng)急接種用于接觸者和易感人群,動物傳染源 徹底消滅捕殺、

27、焚燒或深埋隔離治療預(yù)防接種和檢疫,對疫源地的措施 消毒 用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或消除環(huán)境中致病性微生物的一種措施 分類 預(yù)防性消毒 疫源地消毒,預(yù)防性消毒 對可能受到病原微生物污染的場所和物品施行消毒。疫源地消毒 對現(xiàn)有或曾經(jīng)有傳染源存在的場所進(jìn)行消毒。其目的是消滅傳染源排出的致病性微生物。分類 隨時消毒 終末消毒,隨時消毒

28、 當(dāng)傳染源還存在于疫源地時所進(jìn)行的消毒。終末消毒 當(dāng)傳染源痊愈、死亡或離開后所作的一次性徹底消毒，從而完全清除傳染源所播散、留下的病原微生物。,傳染病爆發(fā)、流行時的緊急措施限制或停止集市、集會、影劇院演出或者其他人群聚集活動停工、停業(yè)、停課臨時征用房屋、交通工具封閉被傳染病病原體污染的公共飲用水源,化學(xué)預(yù)防,是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括無機(jī)鹽）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一、二級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病

29、的能力，以防治某些疾病。,化學(xué)預(yù)防,對已出現(xiàn)癥狀的病人給藥以治療疾病不屬于化學(xué)預(yù)防。對有既往病史的人給予化學(xué)制劑預(yù)防疾病復(fù)發(fā)屬于化學(xué)預(yù)防。臨床醫(yī)生在推薦化學(xué)預(yù)防時要客觀介紹分析化學(xué)預(yù)防方案的潛在利弊，由病人參與決策，并密切監(jiān)測由此帶來的效果和伴隨的副作用。,化學(xué)預(yù)防--常用方法,孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟?。话⑺蛊チ诸A(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。,化學(xué)預(yù)防--常用方

30、法,對育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；維生素類用于腫瘤的預(yù)防；VA、VC、VE微量元素硒用于腫瘤的預(yù)防、地方性克山病的防治等。,健康危險因素評估,危險因素（Risk factor）：在機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡增加的誘發(fā)因素。危險因素評估：是評估致病危險因素和疾病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。主旨是警示病人，激勵其改變不良生活方式和行為，促進(jìn)居民健康。,主要的健康危險因素有